W naszym kraju leczenie raka pęcherza moczowego drogą usunięcia tego narządu nie daje dotąd zadowalających wyników (1, 2, 3, 4, 7). Śmiertelność okołooperacyjna jest stosunkowo wysoka, a w niektórych ośrodkach sięga nawet 30—50% (2, 4). Przeżycia pięcioletnie są rzadkie, mieszczą się w granicach 19—26°/o (2, 7). Złożyło się na to kilka przyczyn. Wielu autorów zwraca uwagę na kwalifikowanie do wycięcia pęcherza przypadków w zaawansowanym stopniu klinicznym, które właściwie do leczenia chirurgicznego już się nie nadają (2, 4, 7). Istnieją rozbieżne opinie w sprawie najlepszego sposobu odprowadzania moczu (1, 2, 3, 4, 5, 7). Większość skłania się do wszczepienia moczowodów do esicy i prostnicy, albo do skóry (1, 2, 3, 4, 6, 7). Nie wykonuje się prawie wszczepienia moczowodów do wyłączonej pętli jelita. Poglądy na zaburzenia elektrolitowe i kwasicę po odprowadzeniu moczu do jelita są również podzielone (1, 2, 3, 4, 6, 7). Duże trudności napotyka ścisłe ustalenie stopnia rozwoju klinicznego guza w okresie przedoperacyjnym. Brak w piśmiennictwie polskim ścisłych opracowań statystycznych wpływu napromieniania przed i pooperacyjnego na powikłania, oraz czasokres przeżycia chorych po wycięciu pęcherza.
Z drugiej strony rozwój anestezjologii, osiągnięcia w zwalczaniu wstrząsu pooperacyjnego, poznanie istoty zaburzeń elektrolitowych, oraz opracowanie metod operacyjnych sprawiły, że śmiertelność okołooperacyjna po wyjęciu pęcherza stopniowo się zmniejsza nawet w małych prowincjonalnych oddziałach urologicznych. Nasuwa się jednakże pytanie, czy należy wykonywać wycięcie pęcherza z powodu raka w małych ośrodkach urologicznych?
Podstawę pracy stanowią historie chorób oraz karty ambulatoryjne chorych z rakiem pęcherza leczonych wycięciem pęcherza. Chorym wykonywano okresowe badania kontrolne obejmujące analizę moczu, posiew z moczu, morfologię, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy, urografię, badanie kontrastowe odbytnicy. Wyniki poddano analizie i wyciągnięto wnioski odnośnie celowości leczenia raka pęcherza wycięciem pęcherza w małych ośrodkach urologicznych.
Wyniki
W okresie od 1.1.1975 do 31.12.1977 leczono raka pęcherza moczowego wycięciem pęcherza u 7 chorych, w tym u 6 mężczyzn i 1 kobiety. Wiek chorych wahał się od 62 do 70 lat.
Kwalifikowanie chorych do wycięcia pęcherza ustalano na ogólnie przyjętych zasadach.
Badanie histopatologiczne u 3 chorych wykazało utkanie carcinoma urotheliale, u 1 carcinoma urotheliale papillare, u 2 papilloma urotheliale malignum i u 1 carcinoma planoepitheliale.
Stopień zaawansowania klinicznego według klasyfikacji TNM był następujący: u 3 chorych T2NXMO u 2 T3NXMO i u T4NXMO. U 4 chorych jednoczasowo wycięto pęcherz i wszczepiono moczowody sposobem Goodwina do wyłącznej prostnicy, wykonując sztuczny odbyt w zakresie esicy. U 3 chorych wycięto pęcherz i wszczepiono moczowody do prostnicy sposobem Goodwina bez wyłączenia prostnicy.
Z powikłań pooperacyjnych w 1 przypadku obserwowano zakażenie rany, w 1 wypadnięcie esicy przez pierścień sztucznego odbytu, wymagające wtórnego wycięcia esicy, w 1 przypadku niewydolność krążenia. To ostatnie powikłanie dotyczyło chorego, u którego jednoczasowo wycięto pęcherz z powodu raka przejściowokomórkowego i prawą nerkę z powodu współistniejącego raka jasnokomórkowego nerki prawej, oraz wszczepiono moczowód nerki lewej do prostnicy. Wszyscy chorzy opuścili szpital w stanie dobrym. W okresie okołooperacyjnym nie zmarł żaden chory. Okres obserwacji wynosi od 1 do 3,5 lat. Kontrolne urografie wykazały u wszystkich chorych dobrą czynność nerek bez zwężeń moczowodów. U 1 chorego żyjącego bez wznowy 3,5 roku po wszczepieniu moczowodów do wyłącznej prostnicy, prawa nerka nieczynna przed operacją, podjęła czynność po wszczepieniu moczowodu do prostnicy. U żadnego chorego nie stwierdzono odpływów jelitowo-moczowodowych. U 2 chorych, którym wszczepiono moczowód do prostnicy bez jej wyłączenia obserwowano niewielkie zaburzenia elektrolitowe i skłonność do kwasicy. U chorych, którym mocz odprowadzono do wyłączonej prostnicy zaburzeń tych nie obserwowano. Przeżycia 3 letnie obserwowano u 29°/o chorych. 2 chorych, którym wszczepiono moczowody do wyłączonej prostnicy, żyje nadal 3,5 i 3 lata bez wznowy miejscowej i przerzutów. U obu tych chorych stopień zaawansowania klinicznego był T2NXMO, a badanie histopatologiczne guza wykazało Papilloma urothe-liae malignum (wieloogniskowy guz). Jedna chora zmarła w 11/2 roku po operacji z powodu rozpadowej gruźlicy płuc bez wznowy i przerzutów. Pozostałych 4 zmarło przed upływem roku, 3 z powodu wznowy i przerzutów, 1 z powodu niewyjaśnionego krwotoku z przewodu pokarmowego.
Dyskusja
Postępy w anestezjologii i chirurgii umożliwiły wykonywanie operacji wycięcia pęcherza nawet w małych ośrodkach urologicznych. Śmiertelność okołooperacyjna i odległe wyniki operacji nie są gorsze niż w niektórych ośrodkach akademickich (3, 7, 12). Tym niemniej urolog w małym ośrodku napotyka ,na poważne przeszkody hamujące dalszy postęp w tej dziedzinie. Ograniczone możliwości badań radiologicznych utrudniają ścisłe ustalenie stopnia rozwoju klinicznego guza. Brak patologa, a zatem ścisłej współpracy urologa z patologiem utrudnia ocenę preparatu operacyjnego i skonfrontowanie danych pooperacyjnych z oceną przedoperacyjną przypadku. Duża odległość od zakładu radioterapii utrudnia lub wręcz uniemożliwia ścisłą współpracę z onkologiem radio-terapeutą i pozbawia możliwości poprawienia odległych wyników przez napromienianie przed i pooperacyjne.
Wnioski
1. Śmiertelność okołooperacyjna i odległe wyniki leczenia raka pęcherza w niektórych prowincjonalnych oddziałach urologicznych nie muszą być gorsze niż w ośrodkach akademickich.
2. Urolog prowincjonalnego oddziału napotyka na poważne przeszkody, w postaci braku współpracujących z nim innych specjalistów, oraz odpowiedniej aparatury, co uniemożliwia poprawienie odległych wyników operacji.
3. Chorzy z rakiem pęcherza powinni być kwalifikowani do wycięcia pęcherza w ośrodkach dysponujących pełnymi możliwościami diagnostycznymi oraz możliwością współpracy urologa z patologiem i radioterapeutą.
ul. Mickiewicza 16/23
Ostrowiec Świętokrzyski 27-400