PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przydatność siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose" ethicon w zaopatrzeniu miąższu nerki po wycięciu poprzecznym bieguna - Część II. Wstępna ocena kliniczna
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/1.

autorzy

Adam Alexandrowicz, Wojciech Nurkiewicz
Kliniczny Oddziału Urologiczny Instytutu Chirurgii
Centrum Kształcenia Podyplomowego WAM w Warszawie
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. T. Orłowski
Kierownik Oddziału: dr med. A. Hałas

streszczenie

W pracy przedstawiono wczesne wyniki 15 operacji wycięcia po­przecznego bieguna nerki. Do opanowania krwawienia śródmiąższowe-go z płaszczyzny powstałej po wycięciu poprzecznym bieguna używa­no siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose". Wczesne wyniki tych operacji zestawiono z wynikami uzyskanymi w grupie wykonanycli dawniej 90 resekcji klinowych. Uzyskanie każdorazowo skutecznej he­mostazy w czasie zabiegu po zastosowaniu siatki hemostatycznej oraz brak wczesnych powikłań skłaniają autorów do pozytywnej oceny i dalszego kontynuowania tej metody operacyjnej.

W operacjach częściowego wycięcia nerki czołowym zagadnieniem tech­niki operacyjnej jest problem opanowania krwawienia z przeciętego miąższu. Drugim problemem tych operacji jest postępowanie z pozo­stałym miąższem nerki w taki sposób, aby nie wyłączyć go z funkcji 1 nie tworzyć ognisk o upośledzonym ukrwieniu.

W klasycznym sposobie resekcji klinowej opanowanie krwawienia uzyskuje się przez założenie na pozostawione „wargi" rany poresekcyj-nej głębokich szwów hemostatycznych. Powoduje to wyłączenie znacz­nych obszarów miąższu przez wytworzenie licznych ognisk zawało­wych i niedokrwiennych miąższu (5, 6). Ujemnym czynnikiem w re­sekcji klinowej jest też niezgodność linii cięcia z granicami segmentów naczyniowych i z przebiegiem nefronów (7, 8). Resekcja poprzeczna jest pod tym względem bardziej fizjologiczna (5, 7, 8). W sposobie tym istnie­je natomiast trudność w uzyskaniu dobrej hemostazy miąższu. Poszu­kując odpowiedniego materiału chirurgicznego, pozwalającego opanować krwawienie śródmiąższowe z powierzchni po odciętym poprzecznie bie­gunie nerki użyliśmy siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose" firmy Ethicon (dalej SHOC).

Metoda i materiał

W latach 1976—77 wykonano 17 operacji częściowego wycięcia nerki z użyciem SHOC. Operowano 8 kobiet i 9 mężczyzn, w wieku 21—50 lat. Resekcję bieguna dolnego lewego wykonano 9 razy, dolnego prawego S razy, górnego prawego 2 razy i górnego lewego 3 razy. W 1 przy­padku — oprócz resekcji — wykonano plastykę miedniczki nerkowej.

15 chorych operowaliśmy z powodu kamicy, 1 chorego z powodu uchył­ka kielicha i 1 — z powodu wodonercza kielichowego.

W 2 pierwszych operacjach stosowaliśmy jeszcze techniką resekcji klinowej, wprowadzając płatek SHOC między „wargi" powstałe po wy­cięciu bieguna zamiast używanego dawniej wolnego płatka mięśniowego. W następnych 15 operacjach biegun nerki resekowano poprzecznie. 16 razy operowaliśmy „in situ". Tylko raz nerkę wyłaniano. U 11 chorych nakładano miękki, jelitowy klem na szypułę naczyniową lub na samą tętnicę nerkową, najdłużej na 12 min. W 6 przypadkach można było podwiązać odpowiednie gałęzie tętnicy nerkowej tak, że nałożenie klemu było zbędne.

Po odcięciu bieguna nerki i ewentualnym usunięciu złogów, na kikut kielicha zakładano szczelny szew ciągły. Silnie krwawiące tętniczki pod­kłuwano płytkimi szwami, zwalniając dla kontroli klem. Następnie na powierzchnię miąższu po odcięciu poprzecznym bieguna nakładano dwu­warstwowy płatek SHOC. Brzeg SHOC przyszywano do nerki szwem ciągłym z katgutu 000, chwytając torebkę włóknistą, minimalnie miąższ nerki i samą siatkę. Zawsze uzyskiwano od razu skuteczne opano­wanie krwawienia śródmiąższowego.

Po operacji z reguły stosowano drenaż ssący. Antybiotyki podawano 15 chorym, choć znamienne posiewy z moczu występowały u 6 a leuko-cyturia u 15.

W porównywanej grupie 90 chorych operowanych w latach 1964—1973 stosowano zawsze resekcję klinową bieguna nerki sposobem Stewarda. Operowaną nerkę zawsze wyłaniano. Klemu na szypułę naczyniową nie zakładano, lecz zaciskano ją palcami. Prawie zawsze podawano anty­biotyki.

Wyniki

Wczesne wyniki operacji resekcji poprzecznej bieguna nerki z użyciem SHOC były dobre. Nie spotkaliśmy powikłań groźnych dla życia chorego, a szczególnie krwotoku, który w poprzednich latach po resekcji klinowej obserwowaliśmy trzykrotnie. Krwotok w 6 dobie po resekcji klinowej bieguna raz był przyczyną zejścia śmiertelnego. Nie spotkaliś­my utraty czynności nerki po operacji. Wyraźnie krótszy był średni czas leczenia chorych po resekcji poprzecznej w porównaniu z klino­wą. Wczesne wyniki po operacjach resekcji klinowej i poprzecznej bie­guna nerki przedstawiono w tabeli I.

Tylko u 4 chorych występowały trwające ponad 7 dni okresy gorącz­kowe, nieprzekraczające na ogół 38°C. Szybkie uruchamianie chorych

W pierwszej lub drugiej dobie po operacji nie spowodowało żadnych powikłań. Przemawia to za łagodniejszym przebiegiem choroby poope­racyjnej.

Omówienie

Pierwsze doniesienia o SHOC pochodzą z 1945 r. a od kilkunastu lat jest ona w powszechnym użyciu w różnych zabiegach chirurgicznych (1, 3). Nadaje się przede wszystkim do opanowania krwawienia miąższo­wego. Mechanizm działania nie jest całkowicie wyjaśniony. SHOC w zetknięciu z krwią przemienia się w czerwono-brunatną galaretowatą masę tworząc szybko (około 2—3 min) skrzep, który skutecznie zatrzy­muje krwawienie. SHOC jako pochodna kwasu glukuronowego ma od­czyn kwaśny. Właściwości tej przypisuje się istotne znaczenie w działaniu hemostastycznyrn. Hemoglobina w zetknięciu z SHOC prze­kształca się w kwaśną hematynę. To z kolei ma przyśpieszać powsta­wanie fibryny (2, 4). Kwaśny odczyn powoduje też skurcz naczyń krwio­nośnych, co jest również czynnikiem sprzyjającym hemostazie. Wreszcie odgrywa tu pewną rolę znaczna przylepność włókien SHOC, którą moż­na łatwo zauważyć podczas zabiegu. Uchwycenie SHOC rękawiczką po­krytą wilgotną krwią powoduje natychmiastowe przyklejenie a odkle-jenie siatki jest równoznaczne z podarciem lub zerwaniem jej z zaopa­trywanej powierzchni miąższu.

Badania doświadczalne na nerce psa przeprowadził Bornemisza i wsp. (2) uzyskując dobrą hemostazę miąższu. Jak wynika z przeprowadzo­nych przez niego badań mikroskopowych, pozostawiona w ranie SHOC ulega destrukcji, którą można zaobserwować już po 1 dobie. Po 5 ty­godniach można ją jeszcze wykryć histologicznie, ale po 4 miesiącach znika zupełnie z tkanek. Dobrą wchłanialność SHOC wykazał też w badaniach doświadczalnych Barth i wsp. (.1). Używając SHOC do embo­lizacji tętnic uzyskiwał wytworzenie zawałów. Jednakże po 4 miesiącach nie znajdowano już w tętnicach materiału zatorowego a naczynia ule­gały rekanalizacji. Dineen (3, 4) na podstawie badań in vivo oraz in vitro wykazał przeciwbakteryjną aktywność SHOC w stosunku do licz­nych szczepów bakterii. Jeśli dalsze badania potwierdzą te obserwacje będzie to dodatkowym, wskazaniem użycia SHOC do operacji na miąższu nerki.

Pomyślne wyniki naszych 17 operacji wycięcia bieguna nerki z uży­ciem do zaopatrzenia SHOC skłaniają nas do kontynuowania tej me­tody operacyjnej. Wyniki późne, bardzo istotne dla pełnej oceny metody, zostaną przedstawione w późniejszym czasie.

Wnioski

1. Resekcja poprzeczna bieguna nerki z zaopatrzeniem powierzchni cięcia siatką hemostatyczną ,,Oxidised cellulose" jest metodą bezpieczną i w naszym materiale nie była obciążona istotnymi powikłaniami wczesnymi.

2. Czas leczenia chorego z wykorzystaniem tej metody jest krótszy niż przy stosowanej dawniej resekcji klinowej.

piśmiennictwo

  1. Barth K. H., Strandberg J. D., White R. J. jr.: Long term follow-up of transcatheter embolisation with antologons ciot, oxycel aKd gelfoam in odmestic swine. Ivest. Radiol., 1977, 12, 273.
  2. Bornemisza G. i wsp.: Effect of absorbable cellulose on the renal parenchyma. Acta Chir. Acad. Sci. Hung., 1976, 17, 329.
  3. Dineen P.: Antybacterial activity of oxidised regenered cellulose. Surg. Gyn. Obst., 1976, 142, 481.
  4. Dineen P.: The effect of oxidised regeneratet cellulose on experimental intravascular infection. Surgery, 1977, 82, 576.
  5. Graves F. T.: The arterial anatomy of the kidney. John Writh and Sons Ltd., Bristol 1971.
  6. Michałowski Ł.: Urologia operacyjna, PZWL, Warszawa 1975.
  7. Narkiewicz O.: Segmenty tętnicze nerki. Acta Biol. Med. Soc. Sci. Gedan, 1960, 4, 119.
  8. Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Anatomiczne podstawy resekcji dolnego bieguna nerki. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 823.