Wprowadzenie
Rak gruczołu krokowego (PCa ? prostatic carcinoma) zajmuje szóste miejsce pod względem zachorowalności (incidence) na świecie. Jest on najczęściej rozpoznawanym nowotworem u mężczyzn w wielu krajach Europy i w Ameryce Północnej [1]. W Polsce w 2000 roku PCa rozpoznano u 4598 mężczyzn i zarejestrowano 3147 zgonów z jego powodu [2].
Początkowo PCa przebiega bezobjawowo. Objawy i dolegliwości spowodowane istnieniem tego nowotworu występują na ogół dopiero wówczas, gdy rak jest zaawansowany miejscowo (locally advanced) lub jest uogólniony. Rak klinicznie jawny, rozpoznany u mężczyzn, u których występują dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS ? lower urinary tract symptoms) lub inne dolegliwości bądź objawy sugerujące istnienie choroby stercza, jest nierzadko zaawansowany do stopnia uniemożliwiającego zastosowanie leczenia radykalnego. Wprowadzenie powszechnego oznaczania stężenia PSA w surowicy przyczyniło się do zwiększenia ?rozpoznawalności? PCa i do korzystnej zmiany charakterystyki onkologicznej raków nowo rozpoznawanych, a więc do zwiększenia liczby chorych, których można poddać leczeniu radykalnemu. Zmalała liczba chorych na zaawansowanego PCa, natomiast liczba chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza (cTŁ2 N0 M0) zwiększyła się istotnie [3-5]. Zasadniczym sposobem postępowania u chorych na raka ograniczonego do stercza, których perspektywa przeżycia naturalnego nie jest mniejsza niż 10 lat, jest leczenie radykalne: prostatektomia radykalna (RP ? radical prostatectomy) lub radioterapia radykalna (RR) w postaci napromieniania z pól zewnętrznych (EBRT ? external beam radiotherapy) bądź brachyterapii [6,7].
W latach 80. ubiegłego wieku RP uznawano za operację obarczoną dużym ryzykiem powikłań i mało skuteczną [8]. Poznanie szczegółów anatomicznych obszaru, w którym znajduje się gruczoł krokowy i doskonalenie technik chirurgicznych, a także zwiększenie dokładności oceny klinicznego stopnia zaawansowania PCa doprowadziły do ograniczenia powikłań i poprawy odległych wyników operacji. Zmniejszeniu uległa częstość dodatnich marginesów chirurgicznych [9], zmniejszył się odsetek mężczyzn z nietrzymaniem moczu [10] lub/i zaburzeniami wzwodu po RP [11], skróceniu uległ czas hospitalizacji [12]. Obecnie RP jest powszechnie stosowaną metodą leczenia radykalnego PCa u mężczyzn spełniających odpowiednie kryteria, rekomendowaną przez stowarzyszenia medyczne [6,7].
Celem pracy jest poznanie rozpowszechnienia RP w Polsce i jego zmian w okresie od 1999 roku do 2003 roku, a także dokonanie analizy tych zmian w odniesieniu do poszczególnych województw oraz sytuacji epidemiologicznej PCa.
Materiał i metoda
Analizie poddano dane gromadzone od wielu lat przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii, pochodzące z ankiet odzwierciedlających działalność poszczególnych klinik i oddziałów urologii w naszym kraju i zawierających między innymi liczby chorych poddanych RP radykalnych oraz skierowanych przez urologów do RR [13]. Do opracowania wykorzystano ponadto dane demograficzne, dotyczące populacji mężczyzn w wieku 50-75 lat w poszczególnych województwach, pochodzące ze stron internetowych Głównego Urzędu Statystycznego (www.stat.gov.pl) oraz dane epidemiologiczne dotyczące PCa [2]. Uwzględniwszy wymienione dane, odnoszące się do całego kraju i do poszczególnych województw, obliczono wskaźniki odzwierciedlające pośrednio udział leczenia radykalnego (LR) u chorych na PCa (LR/PCa ? stosunek liczby zakwalifikowanych do LR do liczby nowych rozpoznań PCa, LR/50-75 ? stosunek liczby zakwalifikowanych do LR do liczby mężczyzn w wieku 50-75 lat), a także wskaźniki przedstawiające udział prostatektomii radykalnej w leczeniu radykalnym PCa (PR/PCa ? stosunek liczby poddanych RP do liczby nowych rozpoznań PCa) oraz oszacowano popularność RP wśród metod radykalnego leczenia PCa przedstawiając ją w postaci następujących wskaźników: RP/RR (stosunek liczby poddanych RP do liczby zakwalifikowanych do radioterapii radykalnej), RP/50-75 (stosunek liczby poddanych RP do liczby mężczyzn w wieku 50-75 lat).
Wyniki
Liczby chorych, u których stwierdzono wskazania do leczenia radykalnego, zarówno RP jak i RR, zwiększały się stopniowo w analizowanym okresie. W 1999 roku wykonano 395 RP i 547 chorych skierowano do RR, natomiast w 2003 roku liczby te wynosiły odpowiednio 1341 oraz 1554 (ryc. 1). Liczby chorych zakwalifikowanych do leczenia radykalnego (RP i RR) w poszczególnych województwach w 2003 roku różnią się znacznie (ryc. 2): największą liczbę chorych zakwalifikowano do LR w województwie mazowieckim (513), natomiast najmniejszą w województwie lubuskim (22).
Liczby chorych poddanych RP w poszczególnych województwach również przedstawiają się odmiennie (ryc. 3). Najwięcej RP w 1999 roku wykonano w województwie mazowieckim (n=89), zaś w 2003 roku w województwie dolnośląskim (n=181). Ponad 100 operacji w 2003 roku przeprowadzono w sześciu województwach, zaś mniej niż 20 w trzech województwach, przy czym w województwie lubuskim w ogóle nie wykonuje się RP.
W 1999 roku liczba nowych rozpoznań PCa wyniosła 3937, zaś liczba chorych zakwalifikowanych do leczenia radykalnego (RP lub RR) ? 942, w tym liczba poddanych RP ? 395. Zatem wskaźniki LR/PCa oraz RP/PCa obliczone w odniesieniu do tego roku dla całego kraju wynoszą odpowiednio 0,24 i 0,1. Wielkości tych wskaźników dla poszczególnych województw przedstawia rycina 4.
Wskaźniki przedstawiające udział PR w leczeniu radykalnym PCa (RP/RR) w Polsce w 1999 roku i w 2003 roku wynoszą odpowiednio 0,42 i 0,46. Wskaźniki te obliczone dla poszczególnych województw przedstawia rycina 5. Dane przedstawione na tej rycinie świadczą, że wskaźnik RP/RR przewyższający ?średnie krajowe? obliczone dla 1999 roku i 2003 roku osiągnięto odpowiednio w siedmiu i w ośmiu województwach oraz że wzrost udziału RP w leczeniu radykalnym PCa w okresie między 1999 rokiem i 2003 rokiem nastąpił w dziewięciu województwach.
Jeśli odnieść liczby mężczyzn zakwalifikowanych do leczenia radykalnego (RP lub RR) oraz liczby poddanych RP do liczebności populacji mężczyzn w wieku 49-75 lat, to obliczona dla całego kraju wielkość wskaźnika LR/50-75 (wartość rzeczywista pomnożona przez 10 tys.) oraz wskaźnika RP/50-75 (wartość rzeczywista pomnożona przez 10 tys.) w 1999 roku wynosi odpowiednio 2,4 i 1,01, zaś w 2003 roku 9,26 i 4,29. Wskaźniki te odnoszące się do poszczególnych województw przedstawiają ryciny 6. i 7. Wskaźniki zilustrowane na rycinie 6 świadczą, że w analizowanym okresie we wszystkich województwach doszło do istotnego wzrostu liczb chorych na PCa zakwalifikowanych do leczenia radykalnego. Rycina 7 świadczy, że zmniejszenie wskaźnika RP/50-70 między 1999 a 2003 rokiem nastąpiło tylko w jednym województwie.
Omówienie
Przedstawione wyniki wyraźnie wskazują, że w Polsce popularność RP jako metody leczenia chorych na raka stercza stopniowo zwiększa się. W ciągu czterech lat liczba tych operacji wzrosła niemal czterokrotnie. W Stanach Zjednoczonych zaobserwowano podobny trend na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego wieku [14]. Obecnie w krajach zachodnich RP wykonuje się aż u 47% chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza [15]. Istotnym powodem tej tendencji jest upowszechnienie oznaczania stężenia PSA w surowicy oraz prowadzenie badań przesiewowych (screening), mających na celu wczesne rozpoznanie tego nowotworu [16]. Do zwiększenia popularności RP przyczyniło się w dużym stopniu udoskonalenie technik chirurgicznych, wprowadzenie metody pozwalającej na usunięcie stercza z zachowaniem pęczków naczyniowo-nerwowych oraz z możliwie najmniejszym ryzykiem uszkodzenia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej [16, 17].
Wyniki niniejszej pracy świadczą również, że mimo rosnącej popularności RP w Polsce, jej rozpowszechnienie w poszczególnych województwach jest odmienne. Możliwe, że jest to następstwem niejednakowego kwalifikowania chorych do RP i do RR, a także różnic liczb mężczyzn powyżej 49. r. ż. mieszkających w tych województwach oraz różnic liczb nowych rozpoznań PCa.
W Polsce w 1999 roku wykonano 395 RP i 547 mężczyzn skierowano do RR (LR= 942). Liczby te w 2003 roku wyniosły odpowiednio 1341 oraz 1554 (LR=2895). Wskaźnik RP/LR obliczony dla całego kraju dla 1999 roku wynosi zatem 0,42 zaś dla 2003 roku ? 0,46. W latach 2000-2002 liczby chorych poddanych RP przewyższały liczby chorych skierowanych do RR, zaś w 1999 roku oraz w 2003 roku liczby skierowanych do RR były mniejsze od liczb chorych leczonych operacyjnie.
Analizując różnice w upowszechnianiu się RP między poszczególnymi województwami, nie można nie uwzględnić wpływu na tę cechę preferencji dotyczących wyboru metody radykalnego leczenia PCa przez urologów. Jakkolwiek z ryciny 5. wynika, że w części województw udział RP w leczeniu radykalnym PCa w 2003 roku nie uległ dużej zmianie w porównaniu ze stanem w 1999 roku, natomiast w takich województwach jak lubelskie, łódzkie, podkarpackie, świętokrzyskie i warmińsko-mazurskie zwiększył się wyraźnie. W innych natomiast obserwowano odwrotną tendencję. W województwach kujawsko-pomorskim i opolskim udział RP w leczeniu radykalnym PCa w 2003 roku zmniejszył się wyraźnie w porównaniu z udziałem zarejestrowanym w 1999 roku. Z tych danych wynika, że w ciągu 5 lat w ośmiu województwach udział RP w LR nie uległ istotnej zmianie, w pięciu uległ zwiększeniu i w dwóch zmniejszeniu, co wskazuje, że preferencje urologów dotyczące wyboru metody leczenia radykalnego mogą przynajmniej częściowo być przyczyną zmian w rozpowszechnieniu RP w Polsce.
Obliczając wskaźniki odzwierciedlające stosunek liczby poddanych LR i RP w stosunku do liczebności populacji mężczyzn w wieku 50-75 lat uwzględniono, że do leczenia radykalnego kwalifikuje się chorych, których spodziewany czas przeżycia naturalnego nie jest mniejszy niż 10 lat [18]. Jesteśmy jednak świadomi ograniczonego znaczenia tych wskaźników, ponieważ nie znamy rzeczywistego wieku chorych kwalifikowanych do LR w poszczególnych oddziałach i klinikach urologii w Polsce. Ponadto przypuszczamy, że nie wszyscy mężczyźni poddawani RP lub kwalifikowani do RR w poszczególnych województwach są rzeczywiście mieszkańcami tych województw. Niezależnie od tych okoliczności przedstawione przez nas dane mogą ułatwić oszacowanie zdolności do wykonywania RP oraz popularności tej operacji w różnych województwach. Wynika z nich, że RP jest najpopularniejsza w województwach kujawsko-pomorskim, dolnośląskim, pomorskim oraz zachodniopomorskim i jest wykonywana w znikomej liczbie w województwach i opolskim, warmińsko-mazurskim, małopolskim i śląskim oraz że w województwie lubuskim w ogóle się jej nie wykonuje (ryc. 7).
Rzeczywiste wskaźniki oparte na liczbach nowych rozpoznań PCa jesteśmy w stanie obliczyć tylko dla pierwszych dwóch lat analizowanego okresu, dostępne dane epidemiologiczne PCa dotyczą bowiem jedynie roku 2000 i lat wcześniejszych [2]. Wskaźniki uwzględniające liczby nowych rozpoznań PCa, obliczone dla okresu po 2000 roku mogą mieć wyłącznie charakter szacunkowy. Ich wielkości można określić w przybliżeniu, przyjąwszy, że roczne tempo wzrostu zachorowalności na PCa, obliczone na podstawie danych epidemiologicznych sprzed 2000 roku, wynosi 5% [2]. Jeśli tak, to wskaźniki LR/PCa oraz RP/PCa, szacowane dla całego kraju w 2003 roku, wynosiłyby odpowiednio 0,54 i 0,25, natomiast w 1999 roku ? 0,24 i 0,1. Dane te sugerują istotny wzrost odsetka chorych na PCa, poddanych leczeniu radykalnemu, tym samym można domniemywać, że wzrósł udział raków ograniczonych do stercza. Dane epidemiologiczne nie są tak optymistyczne. W 2000 roku PCa rozpoznano u 4598 mężczyzn i zarejestrowano 3147 zgonów z jego powodu [2]. Podobne dane pochodzą z innych krajów. W Holandii, w ramach badania oceniającego skuteczność programu skriningu PCa, prowadzonego na podstawie oznaczania PSA, radykalną prostatektomię wykonano u 38% chorych, u których wykryto PCa [19].
Z przedstawionych danych wynika więc, że ani liczba chorych, ani liczba mężczyzn zamieszkujących dane województwo nie tłumaczą odmiennego rozpowszechnienia RP, mogą one natomiast sugerować, że jednym z istotnych powodów różnic popularności tej operacji między województwami są preferencje urologów dotyczące leczenia PCa. Niewykluczone, że zasadniczym czynnikiem w tym względzie jest chęć wykonywania RP w celu nabycia umiejętności i doświadczenia niezbędnego do przeprowadzania tej operacji.
Wnioski
1. Liczby chorych leczonych radykalnie z powodu PCa w Polsce stopniowo zwiększają się.
2. Liczba chorych poddanych RP w 1999 roku stanowiła 10% liczby nowych rozpoznań PCa w tym okresie, zaś liczba chorych poddanych tej operacji w 2003 r. stanowiła 25% szacunkowej liczby nowych rozpoznań PCa.
3. Popularność RP ulega zwiększeniu, jednak rozpowszechnienie tej metody w różnych województwach jest odmienne.