english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W naszym kraju leczenie raka pęcherza moczowego drogą usunięcia tego narządu nie daje dotąd zadowalających wyników (1, 2, 3, 4, 7). Śmiertelność okołooperacyjna jest stosunkowo wysoka, a w niektórych ośrodkach sięga nawet 30—50% (2, 4). Przeżycia pięcioletnie są rzadkie, mieszczą się w granicach 19—26°/o (2, 7). Złożyło się na to kilka przy­czyn. Wielu autorów zwraca uwagę na kwalifikowanie do wycięcia pę­cherza przypadków w zaawansowanym stopniu klinicznym, które właś­ciwie do leczenia chirurgicznego już się nie nadają (2, 4, 7). Istnieją roz­bieżne opinie w sprawie najlepszego sposobu odprowadzania moczu (1, 2, 3, 4, 5, 7). Większość skłania się do wszczepienia moczowodów do esicy i prostnicy, albo do skóry (1, 2, 3, 4, 6, 7). Nie wykonuje się prawie wszczepienia moczowodów do wyłączonej pętli jelita. Poglądy na za­burzenia elektrolitowe i kwasicę po odprowadzeniu moczu do jelita są również podzielone (1, 2, 3, 4, 6, 7). Duże trudności napotyka ścisłe usta­lenie stopnia rozwoju klinicznego guza w okresie przedoperacyjnym. Brak w piśmiennictwie polskim ścisłych opracowań statystycznych wpły­wu napromieniania przed i pooperacyjnego na powikłania, oraz czasokres przeżycia chorych po wycięciu pęcherza.

Z drugiej strony rozwój anestezjologii, osiągnięcia w zwalczaniu wstrząsu pooperacyjnego, poznanie istoty zaburzeń elektrolitowych, oraz opracowanie metod operacyjnych sprawiły, że śmiertelność okołoopera­cyjna po wyjęciu pęcherza stopniowo się zmniejsza nawet w małych prowincjonalnych oddziałach urologicznych. Nasuwa się jednakże pyta­nie, czy należy wykonywać wycięcie pęcherza z powodu raka w małych ośrodkach urologicznych?

Podstawę pracy stanowią historie chorób oraz karty ambulatoryjne chorych z rakiem pęcherza leczonych wycięciem pęcherza. Chorym wy­konywano okresowe badania kontrolne obejmujące analizę moczu, posiew z moczu, morfologię, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy, uro­grafię, badanie kontrastowe odbytnicy. Wyniki poddano analizie i wy­ciągnięto wnioski odnośnie celowości leczenia raka pęcherza wycięciem pęcherza w małych ośrodkach urologicznych.

Wyniki

W okresie od 1.1.1975 do 31.12.1977 leczono raka pęcherza moczowego wycięciem pęcherza u 7 chorych, w tym u 6 mężczyzn i 1 kobiety. Wiek chorych wahał się od 62 do 70 lat.

Kwalifikowanie chorych do wycięcia pęcherza ustalano na ogólnie przyjętych zasadach.

Badanie histopatologiczne u 3 chorych wykazało utkanie carcinoma urotheliale, u 1 carcinoma urotheliale papillare, u 2 papilloma urotheliale malignum i u 1 carcinoma planoepitheliale.

Stopień zaawansowania klinicznego według klasyfikacji TNM był na­stępujący: u 3 chorych T2NXMO u 2 T3NXMO i u T4NXMO. U 4 cho­rych jednoczasowo wycięto pęcherz i wszczepiono moczowody sposobem Goodwina do wyłącznej prostnicy, wykonując sztuczny odbyt w zakresie esicy. U 3 chorych wycięto pęcherz i wszczepiono moczowody do prost­nicy sposobem Goodwina bez wyłączenia prostnicy.

Z powikłań pooperacyjnych w 1 przypadku obserwowano zakażenie rany, w 1 wypadnięcie esicy przez pierścień sztucznego odbytu, wymaga­jące wtórnego wycięcia esicy, w 1 przypadku niewydolność krążenia. To ostatnie powikłanie dotyczyło chorego, u którego jednoczasowo wy­cięto pęcherz z powodu raka przejściowokomórkowego i prawą nerkę z powodu współistniejącego raka jasnokomórkowego nerki prawej, oraz wszczepiono moczowód nerki lewej do prostnicy. Wszyscy chorzy opuś­cili szpital w stanie dobrym. W okresie okołooperacyjnym nie zmarł żaden chory. Okres obserwacji wynosi od 1 do 3,5 lat. Kontrolne urogra­fie wykazały u wszystkich chorych dobrą czynność nerek bez zwężeń moczowodów. U 1 chorego żyjącego bez wznowy 3,5 roku po wszczepie­niu moczowodów do wyłącznej prostnicy, prawa nerka nieczynna przed operacją, podjęła czynność po wszczepieniu moczowodu do prostnicy. U żadnego chorego nie stwierdzono odpływów jelitowo-moczowodowych. U 2 chorych, którym wszczepiono moczowód do prostnicy bez jej wy­łączenia obserwowano niewielkie zaburzenia elektrolitowe i skłonność do kwasicy. U chorych, którym mocz odprowadzono do wyłączonej pro­stnicy zaburzeń tych nie obserwowano. Przeżycia 3 letnie obserwowano u 29°/o chorych. 2 chorych, którym wszczepiono moczowody do wyłą­czonej prostnicy, żyje nadal 3,5 i 3 lata bez wznowy miejscowej i prze­rzutów. U obu tych chorych stopień zaawansowania klinicznego był T2NXMO, a badanie histopatologiczne guza wykazało Papilloma urothe-liae malignum (wieloogniskowy guz). Jedna chora zmarła w 11/2 roku po operacji z powodu rozpadowej gruźlicy płuc bez wznowy i przerzutów. Pozostałych 4 zmarło przed upływem roku, 3 z powodu wznowy i prze­rzutów, 1 z powodu niewyjaśnionego krwotoku z przewodu pokarmo­wego.

Dyskusja

Postępy w anestezjologii i chirurgii umożliwiły wykonywanie operacji wycięcia pęcherza nawet w małych ośrodkach urologicznych. Śmiertelność okołooperacyjna i odległe wyniki operacji nie są gorsze niż w nie­których ośrodkach akademickich (3, 7, 12). Tym niemniej urolog w ma­łym ośrodku napotyka ,na poważne przeszkody hamujące dalszy postęp w tej dziedzinie. Ograniczone możliwości badań radiologicznych utrud­niają ścisłe ustalenie stopnia rozwoju klinicznego guza. Brak patologa, a zatem ścisłej współpracy urologa z patologiem utrudnia ocenę prepa­ratu operacyjnego i skonfrontowanie danych pooperacyjnych z oceną przedoperacyjną przypadku. Duża odległość od zakładu radioterapii utrudnia lub wręcz uniemożliwia ścisłą współpracę z onkologiem radio-terapeutą i pozbawia możliwości poprawienia odległych wyników przez napromienianie przed i pooperacyjne.

Wnioski

1. Śmiertelność okołooperacyjna i odległe wyniki leczenia raka pęcherza w niektórych prowincjonalnych oddziałach urologicznych nie muszą być gorsze niż w ośrodkach akademickich.

2. Urolog prowincjonalnego oddziału napotyka na poważne przeszkody, w postaci braku współpracujących z nim innych specjalistów, oraz odpowiedniej aparatury, co uniemożliwia poprawienie odległych wyników operacji.

3. Chorzy z rakiem pęcherza powinni być kwalifikowani do wycięcia pęcherza w ośrodkach dysponujących pełnymi możliwościami diagnostycznymi oraz możliwością współpracy urologa z patologiem i radioterapeutą.

1. Fryczkowski M.: Wpływ miejsca połączenia moczowodowo-jelitowego na wielkość zaburzeń elektrolitowych i równowagę kwasowo-zasadową u chorych po całkowitym wycięciu pęcherza moczowego z powodu nowotworów. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, lOa, 991.
2. Krasoń S.: W sprawie leczenia operacyjnego raka pęcherza moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 6a, 861.
3. Łopatkin N., Mazo E., Vartanjan O.: Method of Choise For Urinary Diversion in Surgical Treatment o£ Bladder Carcinoma. Int. Urol. Nephrol., 1976, 8, 2, 113.
4. Niemirowicz J.: Wyniki leczenia nowotworów pęcherza moczowego przez całkowite wycięcie pęcherza. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 41.
5. Patrzyk J., Zieliński J., Szkodny A.: Wycięcie pęcherza z całkowitą ileocystoplastyka w przypadku nowotworu (10 letnia obserwacja). Pol. Przegl. Chir., 1975, 47, 2a, 303.
6. Vartanjan O., Arba Ł.: O hiperchloriczeskoj acidozie pośle otwiedienija moczy w kiszecznik i zamieszczenija meczetocznika kisikoj. Urol. Nephrol., 1977, 3, 26.
7. Wojewski A., Zajączkoioski T.: Experiences in Treating Cancer of the Bladder. Int. Urol. Nephrol., 1977, 9, 3, 2, 231.

ul. Mickiewicza 16/23
Ostrowiec Świętokrzyski 27-400