W operacjach częściowego wycięcia nerki czołowym zagadnieniem techniki operacyjnej jest problem opanowania krwawienia z przeciętego miąższu. Drugim problemem tych operacji jest postępowanie z pozostałym miąższem nerki w taki sposób, aby nie wyłączyć go z funkcji 1 nie tworzyć ognisk o upośledzonym ukrwieniu.
W klasycznym sposobie resekcji klinowej opanowanie krwawienia uzyskuje się przez założenie na pozostawione „wargi" rany poresekcyj-nej głębokich szwów hemostatycznych. Powoduje to wyłączenie znacznych obszarów miąższu przez wytworzenie licznych ognisk zawałowych i niedokrwiennych miąższu (5, 6). Ujemnym czynnikiem w resekcji klinowej jest też niezgodność linii cięcia z granicami segmentów naczyniowych i z przebiegiem nefronów (7, 8). Resekcja poprzeczna jest pod tym względem bardziej fizjologiczna (5, 7, 8). W sposobie tym istnieje natomiast trudność w uzyskaniu dobrej hemostazy miąższu. Poszukując odpowiedniego materiału chirurgicznego, pozwalającego opanować krwawienie śródmiąższowe z powierzchni po odciętym poprzecznie biegunie nerki użyliśmy siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose" firmy Ethicon (dalej SHOC).
Metoda i materiał
W latach 1976—77 wykonano 17 operacji częściowego wycięcia nerki z użyciem SHOC. Operowano 8 kobiet i 9 mężczyzn, w wieku 21—50 lat. Resekcję bieguna dolnego lewego wykonano 9 razy, dolnego prawego S razy, górnego prawego 2 razy i górnego lewego 3 razy. W 1 przypadku — oprócz resekcji — wykonano plastykę miedniczki nerkowej.
15 chorych operowaliśmy z powodu kamicy, 1 chorego z powodu uchyłka kielicha i 1 — z powodu wodonercza kielichowego.
W 2 pierwszych operacjach stosowaliśmy jeszcze techniką resekcji klinowej, wprowadzając płatek SHOC między „wargi" powstałe po wycięciu bieguna zamiast używanego dawniej wolnego płatka mięśniowego. W następnych 15 operacjach biegun nerki resekowano poprzecznie. 16 razy operowaliśmy „in situ". Tylko raz nerkę wyłaniano. U 11 chorych nakładano miękki, jelitowy klem na szypułę naczyniową lub na samą tętnicę nerkową, najdłużej na 12 min. W 6 przypadkach można było podwiązać odpowiednie gałęzie tętnicy nerkowej tak, że nałożenie klemu było zbędne.
Po odcięciu bieguna nerki i ewentualnym usunięciu złogów, na kikut kielicha zakładano szczelny szew ciągły. Silnie krwawiące tętniczki podkłuwano płytkimi szwami, zwalniając dla kontroli klem. Następnie na powierzchnię miąższu po odcięciu poprzecznym bieguna nakładano dwuwarstwowy płatek SHOC. Brzeg SHOC przyszywano do nerki szwem ciągłym z katgutu 000, chwytając torebkę włóknistą, minimalnie miąższ nerki i samą siatkę. Zawsze uzyskiwano od razu skuteczne opanowanie krwawienia śródmiąższowego.
Po operacji z reguły stosowano drenaż ssący. Antybiotyki podawano 15 chorym, choć znamienne posiewy z moczu występowały u 6 a leuko-cyturia u 15.
W porównywanej grupie 90 chorych operowanych w latach 1964—1973 stosowano zawsze resekcję klinową bieguna nerki sposobem Stewarda. Operowaną nerkę zawsze wyłaniano. Klemu na szypułę naczyniową nie zakładano, lecz zaciskano ją palcami. Prawie zawsze podawano antybiotyki.
Wyniki
Wczesne wyniki operacji resekcji poprzecznej bieguna nerki z użyciem SHOC były dobre. Nie spotkaliśmy powikłań groźnych dla życia chorego, a szczególnie krwotoku, który w poprzednich latach po resekcji klinowej obserwowaliśmy trzykrotnie. Krwotok w 6 dobie po resekcji klinowej bieguna raz był przyczyną zejścia śmiertelnego. Nie spotkaliśmy utraty czynności nerki po operacji. Wyraźnie krótszy był średni czas leczenia chorych po resekcji poprzecznej w porównaniu z klinową. Wczesne wyniki po operacjach resekcji klinowej i poprzecznej bieguna nerki przedstawiono w tabeli I.
Tylko u 4 chorych występowały trwające ponad 7 dni okresy gorączkowe, nieprzekraczające na ogół 38°C. Szybkie uruchamianie chorych
W pierwszej lub drugiej dobie po operacji nie spowodowało żadnych powikłań. Przemawia to za łagodniejszym przebiegiem choroby pooperacyjnej.
Omówienie
Pierwsze doniesienia o SHOC pochodzą z 1945 r. a od kilkunastu lat jest ona w powszechnym użyciu w różnych zabiegach chirurgicznych (1, 3). Nadaje się przede wszystkim do opanowania krwawienia miąższowego. Mechanizm działania nie jest całkowicie wyjaśniony. SHOC w zetknięciu z krwią przemienia się w czerwono-brunatną galaretowatą masę tworząc szybko (około 2—3 min) skrzep, który skutecznie zatrzymuje krwawienie. SHOC jako pochodna kwasu glukuronowego ma odczyn kwaśny. Właściwości tej przypisuje się istotne znaczenie w działaniu hemostastycznyrn. Hemoglobina w zetknięciu z SHOC przekształca się w kwaśną hematynę. To z kolei ma przyśpieszać powstawanie fibryny (2, 4). Kwaśny odczyn powoduje też skurcz naczyń krwionośnych, co jest również czynnikiem sprzyjającym hemostazie. Wreszcie odgrywa tu pewną rolę znaczna przylepność włókien SHOC, którą można łatwo zauważyć podczas zabiegu. Uchwycenie SHOC rękawiczką pokrytą wilgotną krwią powoduje natychmiastowe przyklejenie a odkle-jenie siatki jest równoznaczne z podarciem lub zerwaniem jej z zaopatrywanej powierzchni miąższu.
Badania doświadczalne na nerce psa przeprowadził Bornemisza i wsp. (2) uzyskując dobrą hemostazę miąższu. Jak wynika z przeprowadzonych przez niego badań mikroskopowych, pozostawiona w ranie SHOC ulega destrukcji, którą można zaobserwować już po 1 dobie. Po 5 tygodniach można ją jeszcze wykryć histologicznie, ale po 4 miesiącach znika zupełnie z tkanek. Dobrą wchłanialność SHOC wykazał też w badaniach doświadczalnych Barth i wsp. (.1). Używając SHOC do embolizacji tętnic uzyskiwał wytworzenie zawałów. Jednakże po 4 miesiącach nie znajdowano już w tętnicach materiału zatorowego a naczynia ulegały rekanalizacji. Dineen (3, 4) na podstawie badań in vivo oraz in vitro wykazał przeciwbakteryjną aktywność SHOC w stosunku do licznych szczepów bakterii. Jeśli dalsze badania potwierdzą te obserwacje będzie to dodatkowym, wskazaniem użycia SHOC do operacji na miąższu nerki.
Pomyślne wyniki naszych 17 operacji wycięcia bieguna nerki z użyciem do zaopatrzenia SHOC skłaniają nas do kontynuowania tej metody operacyjnej. Wyniki późne, bardzo istotne dla pełnej oceny metody, zostaną przedstawione w późniejszym czasie.
Wnioski
1. Resekcja poprzeczna bieguna nerki z zaopatrzeniem powierzchni cięcia siatką hemostatyczną ,,Oxidised cellulose" jest metodą bezpieczną i w naszym materiale nie była obciążona istotnymi powikłaniami wczesnymi.
2. Czas leczenia chorego z wykorzystaniem tej metody jest krótszy niż przy stosowanej dawniej resekcji klinowej.