Pierwsze próby leczenia gruczolaka i raka stercza niskimi temperaturami podjął w 1964 roku Gonder, Soanes i Smith (wg 3). Obecnie kriochirurgia stercza stanowi 15,0%?25,0% zabiegów wykonywanych na tym narzędzie (2, 7, 12), a dobre wyniki leczenia określa się na ?5,0%?87,0% (4, 6, 7, 8, 10).
Aparaty używane do zamrażania stercza działają na zasadzie zjawiska Joule'a ? Thomsona. Wskutek dekompresji i przejścia ciekłego azotu w stan gazowy, dochodzi w sondzie zamrażającej do pobierania przez parujący azot dużej ilości ciepła. Pozwala to na uzyskanie temperatury ?196° (1). W sterczu dochodzi wskutek zamrażania do krystalizacji wody zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej, co powoduje masywny obrzęk tkanki, która po 3?4 dniach ulega martwicy (15). Wydalanie tkanki zniszczonej zamrażaniem i ziarnowanie na granicy zdrowych i zdenatu-rowanych komórek stercza trwa 4?6 tygodni (10, 15). W tym okre-sie może dojść do krwawienia z uszkodzonych zamrażaniem naczyń. Aby uniknąć tego powikłania, po zamrażaniu stercza, ogrzewa się te tkanki do +200 C przez 1,5 minuty. Powoduje to koagulację naczyń krwionośnych, zmniejszając ryzyko wystąpienia krwawienia (4).
Wskazaniem do zamrożenia stercza jest gruczolak lub rak tego narządu, będący przeszkodą podpęcherzową. Zabieg wykonuje się u chorych w ciężkim stanie ogólnym, u których ze względu na współistniejącą niewydolność krążeniowo-oddechową, wykonanie innego rodzaju operacji wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem. Podaje się również o korzystnym działaniu immiunizacyjnym rozpadających się tkanek raka stercza, mającym działanie antygenowe, pobudzające produkcję przeciwciał w stosunku do komórek nowotworowych stercza (2, 8, 14).
W Klinice Urologicznej Akademii Medycznej w Warszawie zabieg zamrażania stercza wykonano u 60 chorych z całkowitym lub częściowym zatrzymaniem moczu, u 38 z nich stwierdzono gruczolak, a u 22 nowotwór złośliwy stercza. Najmłodszy chory miał 55, najstarszy 91 lat.
W gruczolaku stercza zamrażanie wykonano tylko u tych chorych, u których zmiany w układzie krążenia lub oddechowym były przeciwwskazaniem do wykonania innych operacji stercza. Zamrażanie wykonywano aparatem Erbokryo PSC firmy Erbe (ryc. 1). Chorym przed za-biegieim podawano relanium lub dolargan, a cewką moczową znieczulano 2,0°/o żelem xylokainy. Odprowadzano mocz z pęcherza i wypełniano go 200 ml powietrza. Następnie do cewki wprowadzano sondę zamrażającą i przy pomocy palca w odbytnicy ustalano jej położenie. Zamrażanie prowadzono przez 3 do 5 minut w temperaturze ?160°C. Po rozmrożeniu tkanek stercza dokonywano koagulacji termicznej w temperaturze + 200°C przez 1 do 1,5 minuty. Zarówno czas zamrażania, jak i koagulacji termicznej zależał od wielkości stercza. Po zabiegu pozostawiano w pęcherzu cewnik Foleya przez 10 dni.
WYNIKI
Wyniki leczenia zestawiono w tabeli I. Dobre wyniki leczenia uzyskano u 38 (63,3%) chorych. Chorzy ci po zabiegu oddawali mocz bez trudności i nie stwierdzono u nich zalegania moczu w pęcherzu.
Tam, gdzie przed zabiegiem stwierdzono utrudniony odpływ moczu z pęcherza (ryc. 2) Cystografia mikcyjna, wykonana w 14 dni po zamrażaniu stercza, wykazała dobry odpływ z pęcherza (ryc. 3).
Brak poprawy stwierdzano u 22 chorych (37,7%). Po zabiegu utrzymywało się u nich zaleganie znacznej ilości moczu, bądź całkowite jego zatrzymanie.
U 3 chorych z bardzo dużym gruczolakiem, u których cewka ster-czowa była dłuższa niż mrożąca część sondy zabieg wykonano w 2 etapach. Najpierw zamrażano część dystalną stercza, a w 4 tygodnie później część proksymalną. Wyniki takiego postępowania były dobre. Ilustruje je rycina 4 i 5. Rycina 4 przedstawia cystogram mikcyjny po pierwszym etapie zamrażania. Widoczne jest utrzymywanie się przeszkody w obrębie szyi, spowodowanej zniszczeniem gruczolaka. Po ponownym zabiegu chory oddawał mocz szerokim strumieniem, nie miał zalegania moczu, a Cystografia mikcyjna (ryc. 5) uwidoczniła całkowicie swobodny odpływ moczu z pęcherza.
Powikłania po zamrażaniu stercza stwierdzono u 3 chorych. U jednego, 90 letniego chorego, z zaawansowanym rakiem stercza (T-4), wystąpiło całkowite nietrzymanie moczu, u jednego zapalenie najądrza oraz u jednego chorego zwężenie cewki moczowej, wymagające okresowego rozszerzania.
W pierwszych 2 tygodniach po zabiegu zmarło 6 chorych, w wieku od 64 do 90 lat, operowanych z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym. Przyczyną ich zgonu była istniejąca przed zabiegiem niewydolność krążeniowo-oddechowa. Jeden ze zmarłych chorych miał cukrzycę i jeden raka stercza z masywnymi przerzutami do płuc i skóry.
OMÓWIENIE
Oceniając wczesne wyniki należy stwierdzić, że metodę zamrażania stercza można stosować z dobrym wynikiem u chorych nie kwalifikujących się do radykalnej operacji. Obserwowana śmiertelność nie powinna wpływać na negatywną ocenę metody. Należy brać pod uwagę fakt, że zarówno wiek zmarłych, jak i ich ciężki stan ogólny przed zabiegiem pozostają w ścisłym związku z końcowym wynikiem leczenia.
Zamrażanie jest zabiegiem nieobciążającym i można je wykonywać bez znieczulenia. Krwawienie po zabiegu o niewielkim nasileniu występuje bardzo rzadko i ustępuje samoistnie w 2?3 dni po zabiegu. Po usunięciu cewnika chorzy wydalali bez trudu drobne fragmenty znekro-tyzowamych tkanek. Tylko u 2 chorych zaszła konieczność usunięcia martwiczych tkanek pętlą elektroresektora. Tkanki te nie uległy de-markacji i przylegały do niezamrożonych części stercza. Uzyskane przez nas wyniki są zbliżone do wyników innych autorów (4, 6, 7, 8, 10).
W zamrażaniu stercza końcowy wynik leczenia zależy od szybkości, z jaką następuje zamrażanie. Zbyt powolne mrożenie powoduje krystalizację wody zewnątrzkomórkowej, a komórki ulegają tylko niewielkiej destrukcji. Powoduje to niehomogenny rozpad tkanek stercza i uniemożliwia ich wypadanie. Przy szybkim zamrażaniu następuje krystalizacja wody tak w przestrzeni pozakomórkowej, jak i wewnątrz komórek, co powoduje po rozmrożeniu całkowitą, homogenną destrukcję tkanek (13). W związku z tym prawidłową szybkość zamrażania określa się na 100?200°C na minutę (1, 10, 11).
Niektórzy autorzy upatrują w zamrażaniu stercza zmienionego nowotworowo uzyskanie efektu immunizacyjnego. Twierdzą oni, że u chorych na raka stercza rozpad zamrożonych tkanek ma wywierać działanie antygenowe, pobudzające produkcję przeciwciał w stosunku do tkanek raka stercza (2, 8, 14). W związku z tym zalecają oni powtarzanie zamrażania raka stercza celem wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej. Podano obserwacje cofnięcia się zmian przerzutowych u chorych, którym z powodu raka stercza wykonywano wielokrotnie zamrażanie tkanek nowotworowych (14). Występowanie reakcji immunologicznej, wpływającej leczniczo wobec zamian nowotworowych stercza, nie jest dotychczas jednoznacznie udowodnione.
Rozpad tkanek stercza następuje wyłącznie na odcinku przylegającym w czasie zabiegu do aktywnej części sondy zamrażającej. W związku z tym u chorych z dużym gruczolakiem lub rakiem stercza może dojść do wydalenia zamrożonych uprzednio tkanek, a mimo to wynik leczenia będzie zły. Powodem jest przetrwanie części tkanek stercza, które nie uległy zamrożeniu. Powstaje wówczas loża po zamrożonej części starcza, a ponad nią znajdują się tkanki, stanowiące przeszkodę w oddawaniu moczu. U tych chorych można powtórzyć zabieg zamrażania, niszcząc tkanki stercza leżące powyżej miejsca pierwotnego zabiegu. Można również wykonać jednoczasowe zamrożenie tkanek dużego stercza. Po zamrożeniu dystalnej części stercza wprowadza się sondę 3 cm głębiej do cewki moczowej i zamraża leżące powyżej tkanki. Następuje wówczas zamrożenie na długości około 7 cm cewki sterczowej, wystarczające do zniszczenia tkanek dużego gruczolaka lub raka stercza. Jednak próby zbyt rozległego zamrażania, prowadzone nawet pod kontrolą wzroku, mogą doprowadzić do uszkodzenia trójkąta pęcherza,, spowodować nietrzymanie moczu lub być przyczyną wystąpienia przetaki cewkowo-odbytniczej (5, 10).
Opisywano metody elektroresekcji stercza po uprzednim jego zamrożeniu (7, 9). W 10?14 dni po kriochirurgii wykonuje się elektroresekcję przezcewkową tkanek stercza. Zwolennicy tej metody twierdzą, że można wykonać wówczas elektroresekcję, w czasie której nie występuje krwawienie, co skraca czas zabiegu. Ponadto Obliteracja naczyń krwio-nośnych, jaka następuje po zamrożeniu stercza, a zwłaszcza po koagulacji termicznej, chroni tych chorych przed wystąpieniem zespołu zatrucia wodnego (7).
Tkanki martwicze wydzielające się po zabiegu mogą zatykać cewnik. Zapobiega temu codzienne płukanie pęcherza moczowego przez pierwszych 10 dni po zabiegu. Postępowanie to zmniejsza ryzyko zastoju zakażonego moczu, jak również zapobiega powstawaniu wtórnej kamicy pęcherza moczowego.
Śmiertelność po zabiegu zamrażania stercza związane jest nie tyle z obciążającym działaniem na chorego samego zabiegu lecz z powikłaniami krążaniowo-oddechowymi, wynikającymi z ciężkiego stanu ogólnego chorych. Dlatego chorych tych należy po zabiegu zamrażania otoczyć szczególną opieką. Prowadzenie fizykoterapii oddechowej i odpowiednie leczenie krążeniowe jest najlepszym postępowaniem, chroniącym tych chorych przed wystąpieniem powikłań groźnych dla życia.
Reasumując należy stwierdzić, że usuwanie przeszkody podpęcherzo-wej przez zamrażanie stercza jest metodą, która umożliwia przywrócenie samoistnego oddawania moczu chorym, u których wykonanie innego zabiegu wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem, bądź jest przeciwwskazane.