autorzy
-
Andrzej Gomuła, Adam Alexandrowicz, Bronisław Stawarz
- Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii CSK WAM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. B. Stawarz
streszczenie
- Przedstawiono zastosowanie wewnątrzmoczowodowego cewnika ?S" do odprowadzenia moczu z nerki do pęcherza u chorych z różnymi przeszkodami w odpływie moczu z nerki. Opisano 58 własnych chorych, którym wprowadzono do moczowodu cewnik ?S" śródoperacyjnie i en-doskopowo. U 53 chorych uzyskano dobre wyniki leczenia.
Przeszkoda w przepływie moczu przez moczowód stanowi trudny, często spotykany problem w urologii. Może nią być złóg, guz moczowodu, jego zwężenie albo ucisk z zewnątrz przez chorobowo zmienione inne narządy (14). Odrębne zagadnienie to jatrogenne uszkodzenie moczowodu w czasie operacji chirurgicznych, ginekologicznych, położniczych i urologicznych (2, 15). Najtrudniejszy problem do rozwiązania stanowią chorzy, u których w przebiegu zmian nowotworowych w miednicy mniejszej doszło do ucisku na moczowody z następowym wodonerczem i poza-nerkową niewydolnością nerek, a zmiany pierwotne są nieoperacyjne. Niektórzy z tych chorych mają utrudniony odpływ moczu do pęcherza w wyniku zmian popromiennych (6, 9, 11, 12).
Leczenie w tych przypadkach to doraźne usunięcie przeszkody z moczowodu na drodze operacyjnej czy endoskopowej, wytworzenie przetoki nerkowej (czasowej albo ostatecznej) lub długotrwałe cewnikowanie miedniczki nerkowej. Przedstawione powyżej sposoby postępowania obarczone są wieloma wadami. Przetoka nerkowa szybko prowadzi do zakażenia dróg moczowych i jest dużym kalectwem, szczególnie obustronna. Cewnikowanie moczowodu wiąże się z unieruchomieniem chorego w łóżku i przeważnie nie można go stosować przewlekle. Doraźne usunięcie przeszkody nie zawsze jest możliwe ze względu na ogólny stan chorego lub nieoperacyjność zmian (1, 5, 12). Wycięcie nerki to wprawdzie uwolnienie chorego od wodonercza, ogniska zakażenia lub przetoki nerkowej, ale wiąże się z utratą narządu.
Przed ponad dwudziestu laty pojawiły się doniesienia o możliwości zastosowania endoprotezy moczowodu. Schimitz i Hagemann w 1966 roku zaproponowali taką endoprotezę w zachowawczym leczeniu chorych, u których z powodu nowotworu w miednicy mniejszej lub zmian popromiennych powstało wodonercze (10, 13). Ulepszoną protezę moczowodu zaproponował Gibbons w roku 1975 (3, 15). W roku 1978 f-ma Braun wprowadziła cewnik-endoprotezę moczowodową, wykonaną z poliuretanu, o spiralnie zawiniętym zakończeniu miedniczkowym i pęcherzowym (5, 6). Pozwala to trwale umieścić cewnik w moczowodzie tak, że nie wysuwa się on z miedniczki nerkowej ani nie ma tendencji do wysuwania się z pęcherza moczowego do cewki. Cewnik ten można wprowadzić do moczowodu endoskopowo lub śródoperacyjnie (4, 8, 11, 12).
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii CSK WAM w Warszawie w latach 1983?1987 cewnik szynujący moczowód f-my Braun wprowadziliśmy u 58 chorych. U 32 chorych wprowadzano go śródoperacyjnie, zaś u 26 metodą endoskopową. Wskazania, jakimi kierowaliśmy się przy tych zabiegach przedstawiają tabele I i II.
Najczęstszym wskazaniem do szynowania moczowodu w czasie operacji było niepewne zaopatrzenie miedniczki nerkowej lub połączenia miedniczkowo-moczowodowego (19 chorych), które dotyczyło niektórych operacji kamicy, wad wrodzonych albo gdy uznaliśmy, że po wykonanej operacji może powstać przetoka moczowa lub zwężenie w miejscu operacji. Szynowanie moczowodu na drodze endoskopowej wykonywaliśmy u chorych, u których doszło do zaciśnięcia moczowodu przez zmiany nowotworowe w miednicy mniejszej lub w wyniku zmian popromiennych (3 chorych). Ponadto stosowano cewnik ,,S" u 2 chorych z przetoka moczową po nacięciu miedniczki w celu usunięcia kamienia z nerki, dwukrotnie stosowano w/w cewnik z powodu perforacji moczowodu w czasie jego cewnikowania innym cewnikiem. U 2 chorych zastosowano cewnik ,,S" jako próbę zamknięcia przetoki moczowodowo-pochwowej. U 12 chorych stosowano cewnik ?S" po zabiegach ureteroskopowych.
WYNIKI
Stosując cewnik moczowodowy ,,S" uzyskano dobre wyniki u 28 chorych na 32, którym wprowadzano cewnik na drodze operacyjnej oraz u 25 chorych na 26, którym wprowadzono cewnik na drodze endoskopowej. Za wynik dobry określono u chorych operowanych dobre gojenie się ran operacyjnych bez zaciekania moczu i powstawania przetok moczowych, u których to chorych nie stwierdzano w późniejszym okresie zwężeń moczowodu lub połączenia miedniczkowo-moczowodowego. U chorych, którym wprowadzono cewnik ,,S" endoskopowo za wynik dobry określano uzyskanie prawidłowego przepływu moczu z nerki do pęcherza (u chorych z nowotworowym naciekaniem moczowodu lub ucisku z zewnątrz), szybkie wygojenie przetoki moczowej (u chorych z przetokami miednicz-kowo-skórnymi) oraz niepowikłanym gojeniem moczowodu (w przypadkach przetoki moczowodowo-pochwowej). Stosowanie cewnika ?S" po zabiegach ureteroskopowych zapobiegało powstawaniu dolegliwości bólowych i stanów gorączkowych, które obserwowaliśmy u chorych, którym nie pozostawiano po ureteroskopii żadnego cewnika.
OMÓWIENIE
Moczowodowy cewnik ,,S" stosuje się najczęściej dla uzyskania wygojenia rany operacyjnej miedniczki nerkowej lub moczowodu albo jako czasowe odprowadzenie moczu, aby uzyskać czas potrzebny na przywrócenie homeostazy u chorego z niewydolnością nerkową lub innymi obciążeniami wykluczającymi doraźną operację. Chorych z nieuleczalną przeszkoda, najczęściej nowotworem w miednicy mniejszej, cewnik ?S" ma uchronić od ostrej pozanerkowej niewydolności nerek i zapewnić im znośne warunki egzystencji (11).
Dla wygojenia dróg moczowych na cewniku szynującym jest niezbędne, aby był on wykonany z możliwie obojętnego chemicznie materiału i żeby nie występowało drażnienie śródbłonka dróg moczowych. Jest to warunek niezbędny dla uniknięcia następowych zwężeń moczowodu. Cewnik moczowodowy powinien być wiotki, aby swobodnie układał się w moczowodzie, jego światło powinno być możliwie duże, przy małej średnicy cewnika (musi bvć cienkościenny). Tworzywo, z którego wykonany jest cewnik moczowodowy powinno skutecznie opierać się inkrustacji (7). Naszym zdaniem cewnik ?S" f-my Braun odpowiada tym wymogom. Stosowany u jednego z chorych przez 7 miesięcy nie uległ inkrustacji. Najczęściej cewnik ,,S" stosowano u chorych z niepewnym zaopatrzeniem miedniczki nerkowej lub połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwłaszcza u chorych reoperowanych z powodu zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego.
Wprawdzie u 16 na 19 chorych uzyskano dobry wynik odległy, ale u 2 doszło do ponownego zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zaś u 1, pomimo wprowadzenia cewnika ?S" do moczowodu oraz cewnika do pęcherza moczowego, utrzymywała się przetoka miedniczko-wo-skórna; chory nie tolerował cewnika w pęcherzu moczowym, cewnik ten usunięto, zaś uporczywe parcia powodowały odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy, podtrzymujący przetokę moczową. U 5 chorych wykonano w celu kontroli cystografię, stwierdzając odpływ pęcherzowo-nerkowy, bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Naszym zdaniem uzupełnienie cewnika ,,S" pozostawieniem w pęcherzu cewnika na około 7 dni znacznie poprawia warunki gojenia przetok miedniczkowo-skórnych. Szynowanie cewnikiem ?S" moczowodu po operacji usunięcia kamienia z moczowodu, nacięcia moczowodu z powodu jego zwężenia z następowym szynowaniem lub jego zespolenia z różnych przyczyn, z równoczesnym drenażem pęcherza moczowego znosi do minimum ryzyko zacieku moczowego i powstania przetoki moczowodowo-skórnej. U jednej chorej z przetoką moczowodowo-pochwową udało się doprowadzić do jej zamknięcia, bez zwężenia w moczowodzie w miejscu pierwotnej przetoki.
Oddzielnym problemem jest szynowanie moczowodu, cewnikiem ,,S" z powodu zmiany nowotworowej w miednicy mniejszej naciekającej moczowód, lub utrudnienia przepływu moczu z powodu ucisku na moczowód z zewnątrz. Wprowadzenie cewnika ,,S" umożliwia dobry odpływ moczu z nerki do pęcherza; jest to jednak postępowanie Paliatywne. Ponadto raz jeszcze należy podkreślić, że użycie cewnika ,,S" pozwala na pełne uruchomienie chorego bez obawy wysunięcia się cewnika z nerki, co jest znacznym postępem w stosunku do klasycznego cewnikowania moczowodu.
Wprowadzenie ureteroskopii spowodowało konieczność cewnikowania moczowodu przez pierwsze dni po zabiegu. Obrzęk powstający po rozszerzeniu pęcherzowego ujścia moczowodu powoduje utrudnienie odpływu moczu z nerki, a w następstwie bóle i stany goryczkowe. Utrzymanie w moczowodzie cewnika ?S" przez 3?4 dni po ureteroskopii skutecznie zapobiega powstawaniu tych powikłań.
Użycie cewnika ?S" bez dodatkowego cewnikowania pęcherza moczowego stwarza wszelkie warunki utrzymania jałowości dróg moczowych. Stosowane u niektórych chorych dodatkowe cewnikowanie pęcherza moczowego stwarza wprawdzie możliwość zakażenia dróg moczowych, jest jednak w niektórych sytuacjach wskazane.
WNIOSKI
Wprowadzenie wewnętrznego szynowania moczowodu cewnikiem ,,S" jest nowym, skutecznym rozwiązaniem niektórych problemów urologicznych. Pozwala na wygojenie przetok moczowych, zapobiega ich powstawaniu, zaś nieuleczalnie chorym umożliwia dogodne warunki odprowadzenia moczu, bez uciekania się do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.
piśmiennictwo
- 1. Altwein J.: Urologie. F. Enke Verlag, Stuttgart, 1978, 106. ? 2. Figdar P.P.:
- Ureterplastik anstatt Davis'scher Operation. Urologe (A), 1985, 24, 4, 225. ? 3.
- Gibbons P.R., Correa R.J., Cummings K.B., Mason J.T.: Experience with indwelling
- ureteral staut catheters. J. Urol., 1976, 115, 1, 22. ? 4. Guenther R., Alken P.:
- Interne Harnableitung durch antegrade Ureteren-splintung, Fortschr. Roentgenstrahl,
- 1980, 133, 5, 479. ? 5. Hamann F., Haacke C, Melchior H.: Ureter-Dauerschienung
- rnit Polyurethan-Katheter. Urologe (B), 1982, 22, 3, 116. ? 6. Lent V., Haacke C:
- Ein neuer Katheter zur Dauerableitung von Harnleiter-Hautfisteln. Urologe (B),
- 1983, 23, 5, 239. ? 7. Maar K., Boeminghaus F., Blaschke R., Rick W.: In vitro
- Urin-Perfusion von Endoprothesen. Urologe (A), 1977, 16, 6, 302. ? 8. Matych J.,
- Pietraszun R., Bieniak B., Pietraszun K.: Zastosowanie elastycznego cewnika ?S" w
- operacjach wytwórczych połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Urol. Pol., 1985,
- 38, 3, 191. ? 9. Meier U., Hojbauer J.: Urologische Komplikationen nach kurativer
- Strahlterapie gynekologischer Karzinome. Urologe (A), 1986, 25, 1, 33. ? 10. Sch
- midt A., Kroll J.: Die interne Harnleiterschienung, eine Erfolg versprechende The
- rapie bei iatrogenen Ureterverletzungen und Ureterstenosen im klemem Becken.
- Urologe (A), 1980, 19, 3, 140.
- 11. Stolarczyk J., Sokołowski J.: Przydatność kliniczna cewnika ?S". Urol. Pol.,
- 1986, 39, 4, 269. ? 12. Toelle E.: Die indikationeti zur inneren Uretęrschienierung.
- Klinik Arzt, 1981, 11, 1224. ? 13. Toelle E., Kleinchans G.: 15 Jahre Erfahrung mit
- derinneren Ureterenschiene. Urologe (B), 1983, 23, 5, 230. ? 14. Toelle E., Klein
- chans G., Fund G.: Die therapie der Retroperitonealer Fibrose durch langfreistige
- Ureterendoprothesebehandlung. Urologe (B), 1983, 23, 5, 234. ? 15. Wesołowski S.:
- Sprawozdanie z 70 Kongresu Urologów Amerykańskich. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 24.
|