W diagnostyce nowotworów stercza stosowano różne metody pobierania materiału do oceny morfologicznej. Pobierano go operacyjnie przez krocze lub odbytnicę, a także przez cewkę moczową w czasie endoskopii lub też nakłuciem grubą igłą przez krocze lub odbytnicę (6, 11). Pobieranie wycinka drogą zabiegu operacyjnego stanowi poważne obciążenie dla pacjenta, natomiast materiał uzyskiwany podczas endoskopii nie zawsze jest odpowiedni dla oceny histologicznej.
Nakłuwanie stercza grubą igłą wprowadzone w 1930 r. przez Fer-gusona (7) nie znalazło szerokiego zastosowania, między innymi z uwagi na zdarzające się niekiedy poważne powikłania takie jak krwawienia i zapalenia.
Obecnie za najodpowiedniejszą uważa się biopsję aspiracyjną cienko-lgłową (b.a.c.) (1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 12), wprowadzoną przez Franzena i wsp. (8), która polega na nakłuwaniu stercza przez ścianę odbytnicy przy użyciu bardzo cienkich igieł.
W Polsce metoda ta nie jest jeszcze szeroko stosowana. Stąd też celem naszej pracy jest zwrócenie uwagi na jej wartość, jak też przedstawienie techniki pobierania materiału i wykonywania rozmazów. Chcemy również przedstawić typowe obrazy cytologiczne stwierdzane w aspira-tach ze stercza.
Metoda
W Szczecinie materiał do badania cytologicznego pobierano używając zestawu Franzena (prod. firmy Kiffa — Szwecja), natomiast w Białymstoku stosowano w tym celu długą, cienką igłę bez prowadnicy. Zestaw Franzena składa się ze strzykawki z uchwytem (pozalającym na wykonanie zarówno punkcji, jak i aspirowanie materiału jedną ręką) oraz długiej i cienkiej igły (o średnicy zewnętrzej 0,7 mm) i zakrzywionej prowadnicy igły (ryc. 1).
Materiał pobierano u pacjentów w ułożeniu kolankowo-łokciowym bądź też umieszczonych na fotelu ginekologicznym. Wstępnie palcem badano per-rectum oceniając wielkość i spoistość stercza. Następnie na wskazujący palec lewej ręki zakładano pierścień prowadnicy, którą wprowadzano do odbytnicy. Oceniając opuszką wskaziciela spoistość gruczołu wybierano miejsce najbardziej podejrzane o rozrost nowotworowy. Prowadnicę ustawiano tak, by wylot jej znajdował się na wysokości tego miejsca. Do prowadnicy wprowadzano igłę połączoną ze strzykawką, a następnie przez ścianę odbytnicy nakłuwano stercze. Po nakłuciu odciągano tłok strzykawki, przez co uzyskiwano w jej cylindrze ujemne ciśnienie. Następnie kilkakrotnie przesuwano igłę wraz ze strzykawą do przodu i tyłu, cały czas utrzymując w strzykawce ujemne ciśnienie. W ten sposób starano się zaaspirować materiał komórkowy z różnych obszarów stercza. Przed wyjęciem igły ze stercza pozwalano na powolny powrót tłoka strzykawki do położenia wyjściowego, znosząc w ten sposób ujemne ciśnienie w strzykawce. Zniesienie ujemnego ciśnienia zapobiega aspiracji materiału spoza stercza np. ze ściany lub światła odbytnicy, chroni również materiał znajdujący się w igle przed aspiracją do światła strzykawki.
Po wyjęciu igły z prowadnicy materiał znajdujący się w świetle igły wystrzykiwano na szkiełko podstawowe, a wykonane rozmazy natychmiast utrwalano w 90% alkoholu. Preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną.
Materiał
Materiał własny obejmuje 139 b.a.c. stercza wykonanych w Klinice Urologicznej PAM w Szczecinie (kierownik: prof. A. Wojewski) i Klinice Urologicznej AM w Białymstoku (kier. doc. A. Musierowicz). Wskazaniem do punkcji było stwierdzenie podczas badania per-rectum guzka lub stwardnienia w obrębie stercza, które budziło podejrzenie raka.
Materiał odpowiedni do oceny cytologicznej uzyskano w 99 przypadkach. U 39 chorych rozpoznano komórki rakowe. W 57 przypadkach, w rozmazach stwierdzono komórki nabłonkowe ze stercza nie wykazujące uchwytnych morfologicznie cech złośliwości. U trzech chorych rozpoznano proces zapalny.
Obrazy cytologiczne: materiał uzyskiwany biopsją aspiracyjna ze stercza jest najczęściej bogatokomórkowy i często zawiera domieszkę krwi.
Z elementów komórkowych w rozmazach można stwierdzić komórki wyścielające cewki stercza, komórki rakowe a ponadto u chorych z me-taplazją płaskonabłonkową w obrębie stercza również komórki nabłonka płaskiego. Poza tym stwierdzano niekiedy w rozmazach komórki zapalne, komórki pęcherzyków nasiennych, a również komórki śluzówki odbytnicy lub też składniki treści kałowej w razie nieprawidłowo wykonanej aspiracji.
Komórki cewek stercza nie wykazują atypii: komórki te pochodzą zwykle z ognisk przerostu gruczolakowatego. Układają się w rozmazie w formie różnie wielkich płatów zbudowanych ze ściśle ze sobą zespolonych, wielobocznych komórek leżących w jednej warstwie (ryc. 2 a). Granice międzykomórkowe są zazwyczaj widoczne, a szczególnie dobrze można je prześledzić po częściowym przymknięciu przesłon kondensatora — przypominają one wówczas strukturę plastra miodu (ryc. 2 a — wstawka). Jądra leżą w środku komórek i otoczone są miernie obfitą, ziarnistą, blado-różową cytoplazmą. Jądra są okrągłe, równo obrysowane, zbliżone do siebie wielkością i barwliwością. Barwią się one zwykle dosyć intensywnie. Posiadają ziarnistą, równo rozłożoną chromatynę (ryc. 2 a — wstawka). W niektórych jądrach widoczne są małe, punkci-kowate jąderka. W obrębie płatów komórkowych stwierdza się niekiedy pojedyncze małe, owalne, hiperchromatyczne jądra odpowiadające najprawdopodobniej jądrom komórek mioepitelialnych (ryc. 2 a). W rozmazach stosunkowo rzadko obok płatów komórkowych stwierdza się komórki nabłonkowe ułożone w małe grupy lub też leżące pojedynczo.
Komórki rakowe: w przypadkach raka stercza materiał uzyskiwany za pomocą b.a.c. jest najczęściej bogatokomórkowy. Komórki rakowe w rozmazie układają się w grupy, gniazda i płaty, jak też leżą pojedynczo w rozproszeniu. W różnych przypadkach stosunek ilościowy komórek leżących w skupieniach do komórek rozproszonych jest zmienny. W płatach i gniazdach komórki rakowe rozłożone są nierównomiernie skupiając się ogniskowo, a nierzadko nakładając się na siebie. Nie widać zwykle zarysów cytoplazmy. W rakach bardziej dojrzałych stwierdza się układy pseudogruczołowe zwane też mikrogruczołowymi, cechujące się układem jąder dookoła okrągłego bezjądrowego obszaru wypełnionego cytoplazmą (ryc. 2 b. c). Część komórek leżących w rozproszeniu posiada kształty cylindryczne z jądrem wypełniającym często całą komórkę Inne komórki są wieloboczne. W cytoplaźmie stwierdza się niekiedy wodniczki (ryc. 4c). Jądra komórek rakowych są często większe od jąder komórek nienowotworowych. Różnią się między sobą wiel-kością. Często stwierdza się w nich wyraźnie widoczne powiększone ją-derko (ryc. 3 — wstawka). Stopień różnorodności jąder komórkowych i nasilenie grudowartości chromatyny zależą częściowo od stopnia dojrzałości gruczolakoraka. Podsumowując należy stwierdzić, że ogólne cechy rozmazu, przemawiające za rozpoznaniem raka stercza to: 1) występowanie części lub większości komórek nabłonkowych w małych grupach lub w rozproszeniu, 2) w płatach, gniazdach i grupach cytoplazma komórek jest nieostro zarysowana, a jądra ułożone są nierównomiernie, często nakładając się na siebie, 3) jądra są często powiększone o zaznaczonej różnorodności, 4) w większości komórek widoczne są duże jąderka.
W cytologicznej ocenie raków stercza stosuje się wprowadzony prze7 Espostiego (5) trzystopniowy podział na raki wysoko-, średnio- i nisko zróżnicowane.
Stopień I — rak wysokozróżnicowany. Komórki rakowe w rozmazie leżą przeważnie w skupieniach tworząc płaty, gniazda i grupy. Stosunkowo niewielka liczba komórek leży w rozproszeniu. Charakterystyczną cechą cytologiczną tego raka są układy mikrogruczołowe stwierdzane w obrębie skupień komórkowych (ryc. 2, b, c). Jądra komórkowe są nieco większe niż w komórkach nabłonka nienowotworowego, są równo obrysowane, często posiadają stosunkowo równomiernie rozproszoną chro-matynę wykazując nieznaczną różnorodność wielkości i barwliwości (ryc. 2 b, c). W większości jąder widać powiększone równo obrysowane jąderko. W skupieniach granice cytoplazmy są zatarte (ryc. 2 b).
Stopień II — rak średniozróżnicowany. Komórki nowotworowe leżą zarówno w skupieniach jak i w rozproszeniu (ryc. 3). Sporadycznie tylko stwierdza się struktury mikrogruczołowe. W skupieniach granice cytoplazmy są zatarte. Jądra wykazują wyraźnie uchwytne różnice wielkości i barwliwości. Stwierdza się grudowatą chromatynę i nierzadko powiększone, nieregularne jąderka (ryc. 3 — wstawka).
Stopień III — rak niskozróżnicowany. W rozmazach stwierdza się znacznego stopnia rozproszenia komórek rakowych, które leżą bądź pojedynczo, bądź układają się w niewielkie grupy. Z reguły nie stwierdza się układów mikrogruczołowych. Komórki rakowe wykazują wyraźnie zaznaczony polimorfizm wielkości, kształtu i barwliwości jąder (ryc. 3a, b, c). Większość jąder cechuje się wyraźną hiperchromazją. Nierzadko stwierdza się figury podziałów mitotycznych. Część komórek leżących w rozproszeniu pozbawiona jest cytoplazmy — widać wówczas nagie jądra (ryc. 3 a, b). Wśród raków niskozróżnicowanych wyróżnia się dodatkowo postać zbudowaną z większych komórek oraz postać drobnoko-mórkową.
Komórki błony śluzowej odbytnicy: w następstwie niewłaściwego pobierania materiału w rozmazach stwierdza się niekiedy liczne fragmenty błony śluzowej odbytnicy, zwykle ułożone w duże płaty. Cechują się skąpą cytoplazmą oraz dużymi, najczęściej owalnymi, ciemno barwiącymi się jądrami. W obrębie takich płatów stwierdza się często struktury odpowiadające gruczołom błony śluzowej zbudowane z komórek kształtu cylindrycznego. Ponadto identyfikację tych płatów ułatwia obecność komórek kubkowych.
Zapalenie: w przebiegu ostrego stanu zapalnego stercza w rozmazach pole widzenia usiane jest gęsto ciałkami ropnymi, wśród których leżą histiocyty i niekiedy pojedyncze oraz ułożone w grupy komórki nabłonka cewek gruczołowych. Komórki nabłonkowe mogą wykazywać cechy zwyrodnienia (wodniczki w cytoplazmie i piknozę jądra) lub pobudzenia. Pobudzone komórki mają powiększone jądro i duże jąderko. Komórek tych nie należy mylnie oceniać jako złośliwe.
W przewlekłych stanach zapalnych przeważają limfocyty, komórki plazmatyczne lub też eozynofile, a niekiedy występują olbrzymie wie-lojądrowe histiocyty.
Komórki pęcherzyków nasiennych: niekiedy w rozmazach stwierdza się komórki pęcherzyków nasiennych, które układają się w niewielkie grupy. Cechuje je często znaczna różnorodność wielkości i barwliwości jąder, tak, że są niekiedy mylnie oceniane jako komórki rakowe. Prawidłową ocenę ułatwia obecność ziarenek brązowego barwika (lipofuscy-na) w cytoplazmie tych komórek.
Omówienie i dyskusja
W wielu ośrodkach b.a.c. jest uważana za metodę z wyboru w diagnostyce morfologicznej nowotworów stercza, która szybko, w sposób prosty i nieomal bezbolesny pozwala na ustalenie rozpoznanie (1, 2, 3, 4, 9, 10, 12). Wykonując ją pobiera się materiał z tylnego płata, a więc z tej części gruczołu, w której przeważnie rozwijają się raki. Stąd też wprawni cytolodzy uzyskują u ponad 90% chorych z rakiem stercza pozytywne rozpoznania, a w przypadkach zaawansowanych raków potwierdzenie morfologiczne można uzyskać nieomal we wszystkich przypadkach. Konieczne jest jednak uzyskanie w czasie punkcji materiału komórkowego dostatecznie obfitego do ustalenia rozpoznania. W tym celu należy niekiedy powtarzać punkcję nawet kilkakrotnie. Cytolodzy o dużym doświadczeniu uzyskują ze stercza materiał odpowiedni do oceny u 98°/o nakłuwanych pacjentów (6).
W naszym materiale zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek chorych, u których w wyniku b.a.c. nie uzyskano w rozmazach ilości komórek wystarczającej do oceny. Należy to wiązać z pewnymi trudnościami technicznymi, które mieliśmy w początkowym okresie wprowadzenia tej metody. Można to tłumaczyć również faktem, że b.a.c. wykonywali u nas urolodzy, którzy nie mieli jeszcze doświadczenia w makroskopowej ocenie wykonywanych rozmazów. Ocena ta pozwala często na stwierdzenie jeszcze przed utrwaleniem i zabarwieniem rozmazów, czy uzyskany materiał jest odpowiedni do badania cytologicznego, w przeciwnym razie wskazane jest ponowne nakłucie.
Zastosowanie bardzo cienkich igieł prawie całkowicie wyeliminowało występowanie takich powikłań jak: krwotoki, krwiaki i przetoki, które zdarzały się dawniej w następstwie pobierania materiału ze stercza grubymi igłami.
W naszym materiale nie mieliśmy praktycznie biorąc powikłań. Niekiedy po wykonanej przezodbytniczej b.a.c. stwierdza się podwyższenie ciepłoty ciała, prawdopodobnie w następstwie okołoodbytniczego odczynu zapalnego. Rzadko występuje posocznica (6). W związku ze zdarzającymi się powikłaniami uważa się, że b.a.c, nie należy wykonywać masowo, a powinna być stosowana jedynie u tych pacjentów, u których istnieje podejrzenie rozrostu złośliwego w obrębie stercza (6).
Na podstawie rozmazów, w których jest dostateczna ilość materiału komórkowego, można stosunkowo łatwo oddróżnić złośliwy charakter rozrostów od rozrostów łagodnych. Ponadto w przypadkach rozrostów złośliwych istnieje możliwość określenia stopnia dojrzałości raka, co pozwala na wysnuwanie wniosków rokowniczych oraz na wybór właściwej metody leczenia (2, 5). W rakach niedojrzałych wskazane jest leczenie energią promienistą lub cytostatykami, natomiast w pozostałych należy ograniczyć się do leczenia hormonalnego. U chorych leczonych hormonalnie istnieje możliwość kilkakrotnego powtórzenia punkcji oraz oceny zmian morfologicznych zachodzących w komórkach rakowych pod wpływem leczenia. Na tej podstawie można wyciągnąć wnioski odnośnie skuteczności leczenia, a stąd i celowości dalszego jego stosowania (6). Ten sposób postępowania diagnostycznego i terapeutycznego jest już w niektórych krajach szeroko stosowany (3, 6). Obecnie, gdy dzięki b.a.c, w sposób stosunkowo prosty można uzyskać morfologiczne potwierdzenie raka stercza, wydaje się nieuzasadnione podejmowanie wieloletniego leczenia hormonalnego jedynie na podstawie badania klinicznego. Tym bardziej, że leczenie to nie jest obojętne dla chorego. Należy więc u chorych z podejrzeniem raka stercza dążyć w Polsce do szerszego stosowania b.a.c. Pamiętać jednak trzeba, że uzyskanie zadowalających wyników b.a.c, zależy od doświadczenia zarówno wykonującego punkcję, jak i oceniającego rozmazy, a także od posiadania odpowiedniego zestawu do wykonywania punkcji (zestaw ten jest stosunkowo prosty i niedrogi, niestety nie jest dotychczas produkowany w Polsce).
Wnioski
1. Przezodbytnicza b.a.c, stercza umożliwia uzyskanie materiału odpowiedniego do oceny morfologicznej.
2. Zastosowanie bardzo cienkich igieł praktycznie wyeliminowało występowanie powikłań, będących następstwem pobierania materiału.
3. Cytologia aspiracyjna stercza pozwala na ustalenie pewnego w większości przypadków rozpoznania łagodnego lub złośliwego charakteru zmiany, jak też umożliwia ocenę morfologicznego stopnia złośliwości raków.
4. Cytologia aspiracyjna powinna znaleźć szersze zastosowanie w diagnostyce nowotworów stercza.