ZASTOSOWANIE SPIRALI UROLOGICZNEJ U CHORYCH Z ZATRZYMANIEM MOCZU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

autorzy

Leszek Jeromin, Andrzej Prelich: Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. L. Jeromin Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A. Sołtysiak

streszczenie

Omówiono zastosowanie spirali urologicznej u 12 chorych z zatrzymaniem moczu oraz wskazania i przeciwwskazania do tej metody leczenia. Autorzy uważają, że spirala urologiczna spełnia całkowicie wymogi paliatywnego łączenia chorych z zatrzymaniem moczu to przebiegu gruczolaka okołocewkowego, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania elektroreskcji.

Zatrzymanie moczu, jako objaw przeszkody podpęcherzowej, najczęściej rozpoznajemy u chorych na gruczolak okołocewkowy bądź raka stercza. Pierwsza pomoc polega na cewnikowaniu pęcherza lub wytworzeniu przetoki pęcherzowej. Leczenie gruczolaka okołocewkowego jak i raka stercza jest ogólnie znane. Są jednak chorzy, głównie na gruczolak okołocewkowy, gdy operacji nie można wykonać z powodu przeciwwskazań natury ogólnej i wówczas metodą z wyboru jest cewnik pozostawiony na stałe w pęcherzu, bądź. przetoka nadłonowa. Pozostawienie w pęcherzu cewnika stwarza wiele niekorzystnych aspektów. Największym problemem jest walka z zakażeniem układu moczowo-płciowego. U każdego chorego po krótszym lub dłuższym czasie dochodzi do zakażenia wstępującego dróg moczowych. Cewnik pozostawiony na stałe w pęcherzu powoduje często odleżyny i uszkodzenie cewki moczowej, prowadzące do zwężeń, przetok, uchyłków i ropni. Konieczność stałej pielęgnacji, wymiana cewników, używania zbiorników na mocz i nie zawsze dobra tolerancja cewnika, powodują znaczne utrudnienie życia.

Ważnym osiągnięciem w leczeniu tych chorych było wprowadzenie do praktyki urologicznej spirali urologicznej (SU). którą opracował i pierwszy zastosował Fabian w 1978 r. (1, 2, 3, 4). Spirala urologiczna zbudowana jest z 3 zasadniczych części: trzonu zakończonego stożkowato, szyi i główki. Długość szyi i główki SU ma wartość stałą 20 mm, natomiast długość trzonu produkowana jest w rozmiarach od 45 do 85 mm. Średnica trzonu i główki wynosi 21 Charr. Długość stosowanej spirali zależna jest od długości cewki sterczowej (1,2 ? ryc. 1).

Spiralę można wprowadzić do cewki moczowej pod kontrolą wzroku, monitora rtg lub USG w taki sposób, aby trzon SU znajdował się w cewce sterczowej, szyja SU w obrębie zwieracza, natomiast główka w części opuszkowej cewki. Trzon spirali musi być dłuższy o 15?20 mm od cewki sterczowej, aby część stożkowata znajdowała się w świetle pęcherza moczowego (ryc. 2).

Tak wprowadzona spirala z jednej strony umożliwia kontrolowaną mikcję, z drugiej zapobiega nietrzymaniu moczu. Główka spirali umiejscowiona w części opuszkowej cewki zapobiega wpadnięciu SU do pęcherza natomiast trzon, którego granica znajduje się tuż przy wzgórku nasiennym zapobiega wypadnięciu jej na zewnątrz. Spirale są produkowane ze stalowego, nierdzewnego, elastycznego drutu. Elastyczność zapobiega uszkodzeniu cewki, natomiast nierdzewność i gładka powierzchnia drutu zapobiega inkrustacji. Ostatnio spirale powleka się teflonem, aby zmniejszyć możliwość inkrustacji. Wskazaniem do założenia SU jest zatrzymanie moczu u chorych na gruczolak okołocewkowy bądź raka stercza jako przygotowanie do operacji, bądź jako leczenie Paliatywne u chorych, u których istnieją przeciwwskazania ogólne do operacji (1, 2). Przeciwwskazaniem do założenia SU są: zwężenie cewki moczowej, kamienie w pęcherzu moczowym, guz pęcherza moczowego, skrzepy krwi w pęcherzu, dyssnergizm wypieracz?zwieracz np. w udarze mózgu czy w pęcherzu neurogennym (1, 2, 3, 4). Do wprowadzenia SU służy uretrocys-toskop z optyką ?0" i kleszczyki, którymi chwyta się spiralę. Przed wprowadzeniem spirali należy wykonać uretrocystoskopię w celu stwierdzenia drożności oraz określenia długości cewki sterczowej i upewnienia się, że w pęcherzu nie ma zmian, które byłyby przeciwwskazaniem do zabiegu. Wprowadza się SU do cewki w znieczuleniu miejscowym np. 2% żelem ksylokainowym pod kontrolą wzroku przy stałym przepływie płynu, używanego do wziernikowania. Kontrola radiologiczna lub USG upewnia nas o prawidłowym założeniu SU.

MATERIAŁ WŁASNY

W Klinice Urologu ICh AM w Łodzi od 1987. 05. 18 do 1987. 11. 15 zastosowano SU u 12 chorych z zatrzymaniem moczu, spowodowanym gruczolakiem okołocewkowym i z założonym cewnikiem na stałe do pęcherza od wielu miesięcy. U wszystkich chorych istniały przeciwwskazania ogólne do wykonania elektroresekcji. Do wprowadzenia SU użyliśmy kleszczyków nefroskopowych do usuwania kamieni nerkowych z optyką ?0" (ryc. 3).

Zabieg wykonaliśmy w znieczuleniu miejscowym cewki 2% żelem ksylokainowym. Po wykonaniu ureterocystoskopii i dobraniu odpowiedniej długości SU chwytano ją kleszczykami i pod kontrolą wzroku przy stałym przepływie płynu płuczącego wprowadzano SU do cewki wg uprzednio podanych zasad. U 11 chorych wprowadzenie spirali wykonano bez trudności. U 1 chorego w czasie wprowadzania spirali doszło do uszkodzenia cewki. W czasie zabiegu korzystaliśmy jednak z cystoskopu z optyką ?0" i kleszczyków do wycinków. Zabieg przerwano, wprowadzono cewnik do pęcherza i po 17 dniach, po wygojeniu cewki, wprowadziliśmy SU bez trudności korzystając z kleszczyków nefroskopowych z płaszczem. Poza wyżej opisanym chorym innych powikłań w czasie zabiegu nie było. U 2 chorych tuż po zabiegu wystąpił umiarkowany krwiomocz, który samoistnie ustąpił w drugiej dobie. Wszyscy chorzy mocz oddawali sprawnie. U 2 chorych w pierwszym tygodniu po zabiegu obserwowaliśmy częstomocz, jednak bez cech zalegania moczu w pęcherzu. Kontrola zalegania moczu fizykalna, radiologiczna lub USG wykazała sprawne opróżnianie pęcherza (ryc. 4).

Wiek chorych wahał się od 59 do 94 lat (średnio 79,4 lat). Dane przedstawiono w tabeli I.

Nasze obserwacje chorych po założeniu SU wynoszą od kilkunastu dni do 6 miesięcy. U wszystkich chorych stwierdziliśmy dobra tolerancję spirali. U 4 chorych po leczeniu odkażającym uzyskaliśmy jałowe posiewy moczu i prawidłową liczbę leukocytów. Obserwowaliśmy jedynie nieznaczny krwiomocz. U 1 chorego, w 3 tygodniu po założeniu SU, wystąpił krwiomocz makroskopowy, prawdopodobnie związany z wysiłkiem fizycznym. Jeden raz w 6 tygodniu musieliśmy poprawić ustawienie spirali z powodu jej częściowego przesunięcia się do pęcherza.

OMÓWIENIE

Nasze wstępne doświadczenia w stosowaniu SU przedstawiamy jako możliwość alternatywnego leczenia chorych z zatrzymaniem moczu, u których nie mogliśmy wykonać elektroresekcji ze względu na przeciwwskazania natury ogólnej. Wprowadzenie SU okazało się metodą łatwą, a uzyskane wyniki potwierdzają słuszność wybranej metody. Wszyscy chorzy po zabiegu oddawali mocz sprawnie, uniknęli dalszej, uciążliwej pielęgnacji i wymiany cewników, a ich warunki życia uległy znacznej poprawie. Krótki czas obserwacji nie pozwala nam wypowiedzieć się na temat całkowitego opanowania zakażenia dróg moczowych, jednakże uzyskane dane laboratoryjne u części chorych potwierdzają wyniki podane przez Fabiana (2). Godnym podkreślenia jest fakt, że u żadnego z chorych nie obserwowaliśmy powikłań pod postacią zapalenia najądrza. Średni okres utrzymania spirali wynosi wg piśmiennictwa od 9 do 12 miesięcy (2, 3). Nasze obserwacje są krótsze, jednak u żadnego z chorych nie stwierdziliśmy pośrednich objawów inkrustacji spirali. U chorego, u którego poprawiono ustawienie SU w 6 tygodniu po zabiegu, nie stwierdziliśmy odleżyn w cewce moczowej, a spirala była niezmieniona. Uzyskane korzystne wyniki, łatwość wprowadzenia spirali i wykonanie zabiegu w znieczuleniu miejscowym skłaniają nas do opublikowania niniejszej pracy.

piśmiennictwo