PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie naukowe z 4 Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (Ateny 28—31 maja 1980)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/1.

autorzy

Jerzy Zieliński

Zjazdy E. T. U. odbywają się co 2 lata. W ostatnim uczestniczyło około 600 urologów europejskich, w tym 9 z Polski, z tego 6 — czynnie. Program obej­mował:

I. 2 dyskusje okrągłego stołu, przeznaczone dla zebrań plenarnych, na temat:

1) chirurgicznego leczenia złośliwej kamicy nerkowej i 2) nowych metod diagnostycznych w urologii.

II. 4 zebrania klubowe, przebiegające równolegle w 2 sąsiednich salach, przeznaczono dla osób szczególnie zainteresowanych tematami z urologii dziecięcej, urologii doświadczalnej, urodynamiki i patogenezy kamicy nerkowej.,

III. Referaty na wolne tematy.

IV. Filmy naukowe i

V. Prace przedstawione w formie plakatów (posters).

Niektóre prace zostały przedstawione zarówno ustnie, jak w filmach lub pla­katach. Było bardzo trudno dokonać wyboru w wielkiej masie równocześnie, pre­zentowanego materiału.

Przedstawię przede wszystkim to, co uważani za nowe i cenne w zastosowaniu naukowym lub klinicznym, w zestawieniu z sytuacją w urologii polskiej.

I. 1. Do „złośliwej" kamicy nerek zalicza się: kamicę odlewową, przede wszy­stkim z fosforanu amonowo-magnezowego, kamienie mnogie, kamienie miękkie i kamicę cystynową.

Powszechnie odstępuje się od całkowitego rozcięcia bocznej krawędzi miąższu nerkowego dla wyjęcia kamienia odlewowego. Wickham wykazał doświadczalnie, że zabieg ten. upośledza znacznie sprawność wydzielniczą nerki i uszkadza jej drzewo naczyniowe. Mniejsze uszkodzenie następuje po międzysegmentowym na-cięciu miąższu, a najmniejsze — po zostosowaniu dostępu od strony wnęki nerko­wej i miedniczki (sposobem Gil-Verneta), ewentualnie z dodaniem krętkich nacięć miąższu nad kielichami. Hohenjellner wyszukuje w tym celu najsłabiej ukrwione pola miąższu za pomocą ultradźwięków z zastosowaniem zjawiska Dopplera (od­powiednia aparatura podaje sygnał dźwiękowy nad słabo ukrwionym polem miąższu).

Dla oceny wpływu operacji „złośliwej" kamicy na miąższ nerkowy oraz wy­równawczego przerostu drugiej nerki, można posłużyć się ilościową oceną scyn­tygrafii. Określa się mianowicie, jaki odsetek wprowadzonego dożylnie izotopu (DMSA — kwas dwumerkaptobursztynowy znaczony technetem 99 m) został wy-chwytany przez nabłonek kanalikowy danej nerki. Ustalono też współczynnniki ko­relacji kliransu kreatyninowego danej nerki ze stopniem wychwytu DMSA przez nią {Albou i Chopin z kliniki Auverta, Beurton z kliniki Cukier, Chisholm).

Z obawy nadmiernego uszkodzenia miąższu przy wyjmowaniu drobnych kamy­ków kielichowych niektórzy autorzy (Camey, Debruyne) rezygnują z doszczętności zabiegu nawet w 50% przypadków — zwłaszcza, że potrafią podobno, mimo obec­ności resztkowych złogów, za pomocą farmakoterapii przez wiele lat zapobiegać zakażeniu nerki i uzyskują poprawę sprawności miąższu — tym szybszą, im śwież­sze jest jej upośledzenie. Inni natomiast uważają doszczętność wyjęcia kamieni za niezbędny warunek poprawy miąższu i dążą do niej za pomocą: 1. Śródopera­cyjnie] kontroli radiologicznej aparatem „Renoder" (Albrecht) lub zdjęciami w 2—3 projektach (Melchior, Gil-Vernet), Gregoir uważa „Renoder" za nieprzydat­ny, a zachwala stożkowaty tubus Hanleya, długości 70 cm i średnicy 15 cm na dystalnym końcu — oto przykład, jak trudno wysnuć z takiej dyskusji wnioski praktyczne np. dotyczące celowości zakupu bardzo drogiego aparatu „Renoder"), 2. Starannej kontroli kielichów po nacięciach miąższu, w niedokrwieniu, przedłu­żonym dzięki: a) ochładzaniu nerki od zewnątrz, zwojami przewodów z przepły­wającą lodowatą wodą (Wickham,), b) drogą perfuzji łożyska naczyniowego płynem Collinsa o ciepłocie 4°C przez balonikowy cewnik tętniczy Swanna-Ganza (M. Mar­berger — praca nagrodzona), 3. Pozaust.rojowej operacji nerkowej, wykonanej ewentualnie z użyciem mikroskopu (Giuliani, Auvert i wsp.).

Mikrodissekcja nerki umożliwia ustalenie punktu wyjścia kamicy, który — zdaniem Baerta i Stega — znajduje się w przypadkach nawracającej kamicy szczawianowo-wapniowej w samym nefronie, w kanaliku proksymalnym i dystal­nym, w postaci złogów wapniowych. Natomiast w przypadkach kamieni odlewo­wych ze struwitu nefrony są wolne od złogów mineralnych, a kamienie rozwi­jają się w samych drogach moczowych, poczynając od kielichów.

Blandy, podkreślając potrzebę doszczętnego wyjęcia złogów stwierdza, że nawet niezupełnie doszczętny zabieg przedłuża okres sprawności nerki, która z reguły ulega najszybciej uszkodzeniu w razie zupełnego zaniechania zabiegowego lecze­nia „złośliwej" kamicy odlewowej.

Szczególnie niekorzystne są wyniki zabiegowego leczenia nawrotów „złośliwej" kamicy (Melchior, Zieliński), a to przede wszystkim skutkiem trudności zwalcza­nia zakażenia odmieńcem oraz powodowanej przez nie alkalizacji moczu. Inhibi­tory bakteryjnej ureazy: kwas hydroksamowy i hydroksymocznik, nia nadają się wciąż jeszcze do klinicznego stosowania (Berenyi, Parane).

Kamicy cystynowej i cystynurii można przeciwdziałać — skuteczniej niż peni-cylaminą i thiolą — ogromnymi dawkami kwasu askorbinowego — 5,O/dz, przy czym — wbrew dotychczasowym poglądom — nie grozi egzogenna oksaluria (Schmucki z kliniki Mayora).

Zadziwiają nas ogromne liczby wykrytych i operacyjnie leczonych przypadków riadczynności przytarczyc, powodującej nawrotową lub mnogą kamicę wapniową (Mayor : 317, Hradec ; 206, Wagenknecht : 71, Hamilton, Frick : poniad 70). Przed­operacyjne ustalenie umiejscowienia nadczynnych przytarczyc uzyskuje się ozna­czając parathormon w próbkach krwi żylnej, pobranych na różnych poziomach szyi (Ciuliani, Schmucki). Znalazłszy gruczolaka, usuwa się go, zostawiając inne gruczoły przytarczyczne, natomiast w razie przerostu najlepiej wyjąć wszystkie gruczoły i wszczepić 2 z nich w mięśnie przedramienia. Stąd, w razie braku vtężyczki, możnia je usunąć, jeśli poziom zjonizowanego wapnia i parathormonu w surowicy krwi nie obniży się dostatecznie (Giuliani).

„Złośliwe" są też złogi nie zmineralizowane, utworzone z samego tylko białko­wego rusztowania (rnatrix). Trudno je doszczętnie usunąć, często nawracają, są związane z zakażeniem, nie dają się wykryć radiologicznie. Dla kontroli kieli­chów przydatne są zagięte rurki do płukania wyposażone w światło. Zaleca się pozostawić przetokę miedniczkowo-kielichową i stosować stałe płukanie poope­racyjne (Camey i wsp.).

Rozpowszechnia się pieloskopia, umożliwiająca zabiegi przez przetokę nerkową pod kontrolą wzroku oraz kontrolę kielichów od strony miedniczki. Sztywne pie-loskopy z kątowymi załamariiami zastępuje się giętkimi choledoskopami lub bronchoskopami (Wagenknecht).

W niektórych przypadkach usunięcia żwiru i „błota" z kielichów ułatwić można wytwarzając w kielichach skrzepy włóknikowe z płynnych składników włók­nika, po czym skrzepy te wydobywa się razem ze złogami (Klosterhaljen).

Największą sensację wzbudził Schmiedt wspominając w dyskusji o zaawanso­wanych już badaniach nad rozbijaniem kamieni odlewowych ultradźwiękami dzia­łającymi przez powłoki, bez odsłaniania nerki — i to ze znaczną precyzją, opartą na sterowaniu ultradźwiękami przez zwierciadlany model danego kamienia od­lewowego umieszczonym poza chorym, obok nerki. Wzmianka ta była bardzo lakoniczna, miała na celu zapewnienie priorytetu, ale z zachowaniem tajemnicy na temat szczegółów, które mogłyby komu innemu umożliwić podjęcie podobnych badań.

Zielgler doniósł o badaniach nad rozbijaniem kamieni odlewowych na żwir fa­lami uderzeniowymi ogniskowanymi za pomocą układu odbijającego, w polu miedniczki odsłoniętej nerki, a nawet przez powłoki.

I. 2. Postępy w diagnostyce urologicznej dotyczą przede wszystkim komputero­wej tomografii osiowej (CAT), ultrasonografu (US) i urodynamiki.

Ostrzega się przed przecenianiem CAT i US, urografia pozostaje metodą pod­stawową (Boufjioux, Reichelt). CAT jest cenna dla udrożnienia guza nerki od torbieli, ale bardziej jeszcze dla stwierdzenia jego przerzutów do węzłów chłon­nych i wrastania nowotworu do żył {Ferrari, Schuman i wsp., Kuss i wsp.). CAT jest cenna dla bezpośredniego uwidocznienia zwłóknienia pozaotrzewnowego (fi-brosis retroperitonealis), węzłów z przerzutami guzów jądra, zwłaszcza „I. stacji", nie dającej się uwidocznić za pomocą odstopowej limfografii, guzów nadnercza, a także pozaotrzewnowych guzów układu nerwowego (Schwannoma), poza tym dla oceny stopnia zaawansowania guzów pęcherza i stercza tzn. nacieku nowo­tworowego okolicy tych narządów wraz z pęcherzykami nasiennymi (Szhureman, Auvert i wsp., Zingg, Giulani). Na zjeździe przedstawiono bardzo liczne, przeko­nywające i nietrudne do odczytania obrazy uzyskane drogą CAT. Metoda ta jest jednak trudno dostępna, nawet w Paryżu np. dla Instytutu Onkologii w Villejuif (VaneZ i wsp.). W niektórych chorobach zawodzi, nie można np. w oparciu o nią wykluczyć przerzutów z nienasieniakowych guzów jądra tak, że lymphadenectomia retroperitonealis jest nadal w każdym 'przypadku niezbędna. CAT wykaże bowiem tylko przerzuty o średnicy przekraczającej 2 cm.

US, wielokrotnie tańsza, ma w nowszych aparatach tylko nieznacznie mniejszą rozdzielczość niż CAT. Wymaga jednak dla odczytania znacznie większej wprawy. Może być przydatna dla odróżnienia bezcieniowego kamienia od guza miednicz­ki i skrzepów w miedniczce, dla ustalenia przyczyny niewydolności nerkowej (m. in. za pomocą oceny stopnia zmian włóknistych w korze nerkowej), dla roz­poznania torbieli nerkowej i sterowania jej nakłuciem przez skórę (Kolie i wsp.), dla określenia stanu pęcherzyków nasiennych, rozmiarów gruczolaka stercza (,,so-nometria", Bartsch) i stopnia zaawansowania raka stercza (Gamraelgaard) — przy użyciu czynników wprowadzonych do cewki i (lub) odbytnicy, dla odróżnienia guzów i wodniaków jądra oraz jego martwicy wskutek skrętu szypuły) to ostatnie — z wykorzystaniem zjawiska Dopplera — Balogh, Uson). US jest je­dyna metodą dla rozpoznawania wad układu moczowego u płodu np. wodoner­cza (Gregoir).

Flebografia żył nasiennych, bezpośrednia lub wsteczna przez żyłę nerkową lub główną dolną stosowana jest: dla ustalenia przyczyny nawrotów żylaków po­wrózka nasiennego (Weissbac), w przypadkach niepłodności dla wykrycia żyla­ków klinicznie nie stwierdzalnych (Green, Delaere), dla odróżnienia wnętrostwa od wrodzonego braku jądra lub dla ustalenia położenia jądra brzusznego (Romero Aguirre i wsp.). Wydaje się, że metoda ta jest w stosunku do korzyści, jakie daje nadmiernie i agresywna i zbyt kłopotliwa. Dla oceny wpływu żylaków po­wrózka na niepłodność można wykorzystać termografię moszny, przydatną szcze-gólnie dla oceny: 1. Czy małe żylaki podnoszą znacznie miejscową ciepłotę. 2. Czy jednostronne żylaki działają na obie połowy moszny, 3. Czy po operacji żylaków termografia moszny da obraz normalny (Hendry).

W dziedzinie badań izotopowych w raku stercza scyntygrafia kośćca pirofosfo-ranem technetu 99 m, z oznaczeniem liczbowego stosunku: 1) radioaktywności w polu przerzutu kostnego i w normalnej tkance kostnej, 2) w polu przerzutu i w całości wstrzykniętej substancji, 3) w polu przerzutu i w sąsiadującej tkance miękkiej — pozwala na ilościowe śledzenie wyników leczenia (Bollack i wsp.). Zdaniem Chisholma scyntygrafia kośćca i oznaczanie dobowego wydalania hydro-ksyprolmy w moczu lepiej informuje o zaawansowaniu raka stercza, aniżeli ozna­czanie aktywności kwaśnej fosfatazy we krwi.

Limfoscyntygrafia stercza pozwala na ocenę przerzutów raka stercza do węz­łów chłonnych: po wstrzyknięciu pod torebkę stercza małej ilości koloidalnego siarczku antymonu znaczonego teehnetem 99 m uwidoczniają się wewnętrzne węzły biodrowe, krzyżowe i zasłonowe, a obraz ich może wykazać przerzuty (Fitz­patrick).

W dziedzinie urodynamiki: równoczesny zapis cystomanometrii, urofluometrii i elektromiografii dna miednicy pozwala na odróżnienie wysiłkowego nietrzyma­nia moczu u kobiet od „niespokojnego" pęcherza oraz od mieszanych postaci nie­trzymania (de Backer i wsp.). Wymienione 3 sposoby badania dynamiki dolnych dróg moczowych wystarczają przeważnie także dla innych celów. Oznaczanie ciś-nieniowego profilu kobiecej cewki moczowej ma niewielkie znaczenie kliniczne (Glen, Melchior). W dziedzinie dynamiki górnych dróg moczowych rozpowszech­niła się metoda Whitakara: po przezskórnym wstrzyknięciu odmierzonej ilości płynu do miedniczki zapisuje się w sposób ciągły panujące w niej ciśnienie, co w razie braku nieprawidłowości w ujściu moczowodu do pęcherza — stanowi mia­rodajny sprawdzian sprawności transportu moczowodowego. Z tą metodą kon­kuruje renografia izotopowa w warunkach wzmożonej diurezy.

II. Chirurgia przy użyciu mikroskopu znajduje w urologii zastosowanie w na­prawczych operacjach dróg nasiennych oraz górnych dróg moczowych u niemowląt i będzie jednym z tematów zjazdu ETU w r. 1984 w Kopenhadze.

Wzbogaceniu uległ arsenał leków działającym na sterowanie mikcją przez układ nerwowy. Fenoksybenzamina 2Xdz. po 10 mg stosowana przez 4 tygodnie może poprawić mikcję m. in. w I okresie gruczolaka stercza. Przeszkody umiej­scowione na wysokości zewnętrznego zwieracza pęcherza można usunąć baclo-fenern lub lyoresalem.

Niesposób streścić w sprawozdaniu całego materiału zjazdu, a nawet wymienić najważniejsze nawet referaty na wolne tematy, filmy i plakaty. Z filmowych za­biegów operacyjnych można było wywnioskować, że urologia polska reprezentuje w tej dziedzinie dobry poziom, daleko nam jednak do techniki filmowej przo­dujących ośrodków.

Kilka prac przedstawionych na zjeździe uzyskało nagrodę m. in. jedna praca polska mianowicie prof. Stefana Wesołowskiego p.t. „Nineteen years follow-up after uretero-appendico-calistamy on a Solitary kidney".

Udział w takich zjazdach staje się coraz trudniejszy, mimo poparcia MZiOS. Opłata zjazdowa w wysokości 150 dolarów, przelot, zakwaterowanie w najtańszym hotelu i wyżywienie musiały pochłonąć, mimo zakupu dewiz z puli MZiOS, blisko 30.000 złotych. Ile razy w życiu można wydać taką kwotę za udział w 4-dniowym, choćby najciekawszym zjeździe? Jeśli zaś zrezygnować z tego udziału, to jaki cel ma wpłacanie rocznych składek do ETU wynoszących około 2000 złotych?