english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Moczowodowym nietrzymaniem moczu określamy stan, w którym obok prawidłowego okresowego oddawania moczu z pęcherza moczowego wy­stępuje stałe, niekontrolowane jego wyciekanie uwarunkowane wrodzo­nym, pozapęcherzowym przemieszczeniem obwodowego odcinka moczo­wodu. Wada ta występuje znacznie częściej u osób płci żeńskiej i w więk­szości przypadków dotyczy dodatkowego moczowodu, przy czym zawsze chodzi wówczas o moczowód odprowadzający mocz z górnej części ner­ki. Jest ona następstwem nadmiernie doczaszkowego odejścia zawiązka moczowodu w zakresie przewodu pranercza. Stąd u osób płci żeńskiej po-zapęcherzowo przemieszczone ujęcie znajduje się najczęściej w zakresie przedsionka pochwy (34—38%), cewki moczowej (32—36°/o) lub pochwy (25—27%).

Z uwagi na uciążliwy objaw kliniczny, jakim jest nietrzymanie moczu, pozapęcherzowe przemieszczenie moczowodu u dziewczynek z reguły jest rozpoznawane i leczone w okresie dzieciństwa. Wyjątkowo rzadko spotyka się moczowodowe nietrzymanie moczu w późniejszych okresach życia. Stąpor i Tomaszewski (2) opisali obustronne przemieszczenie mo­czowodów do cewki moczowej u 20-letniej chorej z utrzymującym się od dzieciństwa nietrzymaniem moczu a Persky i Noseworthy (1) wśród 6 kobiet z ektopią moczowodu tylko w 1 przypadku stwierdzili przemie­szczenie pozazwieraczowe, połączone z nietrzymaniem moczu.

Mieliśmy możność leczenia 3 przypadków, w których ustalenie rozpo­znania nastąpiło po wielu latach nietrzymania moczu.

Przypadek 1 dotyczy 36-letniej chorej K. Z. (nr hist. chor. 166/75) cierpiącej od urodzenia na moczowodowe nietrzymanie moczu. Podczas urografii stwierdzono obecność podwójnego układu miedniczkowo-kielichowego po stronie lewej (ryc. 1). Obserwacja okolicy sromu w okresie wymuszonej diurezy wykazała tuż poniżej ujścia zewnętrznego cewki moczowej ujście przemieszczonego moczowodu. Chorą poddano operacji zespolenia moczowodu przemieszczonego z moczowodem ucho­dzącym do pęcherza moczowego. Zespolenie wykonano w miednicowym odcinku moczowodów. Nie usuwano obwodowego odcinka przemieszczonego moczowodu. Chorą wypisano w 10 dni po operacji. Kontrolne badanie po upływie roku wy­kazało brak zaburzeń w oddawaniu moczu oraz prawidłową drożność górnych dróg moczowych.

Przypadek 2. U 23-letniej studentki E. G. (nr hist. chor. 290/78) od urodzenia utrzymuje ,się moczowodowe nietrzymanie moczu. W obrazie urograficznym wi­doczne rozdwojenie lewego moczowodu a po stronie prawej na późnych zdjęciach pojawia się skupisko środka cieniującego w zakresie górnego bieguna nerki, przemawiające za obecnością dodatkowego układu. Po wymuszeniu zwiększonej diure­zy stwierdzono wyciekanie moczu z przemieszczonego ujścia moczowodu, znajdują­cego się w sąsiedztwie ujścia cewki moczowej. Wprowadzono do ujścia cewnik mo-czowodowy i wykonano Ureterografię ujawniającą obecność dodatkowego moczowo­du (ryc. 2). Z uwagi na zmiany w zakresie górnego segmentu prawej nerki wy­konano wycięcie tej części nerki wraz z górnym odcinkiem moczowodu. Przebieg pooperacyjny pomyślny, ustąpienie nietrzymania moczu.

Przypadek 3 dotyczy 16-letniej uczennicy K. S. (nr hist. chor. 106/74) cierpiącej od urodzenia na znacznego stopnia moczowodowe nietrzymanie moczu. Doprowadziło to do ciężkiej nerwicy, z powodu której chora znalazła się w oddziale psychiatrycz­nym. Urografia ujawniła zdwojenie lewego moczowodu (ryc. 3) a podczas badania chorej stwierdzono wyciekanie moczu z ujścia moczowodu położonego po lewej stro­nie ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Chorą poddano zabiegowi operacyjnemu polegającemu na przecięciu przemieszczonego moczowodu w odcinku miednicowym i zespoleniu z moczowodem uchodzącym do pęcherza moczowego. Po operacji ustą­piło nietrzymanie moczu a kontrolna urografia wykazała prawidłową drożnść ze­spolenia.

Rozpoznanie pozapęcherzowego przemieszczenia moczowodu prowadzą­cego do nietrzymania moczu opieramy na typowym wywiadzie oraz braku w pęcherzu moczowym ujścia moczowodu, widocznego w obrazie uro­graficznym, o ile czynność miąższu jest dostateczna. Z uwagi na częste zmiany w zakresie nerki urografię należy wykonywać z podaniem dużej ilości środka cieniującego i późnymi zdjęciami. W wypadku podwójnego moczowodu i znacznego uszkodzenia odpowiedniego segmentu miąższu nerkowego podczas urografii mogą występować jedynie pośrednie obja­wy jego istnienia. Przemieszczone ujście można niekiedy umiejscowić na podstawie dokładnej obserwacji okolicy sromu w okresie wymuszonej diurezy. Podczas takiej obserwacji pomocne bywa uciśnięcie górnych dróg moczowych po odpowiedniej stronie. W wątpliwych przypadkach korzy-stne jest wprowadzenie do pęcherza płynu zabarwionego indygokarminem. Wyciekanie bezbarwnego moczu przemawia za pozapęcherzowym przemieszczeniem moczowodu.

W przypadkach podwójnego moczowodu z zachowanym miąższem ner­kowym, leczenie może polegać na zespoleniu moczowodowo-moczowodo-wym w zakresie dolnych odcinków moczowodów. Wykonaliśmy ten za­bieg w 2 naszych przypadkach uzyskując dobre wyniki. Przed zabiegiem należy wprowadzić cewnik do prawidłowo uchodzącego moczowodu. Możliwe jest również zespolenie moczowodowo-miedniczkowe a przy uszkodzeniu miąższu nerkowego wycięcie górnego bieguna nerki z do­stępną częścią moczowodu. W przemieszczeniu pojedynczego moczowodu, zależnie od stanu nerki, wykonuje się przeszczepienie moczowodu do pęcherza lub nefrektomię. Nie wydaje się konieczne usuwanie obwodo­wego odcinka przemieszczonego moczowodu.

1. Persky L., Noseworthy L.: Adult ureteral ectopia. J. Urol., 1976, 116: 156.
2. Stąpor K., Tomaszewski J.: Niezwykły przypadek moczenia moczowodowego. Pol. Przeg. Chir., 1970, 42:989.

Klinika Urologiczna AM
ul. 1 Maja 8
50-043 Wrocław