english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

U dzieci często występujące ureterocele przemieszczone charaktery­zuje się szerokim i krętym moczowodem z zaawansowanymi zmianami typu wodonercza, a często z ogniskami dysplastycznymi w obrębie gór­nej części podwójnej nerki (1, 2, 12). Torbiel śródpęcherzowa jest zwykle dużych rozmiarów. Tak wysoce złożona anatomia tej wady zmuszała chirurgów do poszukiwania różnych, często bardzo skomplikowanych metod operacyjnych. Wartość postępowania leczniczego zależy od tego czy po operacji osiągnięto: 1) dobry spływ moczu z górnych odcinków UKM do pęcherza, 2) nie wystąpienie odpływu pęcherzowo-moczowodo-wego w moczowodzie sąsiednim lub przeciwległym, 3) wyleczenie zmian zapalnych w pozostałym układzie moczowym przez odjęcie znacznie zmienionych jego odcinków i przez uzupełniającą chemioterapię. Zabie­gi wykonywane wyłącznie na torbieli, jak nacięcie lub wycięcie jej części w leczeniu ureterocele przemieszczonego zostały zarzucone, gdyż nie dawały zadowalających wyników. Usunięcie torbieli wraz z posze­rzonym moczowodem, szczególnie u małych dzieci, stwarza niebezpie­czeństwo uszkodzenia ujścia moczowodu sąsiedniego i przeciwległego.

Jednoczasowe usunięcie górnej części zdwojonej nerki wraz z moczo­wodem i torbielą, oraz przeciwodpływowe wszczepienie moczowodu są­siedniego do pęcherza u małych dzieci jest zabiegiem obciążającym i technicznie trudnym. Oszczędne postępowanie chirurgiczne zapropono­wane zostało w 1963 r. przez Stephensa (9). Polega ono na usunięciu zmienionej części nerki wraz z poszerzonym moczowodem prowadzącym do torbieli. Torbiel i krótki odcinek przypęcherzowy moczowodu pozo­staje. Torbiel ulega zapadnięciu. Sposób ten nie znalazł wielu zwolen­ników, lecz został podjęty na nowo przez Valayera (13) w 1972 r. Vala-yer operował 10 dzieci, uzyskując w 7 przypadkach dobre wyniki. Oso­bisty kontakt i optymistyczne stanowisko Valayera zachęciły nas do pod­jęcia tej operacji u 13 naszych chorych. Odległe wyniki po 1/2—4 let­niej obserwacji podaję w niniejszej pracy.

Przypadki własne: w tutejszej Klinice w ciągu 22 lat leczono różnymi metoda­mi 36 dzieci z torbielą ujścia pęcherzowego moczowodu. W ostatnich 4 latach operowano 13 dzieci stosując zabieg zaproponowany przez Stephensa i Valayera. Najmłodsze dziecko liczyło (i tyg. życia, najstarsze 6 lat, 7 miało mniej niż 2 lata życia. We wszystkich przypadkach stwierdzało się dużą torbiel z szerokim moczo­wodem w podwójnym UKM. U 6 dzieci zdwojony UKM występował obustronnie, u 4 dziewczynek obserwowano wypadanie torbieli przez ujście zewnętrzne cewki na zewnątrz. Wyniki leczenia przedstawione są w tabeli I.

Omówienie wyników

Spośród 13 operowanych dzieci do kontroli zgłosiło się 11. Oceniano stan ogólny, kolejne badania ogólne moczu, wykonywano urografię, cy-stouretrografię, oraz wziernikowanie pęcherza. 7 kontrolowanych dzieci było w stanie ogólnym dobrym, jednak przez cały okres obserwacji utrzymywały się zmiany zapalne w moczu o zmiennym nasileniu (2—40 leukocytów w polu widzenia, białkomocz), w przypadku 8 były okresowe zwyżki ciepłoty. U 1 dziecka badania radiologiczne wykazały utrzymy­wanie się odpływu pęcherzowo-moczowodowego do dolnej, pozostawio­nej części nerki, jak przed zabiegiem. W 1 przypadku pojawił się od­pływ wsteczny po stronie przeciwnej. Badanie cystouretrograficzne u 9 dzieci wykazało znacznie mniejszy ubytek wypełnienia pęcherza niż przed operacją (ryc. 1, 2). Wziernikowaniem potwierdzono zapadnięcie i zwiotczenie ścian torbieli. W 4 przypadkach ściana torbieli zwisała luźno do szyi pęcherza w postaci fałdów. 4 dzieci wymagało ponownych zabiegów operacyjnych na skutek różnych powikłań. Przebieg choroby przedstawiam w dużym skrócie.

Przypadek 2. U dziewczynki w 1,5 roku po usunięciu moczowodu i górnej części nerki w szpitalu terenowym usunięto dolną część nerki z powodu zaawansowane­go roponercza. Po zabiegu dziecko jest bez dolegliwości. W przypadku 4, u 1-rocz-nej dziewczynki pozostałą część nerki, moczowód oraz torbiel usunięto w terminie późniejszym z powodu dużego zniszczenia miąższu przez odpływ wsteczny. Wynik odległy dobry. W przypadku 2 i 4 odpływy pęcherzowo-moczowodowe do dolnej części nerki obserwowano już przed pierwszym zabiegiem.

Przypadek 6. U 2,5 letniego chłopca w 3 tyg. po usunięciu moczowodu i górnej części nerki doszło do ostrego zatrzymania moczu spowodowanego zamknięciem szyi pęcherza dużą zwiotczałą torbielą. Usunięto torbiel wraz z kikutem wyciętego moczowodu, sąsiedni moczowód wszczepiono metodą Politano-Leadbetter. Wynik odległy dobry.

Przypadek 7. U dziewczynki 3 3/12 kontrolowanej w 3 lata po operacji stwier­dzono leukocyturię, erytrocyturię oraz obecność kamienia w pozostawionym ki­kucie moczowodu. Kamień usunięto. Niewielkie zmiany zapalne w moczu utrzy­mują się nadal.

Dyskusja

Wg Stephensena (9) pozostawiona, zwiotczała i zapadnięta torbiel nie podtrzymuje dalszego zakażenia i nie stanowi przeszkody w odpływie moczu. Kjellberg i wsp. (5) operowali w ten sposób 4 dzieci, jednak u 3 zmuszeni byli w późniejszym etapie torbiel usunąć z powodu utrzymu­jącego się zakażenia. Mildenberger (6) twierdzi, że pozostawiona torbiel i kikut szerokiego moczowodu będą stałym siedliskiem zakażenia. Cen-drom i Bonhomme (1) uważają zabieg oszczędny za niewystarczający. Inni autorzy zalecają postępowanie bardziej radykalne, tzn. jedno lub dwuetapowe usunięcie części nerki poszerzonego moczowodu i torbieli z wszczepieniem moczowodu sąsiedniego przeciwodpływowo do pęcherza (3, 4). Morger (7) u 6 dzieci jednoetapowo wykonał tę operację uzysku­jąc we wszystkich przypadkach dobry wynik, a Royle i Goodwin (3) operowali 2 dzieci z dobrym wynikiem odległym. W marcu 1978 r. oma­wiano operację oszczędną w Tow. Urologicznym w Paryżu i oceniano ją przychylnie (Valayer).

Wnioski

Opierając się na wynikach osiągniętych u naszych chorych można po­wiedzieć, że usunięcie zmienionej, górnej części podwójnej nerki i sze­rokiego moczowodu jest zabiegiem technicznie łatwym i może mieć za­stosowanie u niemowląt, u których wydzielenie torbieli i operacja przeciw-odpływowa moczowodu sąsiedniego jest trudna do wykonania.

Pozostawiona torbiel w pęcherzu może dawać w pewnym odsetku ob­jawy przewlekłego zakażenia dróg moczowych. Ewentualne wykonanie w późniejszym wieku uzupełniającej operacji usunięcia torbieli będzie zabiegiem znacznie łatwiejszym. Ze względu na możliwość powikłań, dzieci operowane zabiegiem oszczędnym powinny być przez długi okres czasu pod kontrolą urologiczną.

1. Cendron J., Bonhomme C-: Ureterocele de l'enfant. Etude cliniąue terapeutiqe et pathogeniąue a propos de 42 cas. Annm Chir. Inf., 1963, 4, 257.
2. Ericsson N. O.: Ectopic ureterocele in infants and children. Acta Chir. Scand., suppl., 197, 1954.
3. Hendren W., Monjort G.: Surgical correction of ureteroceles in childhood. J. Ped. Surg., 1971, 6, 235.
4. Johnston J. H., Johnson L. M.: Experiences with ectopic ureteroceles. Brit. J. Urol., 1969, 41, 61.
5. Kjellberg S., Ericsson N., Rudhe H.: The lover urinary tract in childhood. Edit. Almąuist and Wiksell. Stockholm 1957.
6. Mildenberger H., Flach A., Fendel H.: Die Behandlung der Ureterozele im Kindesalter. Z. Kinderchir., 1967, 4, 204.
7. Morger R.: Beitrag zur Ureterozele beim Kind., Z. Kinderchir., 1973, 13, 234.
8. Royle M. G., Goodwin W. E.: The Management of ureteroceles. J. Urol., 1971, 106, 42.
9. Stephens F. D.: Congenital Malformations of the Rectum, Anus and Genito-Urinary Tracts. F. S. Livingstone, Edinbourgh-London, 1963.
10. Sztaba R., Karcz J.: Problemy chirurgicznego leczenia ureterocele u dzieci. Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1177.
11. Sztaba R., Karcz J.: Ureterocele u dzieci. Pol. Przeg. Chir., 1973, 10a, 1173.
12. Williams D., Woodard J.: Problems in the mangement of ectopic ureteroceles. J. Urol., 1964, 92, 635.
13. Valayer J., Melin Y.: Traitement simplifie de l'ureterocele chez l'enfant. Ann. Chir. Inf., 1972, 13, 347.
14. Valayer J.: Kontakt osobisty 1978.

Klinika Chirurgii Dziecięcej AMG
ul. Swierczewskie-go 1-6
Gdańsk