PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przydatność siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose" ethicon w zaopatrzeniu miąższu nerki po wycięciu poprzecznym bieguna dolnego - Część I. Badania doświadczalne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/1.

autorzy

Wojciech Nurkiewicz, Adam Alexandrowicz
Kliniczny Oddział Urologiczny Instytutu Chirurgii
Centrum Kształcenia Podyplomowego WAM w Warszawie
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. T. Orłowski
Kierownik Oddziału: dr med. A. Hałas

streszczenie

Porównywano gojenie się ran miąższu nerek 30 królików po wycię­ciu poprzecznym i klinowym bieguna dolnego. Powierzchnię miąższu W resekcji poprzecznej zaopatrywano naszywając siatkę hemostatycz-ną „Oxidised cellulose" Ethicon, uzyskując we wszystkich przypad-fcach skuteczne opanowanie krwawienia śródmiąższowego. W resekcji klinowej ranę nerki zeszywano dwoma szwami „materacowymi". Po operacji zwierzęta obserwowano w okresach 7, 14 dni, 1, 3 i 6 mie­sięcy. Na podstawie przeprowadzonych badań angiograficznych, mi-kroangiograjicznych i mikroskopowych ożeniono, że zaopatrzenie po­wierzchni miąższu nerki pod odciętym poprzecznie biegunie nie wy­wołuje zaburzeń ukrwienia w pozostałej części nerki i nie upośledza gojenia. Resekcję poprzeczną bieguna dolnego oceniono jako bardziej oszczędzającą miąższ nerki niż wycięcie klinowe, w którym po ope­racji pozostają znaczne obszary upośledzonego ukrwienia.

W operacji wycięcia bieguna nerki ważnym elementem techniki ope­racyjnej jest uzyskanie hemostazy. Dokładne podkłucie przeciętych dużych naczyń zabezpiecza przed masywnym krwawieniem. Natomiast w zaopatrzeniu miąższu stosowano różne metody: uszypułowany płat sieci, tkankę mięśniową, tłuszczową, Spongostan, błony fibrynowe (8, 9, 16, 17). Metody te oceniono krytycznie, uważając że zwiększają możli­wość zakażenia i przetoki moczowej (7, 8, 12, 17, 19). Dlatego też po­stanowiono w zaopatrzeniu nerki po wycięciu poprzecznym bieguna za­stosować nowy materiał chirurgiczny, który działając hemostatycznie w krwawieniu śródmiąższowym jednocześnie nie będzie upośledzał go­jenia rany. Takim materiałem jest proponowana przez nas siatka hemo-statyczna ,,Oxidised cellulose" Ethicon.

Metoda i materiał doświadczalny

Badania wykonano na królikach. Lewą nerkę wyłaniano, na szypułę naczyniową zakładano miękki zacisk. Nożem chirurgicznym wycinano biegun dolny nerki. W grupie doświadczalnej 15 królików biegun dolny odcinano poprzecznie do osi długiej nerki. W drugiej, kontrolnej grupie 15 królików biegun dolny wycinano klinowo, prowadząc płaszczyzny cięcia z powierzchni przedniej i tylnej jak ramiona litery V. W obu gru­pach otwartą miedniczkę zeszywano pojedynczymi szwami a przecięte naczynia podkłuwano.

W resekcji poprzecznej zraniony miąższ zaopatrywano siatką hemostatyczną „Oxidised cellulose" firmy Ethicon (dalej SHOC). SHOC jest materiałem chirurgicznym dostępnym w handlu w postaci podwójnie złożonej, jałowej siatki o wymiarach 10X20 cm i 5X7 cm (symbol fabryczny W1912 i W1913) w opakowaniach pozwalających na sterylne wyjęcie. Poza polem operacyjnym podwójną warstwę SHOC przycina­no do kształtu powierzchni zranienia i nakładano na płaszczyznę po od­ciętym poprzecznie biegunie. Szwem ciągłym okrężnym z nici katguto­wej przyszywano SHOC do nerki. Szew ten prowadzono przez brzeg powstały między powierzchnią nerki a płaszczyzną po odciętym biegunie, wkłuwając igłę od strony torebki włóknistej a wykłuwając przez zra­niony miąższ i nałożoną SHOC (ryc. 1). Po zdjęciu zacisku szypuły na­czyniowej siatka nasiąkała krwią, tworząc skrzep. Krwawienie śród-miąższowe. ustępowało (ryc. 2). W 4 przypadkach płynna krew przedo­stawała się na zewnątrz przez SHOC. Kilkakrotne, delikatne osuszenie gazą powierzchni siatki powodowało zatrzymanie krwawienia.

W resekcji klinowej zakładano dwa szwy „materacowe", sięgające do granicy między zranionym miąższem a miedniczką. Po związaniu szwów bez stosowania podkładek uzyskiwano szczelne przyleganie obu „warg" powstałych po klinowym wycięciu miąższu. Wszystkie zwierzęta prze­żyły operację i planowane okresy obserwacji. Nerki pobierano do bada­nia po 3 szt. z każdej grupy w okresach 7 i 14 dni, 1, 3 i 6 miesięcy. Przez kaniulę założoną do tętnicy nerkowej płukano układ naczyniowy nerki 0,9% roztworem NaCl. Następnie łożysko naczyniowe nastrzyki-wano roztworem Micropaąue, przy stopniowo zwiększanym kontrolowanym ciśnieniu. Po utrwaleniu preparatów nerek wykonywano angiogramy metodą kontaktową oraz mikroangiogramy ze skrawków grubości 1 mm, pobranych w płaszczyźnie strzałkowej. Do badania mikroskopowego po­bierano z bloczków parafinowych skrawki grubości 30 mikronów, które barwiono hematoksyliną i eozyną.

Wyniki badań

1. Badanie sekcyjne

Resekcja poprzeczna. U żadnego królika nie obserwowano przetoki mo­czowej ani zacieku moczowego. W 7 dniu po zabiegu u jednego królika znaleziono krwiak okołonerkowy wielkości odciętego bieguna. Na prze­kroju nerek w 7 i 14 dniu widoczne niewielkie ogniska martwicy na brzegach warstwy korowej objętej szwem ciągłym oraz odczyn zapalny wokół rany. Na powierzchni resekcji drobne wylewy krwawe. Tkanina hemostatyczna niewidoczna. Po 1, 3 i 6 miesiącach powierzchnia resekcji pokryta pofałdowaną blizną.

Resekcja klinowa. Na przekrojach nerek w 7 i 14 dniu po zabiegu ogniska martwicy miąższu objętego szwami były bardziej rozległe niż palny wokół rany. W późniejszym czasie (1, 3 i 6 miesięcy) w miejscu operowanym szeroka, pofałdowana blizna o nierównych brzegach.

2. Badanie mikroskopowe

Resekcja poprzeczna. W 7 dniu po zabiegu miąższ nerki w pobliżu linii cięcia o nierównej powierzchni pokrytej wynaczynioną krwią, wy­siękiem włóknikowo-leukocytarnym oraz drobnymi fragmentami SHOC. Nieregularne obszary martwicy, głównie kory, otoczone naciekiem z leu­kocytów obojętnochłonnych oraz makrofagów jednojądrowych. Kanaliki kręte z nieznacznymi zmianami zwyrodnieniowymi komórek nabłonka. Po 14 dniach wokół martwicy rozwija się ziarnina typu resorpcyjnego. Powierzchnia rany pokryta młodą tkanką łączną. Wokół nici szwów odczyn resorpcyjny. W pobliżu powierzchni rany w wąskiej strefie nie­znaczny rozrost tkanki łącznej śródmiąższowej, prowadzący do zaniku elementów morfotycznych w tym obszarze. Po miesiącu martwice tkanki uprzątnięte, w ich miejscu znajduje się ziarninowa tkanka łączna. Po 3 i 6 miesiącach w miejscu rany wąski, nieregularnej grubości pas bliz­nowatej tkanki łącznej. W miąższu przylegającym do blizny, głównie w korze, nikłe zmiany zanikowe.

Resekcja klinowa. W 7 dni po zabiegu rozległe strefy martwicy kory wokół nici szwów. Między brzegami rany i w miąższu wylewy krwawe. Po 14 dniach martwica otoczona obfitą ziarniną resorpęyjną. Niecałko­wicie uprzątnięte tkanki martwicze widoczne są jeszcze po miesiącu. Po 3 i 6 miesiącach w obrębie rany bliznowata tkanka łączna w kształ­cie klina, podstawą zwróconego do powierzchni nerki. Blizna ta ma nie­regularny zarys i jest szeroka w obrębie kory. W przylegającym do bliz­ny miąższu, głównie w obrębie kory, rozległe zmiany zanikowe — włók­nienie tkanki śródmiąższowej z zanikiem elementów morfotycznych. W obrębie piramid znaczne rozszerzenie kanalików wyprowadzających z zanikiem nabłonka.

3. Badanie angiograficzne

Zmiany w angiogramach nerek do 3 miesięcy po operacji. Uboższy rysunek naczyniowy w okolicy operowanej jest wynikiem amputowania tętnic segmentowych i międzypłatowych oraz ich gałęzi. Miejsca ampu­towania tych naczyń po resekcji poprzecznej znajdują się tuż pod po­wierzchnią odcięcia bieguna. Uboższy rysunek występuje sporadycznie (ryc. 3). Natomiast po resekcji klinowej miejsca amputowania tętnic wewnątrznerkowych znajdują się głęboko w rdzeniu, czemu wyraźnie to­warzyszy uboższy rysunek naczyniowy. W dwóch nerkach po 14 dniach brak odgałęzień tętnic segmentowych i międzypłatowych daje obraz pól beznaczyniowych (ryc. 7).

Martwica brzeżna powstaje w miąższu unaczynianym przez obwodo­we części amputowanych tętnic. W angiogramach martwicy brzeżnej od­powiada nierówny i nieostry obrys ze stożkowatymi ubytkami brzeżny-mi rysunku naczyniowego. W resekcji poprzecznej ubytki brzeżne ry­sunku naczyniowego są płytkie, występują w rdzeniu i korze przy płasz­czyźnie odcięcia, są widoczne tylko w angiogramach do 1 miesiąca po operacji (ryc. 5). Natomiast w resekcji klinowej odpowiadające martwicy ubytki naczyniowe sięgają głęboko w warstwę rdzeniową i widoczne są jeszcze w 5 angiogramach po 3 miesiącach od operacji (ryc. 4).

Zmiany w angiogramach nerek po 3 i 6 miesiącach od operacji. W późniejszych okresach obserwacji następuje zwężenie warstwy korowej z zagęszczeniem rysunku naczyniowego — co odpowiada zanikowi miąższu. W resekcji poprzecznej zwężenie warstwy korowej przylegającej do płaszczyzny jest niewielkie (ryc. 7). Natomiast w resekcji klinowej zwę­żeniu lub wręcz całkowitemu zanikowi kory towarzyszy obraz zagęsz­czenia rysunku naczyniowego z pozaciąganym i krętym przebiegiem na­czyń rdzenia (ryc, 8).

4. Badanie mikroangiograficzne

Resekcja poprzeczna. Strefa beznaczyniowa jest wyrazem ubytku warstwy korowej nerek po odciętym biegunie (ryc. 9). W wyniku ob-kurczania się blizny na powierzchni resekcji strefa ta zmniejsza się i jest dwukrotnie węższa w nerkach po 6 miesiącach. Następuje zbliże­nie warstwy korowej przeciwległych stron i zaokrąglenie obrysu nerki. Zwężenie warstwy korowej przylegającej do powierzchni resekcji jest niewielkie (rvc. 10).

Resekcja klinowa. Typowym dla obrazu mikroangiograficznego nerek po resekcji klinowej jest postępujący w miarę upływu czasu od operacji zanik kłębków warstwy korowej w pobliżu linii cięcia. Po 3 i 6 mie­siącach obserwuje się zupełny brak kłębków w znacznych odcinkach kory dolnej połowy nerki. Wraz z zanikiem kłębków następuje zwęże­nie warstwy korowej (ryc. 10). Tętnice promieniste i łukowate w okolicy operowanej początkowo mają przebieg „nieuporządkowany" — skutek ucisku przez szwy (ryc. 9). Po 3 i 6 miesiącach tętnice promieniste są wydłużone i mają przebieg skośny do powierzchni nerki lub są posze­rzone i kręte (ryc. 10).

Omówienie

Klasyczna resekcja bieguna nerki polega na wycięciu miąższu w kształcie klina zwróconego w kierunku kielicha. Powstałe „wargi" miąższu dają się łatwo zeszyć, zapewniając dobrą hemostazę. W metodzie tej część pozostawionego miąższu posiada upośledzone ukrwienie wy­wołane przecięciem podstawy wielu tętnic międzypłatowych oraz ucis­kiem głęboko założonych szwów (4, 9).

Drugim zasadniczym sposobem resekcji częściowej jest poprzeczne wycięcie bieguna. Opisano wiele metod zaopatrywania płaszczyznowej rany miąższu nerki po odcięciu bieguna. Williams (5) zaciskając pod­wiązkę założoną na cały biegun przecina miąższ z równoczesnym zam­knięciem światła naczyń i kielicha. Stolarczyk (20) zakłada prostą igłą szereg szwów przez cały biegun nerki, wiążąc je na torebce włóknistej. Następnie odcina biegun poniżej linii szwów. Powoduje to niedokrwie­nie miąższu objętego szwami.

Niewątpliwą zaletą poprzecznej resekcji bieguna jest fakt wycięcia miąższu w granicach segmentu naczyniowego dolnego. Tym samym krwawienie z przeciętego miąższu będzie niewielkie (po podwiązaniu gałęzi przedmiedniczkowej lub też końcowego odcinka gałęzi zamied­niczkowej tętnicy nerkowej) a pozostała część nerki tworzy czynnościową całość z dostatecznym dopływem krwi(4, 9, 11, 13).

Pokrywanie płaszczyzny po odciętym poprzecznie biegunie przeszcze­pem powięzi lub zeszytą torebką włóknistą (8, 14) stwarza niedogodne warunki gojenia przez wytworzenie szczelnie zamkniętej przestrzeni. Stosowany przez Kazonia i Rachwał-Sochacką (6, 15) cyjanoakrylowy klej chirurgiczny jest niewątpliwie sposobem oszczędzającym miąższ, gdyż eliminuje niedokrwienie wywołane uciskiem przez szwy. Wadą metody jest odczyn na ciało obce, długotrwałe wydalanie kleju z ustroju i masywne zrosty powierzchni nerki z otaczającymi tkankami (3, 18).

W badaniach naszych wybraliśmy SHOC ze względu na dobre właści­wości w opanowywaniu krwawienia śródmiąższowego. Pozwala ona na szybkie wytworzenie skrzepu (2—3 min.) na powierzchni po odciętym biegunie, dzięki czemu, jeszcze w trakcie zabiegu, można przekonać się o skuteczności hemostazy. Oczywiście warunkiem uzyskania hemostazy jest uprzednie dokładne podkłucie dużych naczyń. SHOC można pewnie zamocować do powierzchni resekcji cienkim szwem katgutowym, który zabezpiecza przed przemieszczeniem tego materiału w okolicę mied­niczki i moczowodu, co z kolei mogłoby stać się powodem wytworzenia niekorzystnych zrostów w tej okolicy.

Było też dla nas istotne, że SHOC jest stosowana już ponad 30 lat w chirurgii, można ją więc uznać za dostatecznie sprawdzoną pod wzglę­dem ewentualnej toksyczności, rakotwórczości itp. W dostępnym piś­miennictwie nie znaleźliśmy danych, które by takie właściwości suge­rowały (1, 2).

Własne badania mikroskopowe wykazały, że SHOC nie upośledza go­jenia. Po 7 dniach widać ją było we fragmentach i nie była przeszko­dą we wchłanianiu z tkanek wynaczynionej krwi, wysięku oraz mart­wiczych tkanek. Po wygojeniu wąski pas bliznowatej tkanki łącznej w miejscu rany oraz nikłe zmiany zanikowe w sąsiadującym miąż­szu świadczą o prawidłowym gojeniu (brak długotrwałego odczynu za­palnego) oraz o dobrym ukrwieniu. Płytki szew okrężny mocujący SHOC wywołuje niewielkie obszary niedokrwienia widoczne w angiogramach (płytkie ogniska martwicy brzeżnej, nieznaczny zanik miąższu) i mikro-angiogramach (zanik kłębków i zwężenie warstwy korowej bezpośred­nio przylegającej do płaszczyzny resekcji).

Grupa kontrolna w doświadczeniu obrazuje klasyczny sposób wycię­cia klinowego bieguna i daje możliwość porównania z resekcją poprzecz­ną. Znaczny zanik kłębków i destrukcja tętnic promienistych w mikro-angiogramach odpowiada w badaniu mikroskopowym włóknieniu kłęb­ków i tkanki śródmiąższowej wywołanych upośledzonym ukrwieniem (amputacja tętnic międzypłatowych i rozległa martwica brzeżna wi­doczna w angiogramach).

Wnioski

1. Siatka hemostatyczna „Oxidised cellulose" Ethicon jest przydatnym materiałem chirurgicznym w doświadczalnym zaopatrzeniu zranionego miąższu nerki po wycięciu poprzecznym bieguna dolnego.

2. Umocowanie szwem ciągłym siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose" na powierzchni po odciętym poprzecznie biegunie dolnym nie wywołuje zaburzeń ukrwienia pozostałej części nerki oraz nie upośledza gojenia.

3. Poprzeczne wycięcie bieguna dolnego z zaopatrzeniem siatką, hemostatyczną „Oxidised cellulose" jest bardziej oszczędzające miąższ nerki niż wycięcie klinowe z zaopatrzeniem szwami chirurgicznymi.

piśmiennictwo

  1. Bornemisza G. i wsp.: Effect of absorbable cellulose on the renal parenchyma. Acta Chir. Acad. Sci. Hung., 1976, 17, 329.
  2. Dinceń P.: Antibacterial activity of oxidised regenered cellulose. Surg. Gyn. Obst., 1976, 142, 481.
  3. Drak ,].: Odczyn tkankowy na wprowadzenie różnych syntetycznych klejów cyjanoakry-lowych. Polim. Med., 1972, 2, 89.
  4. Graves F. T.: The arterial anatomy of the kidney. John Wright and Sons Ltd., Bristol 1971.
  5. Hampel J.: Częściowe wycięcie nerki zmodyfikowanym sposobem. D. S. Williamsa. Urol. Pol., 1978, 31, 47.
  6. Kazoń M., Rachwał-Sochacka L., Wąsik .].: Wstępna ocena przydatności polskiego kleju chirurgicznego „Chirurcoll-Polfa" w urologii. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, 673.
  7. Laskownicki A.: Badania porównawcze nad zachowaniem się tkanki mięśniowej i tłuszczowej wszczepionej w miąższ nerki. Pol. Przeg. Chir., 1960, 32, 1117.
  8. Mayor G., Zingg E. J.: Urologische operationen. Georg Thieme — Verlag. Stuttgart, 1973, 75.
  9. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL. Warszawa, 1975, 52.
  10. Musierowicz A., Chilimoniuk M., Bo;zeń S.: Zaopatrywanie ran po podłużnym nacięciu i wycięciu bieguna dolnego nerki u szczurów
  11. za pomocą pochodnych kwasu 2-cyjanoakrylowego. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 979.
  12. Narkiewicz O.: Segmenty tętnicze nerki. Acta Biol. Med. Soc. Sc. Gedan, 1960, 4, 119.
  13. Osiński B.: Doświadczalne badania nad zaopatrzeniem częścio­wo resekowanej nerki płatem sieci i gąbką hemostatyczną. Med. Wet., 1965, 10, 68.
  14. Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Porównanie anatomicznych wa­runków resekcji górnego i dolnego bieguna nerki. Urol. Pol., 1978, 31, 1.
  15. Pnigvert M. A.: Partial nephrectomy for renal lithiasis. Experiences with 208 cases. Int. Surg., 1966, 44, 555.
  16. Rachwał-Sochacka L.: Zastosowanie polskiego kleju chirurgicznego w rozległym urazowym uszkodzeniu miąższu nerkowego. Pol. Przeg. Chir. 1975, 47, 1421.
  17. Ribal W.: Polar resection of the kidney for calculi. Br. J. Urtoł., 1963, 35, 17.
  18. Riches E.: Modern trends in urology. Butter Worth, London, 1953, 80.
  19. Smolarek F. i wsp.: Kolagen — materiał półbiologiczny jako opatrunek i nośnik kleju. Polim. Med., 1974, 4, 353.
  20. Steward H. H.: Partial Nephrectomy in the treatment of renal calculi. Ann. Roy. Coli. Surg. Eng., 1952, 11, 32.
  21. Stolarczyk J.: Nowy sposób częściowego wy­cięcia nerki. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 539.