PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Doświadczalne porównanie klinowego i poprzecznego wycięcia bieguna nerki. Badania morfologiczne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/1.

autorzy

Wojciech Nurkiewicz, Jerzy Wałecki, Mmarek Woynarowski
Kliniczny Oddział Urologiczny Instytutu Chirurgii
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. T. Orłowski
Kierownik Oddziału: dr med. A. Hałas
Zakład Radiologii Lekarskiej
Kierownik: prof. dr hab. med. P. Kozłowski
Centrum Kształcenia Podyplomowego WAM w Warszawie

streszczenie

Przedstawiono pracę doświadczalną, której celem było prześledzenie skutków uszkodzenia układu tętniczego nerki po klinowym i poprzecz­nym wycięciu bieguna dolnego nerki. Operowano 64 króliki, wycina­jąc klinowo lub poprzecznie biegun dolny lewej nerki. Zraniony miąższ nerki zaopatrywano klejem chirurgicznym w aerozolu. Użycie kleju miało na celu wyeliminowanie niedokrwienia jakie powstaje po za­łożeniu szwów. Po operacji nerki pobierano do badania w okresach 7, 14 dni, 1, 3 i 6 miesięcy. Wykonane badania angiograficzne, mikro­angiograficzne i histopatologiczne wykazały, że poprzeczne wycięcie bieguna nerki jest operacją bardziej oszczędzającą miąższ niż wycię­cie klinowe. W resekcji klinowej stwierdzono w początkowych okre­sach rozległe obszary martwicy i upośledzonego ukrwienia a po 6 miesiącach zanik i włóknienie miąższu. Ubytek warstwy czynnej nerki po wygojeniu był większy w resekcji klinowej. Na podstawie prze­prowadzonego doświadczenia oceniono wycięcie klinowe bieguna dol­nego nerki jako operację nieanatomiczną w stosunku do segmentów naczyniowych, a tym samym mniej przydatną od wycięcia poprzecz­nego.

Badania topografii segmentów naczyniowych nerek dowodzą większej przydatności poprzecznego wycięcia bieguna dolnego w porównaniu z klinowym. Z drugiej strony wielu urologów wykonuje wycięcie klinowe bieguna uważając, że jest to zabieg bardziej oszczędzający miąższ nerki niż wycięcie poprzeczne (ryc. la). Rozbieżność ta jest spowodo­wana ograniczoną możliwością oceny morfologicznej późnych wyników obu sposobów operacji u ludzi. Dlatego w przedstawionym niżej do­świadczeniu postanowiono prześledzić skutki uszkodzenia gałęzi tętni­cy nerkowej, jakie powstają po klinowym i poprzecznym wycięciu bie­guna dolnego nerki.

Metoda i materiał doświadczalny

Badania wykonano na królikach dobranych losowo, mieszańcach, oboj­ga płci. Nożem chirurgicznym wycinano biegun dolny lewej nerki. Każ­dym ze sposobów wycięcia bieguna operowano po 32 króliki. W re­sekcji klinowej płaszczyzny cięcia prowadzono z obu powierzchni nerki jak ramiona litery V. W resekcji poprzecznej biegun dolny odcinano po­przecznie do osi długiej nerki. Przecięte naczynia podkłuwano. Miedniczkę otwartą w miejscu zachyłka zaszywano pojedynczymi szwami.

Zraniony miąższ nerki pokrywano klejem chirurgicznym w aerozolu „Chirurcoll — Polfa". W resekcji, klinowej, zbliżając obie powierzchnie zranionego miąższu, szczelnie je ze sobą sklejano. W resekcji poprzecz­nej klej polimeryzując na powierzchni po odciętym biegunie oklejał zraniony miąższ. Po zabiegu zwierzęta obserwowano w okresach 7, 14 dni, 1, 3 i 6 miesięcy, po czym uśmiercano je po 6 sztuk z każdej grupy (jedynie w 6 miesięcy po zabiegu po 8 sztuk). Nerki pobierano do ba­dania wraz z całą tętnicą nerkową i górnym odcinkiem moczowodu. Przez kaniulę założoną do tętnicy nerkowej płukano nerki roztworem fizjologicznym soli kuchennej po czym. układ tętniczy nerki nastrzyknię-to roztworem Micropaąue. Po utrwaleniu preparatów wykonano me­todą kontaktową arteriogramy nerek w projekcji przedniotylnej i bocz­nej oraz mikroangiogramy ze skrawków grubości 1 mm pobranych w płaszczyźnie strzałkowej (6). W badaniu histologicznym skrawki gru­bości 30 mikronów pobierano z bloczków parafinowych, barwiono hema-toksyliną i eozyną. Preparaty histologiczne obejmowały około 1/3 prze­kroju strzałkowego operowanej nerki.

Wyniki

Badanie mikroskopowe gojenia ran nerek wykazało obecność niere­gularnych stref martwicy miąższu w pobliżu linii cięcia. W resekcji kli­nowej strefy martwicy dotyczyły głównie warstwy korowej i były bar­dziej rozległe niż w resekcji poprzecznej. Na obrzeżach martwicy pow­stawał odczyn ziarninowy z tkanki śródmiąższowej. Tkanki martwicze były zresorbowane do 14 dnia po wycięciu poprzecznym, natomiast po wycięciu klinowym widoczne były jeszcze po miesiącu.

W miejsce uprzątniętych martwiczych tkanek rozwijała się bogato-komórkowa tkanka łączna, która z biegiem czasu ulegała bliznowaceniu. W resekcji klinowej rozległa blizna w postaci klina była wtopiona w miąższ, miała nieregularny kształt i najszersza była w obrębie kory. Natomiast po wycięciu poprzecznym miąższ nerki pokrywała cienka warstwa bliznowatej tkanki łącznej.

W 6 miesięcy po resekcji klinowej w miąższu sąsiadującym z blizną utrzymywały się zmiany zwyrodnieniowe (włóknienie kłębków i tkanki, śródmiąższowej) w dość znacznych obszarach kory i piramid. Natomiast w miąższu przylegającym do blizny po resekcji poprzecznej brak było uchwytnych zmian morfologicznych.

Klej chirurgiczny użyty do zaopatrzenia miąższu nie upośledzał go­jenia rany, powodując niewielki odczyn na ciało obce. Ogniska kleju rozmieszczone w bliznowatej tkance łącznej otoczone były ziarniną re-sorpcyjną z komórkami olbrzymimi wielojądrowymi.

Obecność ognisk martwicy i zaniku miąższu, bardziej nasilone w re­sekcji klinowej znalazło wytłumaczenie w badaniach naczyniowych. W angiogramach nerek po resekcji klinowej dominującą zmianą jest uboż­szy rysunek naczyniowy, spowodowany amputowaniem w linii cięcia tęt­nic segmentowych i międzypłatowych. Miejsca amputowania tych tętnic znajdują się głęboko w rdzeniu. W miąższu, unaczynianym przez obwo­dowe odcinki amputowanych naczyń, występują ograniczone zawały. Wy­razem tych zawałów jest nierówny i nieostry obrys nerki ze stożkowa­tymi ubytkami brzeżnymi rysunku naczyniowego (ryc. 1).

W resekcji poprzecznej miejsca amputowania tętnic znajdują się tuż pod powierzchnią odcięcia bieguna. Uboższy rysunek naczyniowy i mar­twica brzeżna nie są tak rozległe jak w resekcji klinowej (ryc. 3).

Opisane wyżej zmiany występują w angiogramach nerek do 3 miesiąca po operacji. Uboższy rysunek naczyniowy widoczny jest w 68% nerek po resekcji klinowej a tylko w 24°/o po resekcji poprzecznej. Martwica brzeżna występuje w 60% resekcji klinowej i tylko w 34,5'% resekcji poprzecznej.

W angiogramach nerek, wykonanych powyżej miesiąca po resekcji kli nowej, widać już postępujący zanik warstwy korowej jako skutek ogra­niczonych zawałów lub upośledzonego ukrwienia. Zwężeniu, lub wręcz całkowitemu zanikowi warstwy korowej towarzyszy często obraz za­gęszczenia rysunku naczyniowego i spłaszczenie obrysu dolnej połowy nerki — wynik włóknienia miąższu w strefie operowanej (ryc. 2).

Natomiast w resekcji poprzecznej zwężenie warstwy korowej przy­legającej do płaszczyzny odcięcia jest niewielkie (ryc. 4).

Opisane zmiany w angiogramach zostały dokładniej prześledzone w badaniu mikroangiograficznym. Strefa beznaczyniowa w mikroangiogra-mach nerek po resekcji klinowei w początkowych okresach obserwacji jest wywołana przez martwicze tkanki, wynaczynioną krew i klej chi­rurgiczny. Granica między rysunkiem naczyniowym warstwy korowej a strefą beznaczyniowa jest ostro odgraniczona (ryc 5).

Począwszy od 3 miesiąca po operacji następuje zwężenie strefy bez-naczyniowej, które jest wynikiem gojenia rany. Z drugiej strony obser­wuje się, typowe dla resekcji klinowej, zwężenie warstwy korowej z za­nikiem kłębków oraz zmianami przebiegu tętnic promienistych. Pozba­wione odgałęzień tętnice promieniste są poszerzone i. mają przebieg kręty lub są wydłużone i mają przebieg styczny do powierzchni nerki. Wraz, z zanikiem miąższu następuje spłaszczenie dolnego obrysu nerki (ryc. 6).

W resekcji poprzecznej strefa beznaczyniowa jest wyrazem ubytku warstwy korowej po odcięciu bieguna. Początkowo zarys nerki jest „kanciasty" (ryc. 7).

W późniejszych okresach obserwacji strefa beznaczyniowa staje się węższa w miarę obkurczania się blizny na powierzchni po odciętym bie­gunie. Następuje zbliżenie warstwy korowej przeciwległych stron. Brzegi płaszczyzny resekcji zaokrąglają się i obrys nerki przybiera kształt bardziej „anatomiczny". Zanik elementów naczyniowych kory jest mi­nimalny (ryc. 8).

W powiększeniu 9 razy wykonano pomiary ubytku warstwy czynnej na mikroangiogramach wszystkich nerek po 6 miesiącach po operacji. Ubytek ten obejmował szerokość strefy beznaczyniowej oraz przylega­jące odcinki kory w których występował zanik elementów naczynio­wych. Średnio ubytek warstwy czynnej nerek po resekcji klinowej wy­nosił 121 mm, w tym odcinki zaniku kory stanowiły aż 112 mm (ryc. 8). Natomiast po resekcji poprzecznej ubytek warstwy czynnej wynosił śred­nio 78 mm, a odcinki zaniku kory wynosiły 18 mm (ryc. 8).

Omówienie

Użycie w niniejszym doświadczeniu kleju chirurgicznego miało na celu stworzenia modelu doświadczalnego, pozwalającego porównać uszko­dzenia układu tętniczego nerki jakie powstają po klinowym i poprzecz­nym wycięciu bieguna dolnego. Ponieważ klej chirurgiczny jest sposobem łączenia tkanek mniej traumatyzującym niż szycie i nie wywołującym obszarów niedokrwienia — stąd, porównując oba sposoby wycięcia bie-guna, większe zmiany zwyrodnieniowe miąższu po resekcji klinowej obciążają metodę operacji a nie sposób zaopatrzenia rany. Zwłaszcza, że klej chirurgiczny jest względnie obojętny dla tkanek i powoduje jedy­nie łagodny odczyn na ciało obce (2, 11, 12).

Widoczne w badaniu mikroskopowym nerek po resekcji klinowej włóknienie kłębków i tkanki śródmiąższowej ma swoje odzwierciedlenie w mikroangiogramach, gdzie wyraźnie zaznaczony jest zanik kłębków, zwężenie warstwy korowej i zmiany przebiegu tętnic promienistych. Zmiany te wynikają z upośledzonego ukrwienia miąższu, spowodowa-r.ego przecięciem u podstawy, wielu tętnic międzypłatowych. W angio­gramach miejsca przecięcia tych naczyń znajdują się głęboko w rdze­niu i towarzyszy im uboższy rysunek naczyniowy.

Pomiary ubytku warstwy czynnej nerki pozwoliły ocenić późne wy­niki obu sposobów wycięcia bieguna dolnego nerki. Ilość miąższu wy­cięta w resekcji klinowej jest mniejsza niż w resekcji poprzecznej (ryc. 9). Jednakże po 6 miesiącach po operacji widać, że na skutek zaniku miąższu w resekcji klinowej ubytek warstwy czynnej jest większy niż w resekcji poprzecznej (ryc. 9).

Badania segmentów naczyniowych nerki człowieka potwierdzają spo­strzeżenia wynikające z przeprowadzonego doświadczenia. Wycięty po­przecznie biegun dolny obejmuje swoim zakresem prawie cały segment naczyniowy dolny, co sprawia, że pozostały miąższ nerki jest dobrze ukrwiony (3, 8, 13, 14). Natomiast wycięcie klinowe bieguna jest nieana-tomiczne w stosunku do segmentu naczyniowego dolnego, tym samym po operacji pozostaje znaczna ilość miąższu o upośledzonym ukrwieniu. W konsekwencji może to doprowadzić do nadciśnienia nerkopochodnego (1, 3, 7, 19).

Tak więc wykonując wycięcie poprzeczne bieguna można przyjąć, że ilość pozostawionego czynnego miąższu nerki nie zmniejszy się po ope­racji. Natomiast po wycięciu klinowym trudno jest przewidzieć jak znaczna część pozostawionego miąższu będzie miała upośledzone ukrwie­nie. Należy podkreślić tutaj, że w klasycznym sposobie założone głęboko szwy uciskają miąższ nerki, powodując jeszcze większy obszar niedo­krwienia niż wynika to z przeprowadzonego doświadczenia (4, 7, 11). Ma to znaczenie w sytuacjach gdy konieczne jest oszczędzenie każdej ilości czynnego miąższu, np. podczas resekcji bieguna z powodu nowo­tworu lub urazu jedynej nerki (5, 9, 15, 16, 20).

Również wycięcie bieguna, najczęściej wykonywane w kamicy moczo­wej, powinno być jak najbardziej oszczędne. Postępowanie takie jest podyktowane uszkodzeniem miąższu nerki przez proces zapalny, towa­rzyszący zawsze kamicy (10, 16, 17, 18).

Podsumowanie

W porównaniu z wycięciem poprzecznym, przeciw operacji wycięcia klinowego przemawiają dane uzyskane w doświadczeniu:

w badaniu mikroskopowym większe obszary martwicy i zmian wstecznych miąższu,

w badaniu angiograficznym uboższy rysunek naczyniowy z ograniczonymi zawałami oraz objawy zaniku miąższu nerki,

w badaniu mikroangiograficznym destrukcja i rysunek skąponaczyniowy oraz zanik kłębków, a tym samym większy ubytek warstwy czynnej nerki.

Wnioski

1. Poprzeczne wycięcie bieguna dolnego nerki jest operacją bardziej oszczędzającą miąższ nerki niż wycięcie klinowe.

2. Klinowe wycięcie bieguna dolnego nerki jest operacją nieanatomiczną względem segmentów naczyniowych.

piśmiennictwo

  1. Banchieri F. R., Montalcini C: Indication of partial nephrectomy based on personal experience. J. Urol. Nephrol. (Paris), 1977, 83, 438.
  2. Bokwa J. i wsp.: Badania nad zastosowaniem klejów cyjanoakrylowych i kolagenu produkcji kra­jowej do zaopatrywania ran. Lek. Wojsk., 1973, 8, 636.
  3. Graves F. T,: The arterial anatomy of the kidney. John Wright and Sons Ltd., Bristol 1971.
  4. Kazoń M., Rachwał-Sochacka L.: Zastosowanie kreju „Chirurcoll-Polfa" w chi­rurgii nerek. Doniesienie wstępne. Polim. Med., 1976, supl. 153.
  5. Kazoń M., Rachwał-Sochacka L., Wąsik J.: Wstępna ocena przydatności polskiego kleju chirurgicznego „Chirurcoll-Polfa" w urologii. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, (6a), 673.
  6. Miękoś E., Leńko J-: Mikroangiografia. Metodyka badań przyczyny pomyłek. Pol. Przeg. Chir., 1973,45, (6a), 813.
  7. Michałowski E.: Urologia operacyjna, PZWL, Warszawa 1975, 52.
  8. Narkiewicz O.: Segmenty tętnicze nerki. Acta Biol. Med. Soc. Sc. Gedan, 1960, 4, 119.
  9. Novick A., C, et al.: Partial ne­phrectomy in treatment of renal adenocarcinoma. J. Urol., 1977, 118(, 932.
  10. Orłowski T., Badowski A., Kurnatowski W.: Erfahrungen mit der Klinishchen Anvendung Chirurgischer Klebstoffe polnischer Herstellung. Zentralbl. Chir., 1976, 101. 1301.
  11. Pelc T.: Badania doświadczalne nad' zaopatrywaniem ran miąższu nerki przy użyciu polskiego kleju. Prób. Med., 1973, 12, 737.
  12. Petrosjan A. G.: Primie-nienie cianoakrylnowo kleją pri resekcii połosa poczki w elsperimente. Zh. Eksp. Klin. Med., 1975, 15, 24.
  13. Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Anato­miczne podstawy resekcji dolnego bieguna nerki. Pol. Przeg. Chir. 1973, 45, 823.
  14. Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Porównanie anatomicznych wa­runków resekcji górnego i dolnego bieguna nerki. Urol., Pol., 1978, 31, 1.
  15. Puigvert A.: Partial nephrectomy for tumor. 21 cases. Eur. Urol., 1976, 2, 70.
  16. Rachwał-Sochacka L.: Zastosowanie polskiego kleju chirurgicznego w roz­ległym urazowym uszkodzeniu miąższu nerkowego. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 1421.
  17. Rachwał-Sochacka L., Kossakowski J. S.: Zastosowanie polskiego kleju chirurgicznego „Chirurcoll" w leczeniu operacyjnym nawrotowej kamicy nerkowej jako nowa metoda oszczędzająca miąższu nerki. Referaty naukowe XV Zjaz­du Polskiego Towarzystwa Urologicznego, Kom. Org. XV Zjazdu P.T.U., Kato­wice, 1977, 17.
  18. Rader E. S,: Partial nephrectomy and calycal stones. Urology, 1978, 11, 106.
  19. Wandschneider G., Kratochvil K., Haas P.: Nierenteilresektion und renaler Hochdruck. Z. Urol. Nephrol., 1973, 66, 721.
  20. Wiener E. S.: Bilateral partial nephrectomies for large bilateral Wilms' tumors. J. Ped. Surg., 1976, 11, 867.