Z doniesień piśmiennictwa (1, 2, 3, 4) wynika, że przyczyną niektórych schorzeń dróg moczowych u dziewczynek takich jak np.: nawracające zakażenie dróg moczowych, moczenie nocne i dzienne, a nawet odpływ wstępny pęcherzowo-moczowodowy — bywa przeszkoda w odcinku końcowym cewki moczowej. Nadal jednak trudności diagnostyczne wiążą się z ustaleniem zwężenia tego odcinka cewki moczowej.
Niektórzy autorzy (1, 4), rozróżniają dwa typy tego zwężenia. Zwężenie cewki w 1/3 dolnej jej części, które spowodowane jest pierścieniem tkanki łącznej (pierścień Lyona) oraz zwężenia samego ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Oddzielny problem stanowi ustalenie wielkości światła cewki stosowanej dla danego wieku dziecka. Dane na ten temat, przyjęte przez wspomnianych autorów różnią się między sobą. Zgodne natomiast stanowisko dotyczy faktu, że światło cewki u noworodka jest znacznie szersze niż u dziewczynek w wieku 2—3 lat, co potwierdziły liczne wyniki badań (1, 3, 4). Przyjmuje się, że jest to związane z działaniem estrogenów matki na płód.
Rozpoznanie zwężenia końcowego odcinka cewki moczowej najczęściej ustala się — w myśl cytowanych doniesień — na podstawie: dokładnego badania klinicznego dziecka, cystouretrografii mikcyjne], kalibracji cewki za pomocą cewnika z oliwką (Bougie a Boule), cytouretroskopii, pomiarze ciśnienia śródpęcherzowego i uroflowomertii.
Niektórzy spośród autorów (3, 4) bardzo krytycznie oceniają jednak wartość cystouretrografii mikcyjnej. Uważają oni, że różny kształt i szerokość cewki może być wywołany kurczem zwieracza zewnętrznego i zmianami w szybkości przepływającego przez cewkę moczu. Twierdząc więc, że przy badaniu światła cewki nie należy kierować się tylko badaniem radiologicznym. Ich zdaniem wyłącznie uroflowometria jest obiektywną metodą badania funkcji pęcherza i cewki moczowej.
Materiał i metodyka
Nasz materiał, który przedstawiamy w tabeli I obejmuje 16 dziewczynek w wieku od 2—12 lat, które leczone były w Klinice Pediatrycznej w Katowicach w latach 1975—76.
Mimo kilkumiesięcznego leczenia farmakologicznego tych dzieci w Poradni Nefrologicznej i w II Klinice Pediatrycznej w Katowicach nie uzyskano spodziewanych efektów. W związku z tym dzieci te zostały przeniesione na nasz oddział celem dokładnego przebadania urologicznego. U wszystkich dziewczynek wykonano: urografię, cystografię mikcyjną, cystokopię i kalibrację cewki moczowej. Na cystouretrografii mikcyjne] stwierdzono odpływ pęcherzowonerkowy obustronny u dwóch dziewczynek i jednostronny u 3 dziewczynek. Osiem dziewczynek wykazywało poszerzenie cewki w środkowym odcinku i zwężenie dystalnego odcinka. U pozostałych trzech dziewczynek nie stwierdzono wyraźnych zmian na cystouretrografii mikcyjnej. U wszystkich dzieci wykonano również kalibrację cewki.
Przyjęliśmy, że jeżeli po wprowadzeniu zgłębnika Nr 18 Charr do cewki moczowej wyczuwa się wyraźny opór, a dookoła zgłębnika napina się pierścień, który wykazuje zmniejszone ukrwienie śluzówki, przybierającej kolor biały, to mamy do czynienia ze zwężeniem ujścia zewnętrznego cewki moczowej.
U wszystkich 18 badanych dziewczynek stwierdziliśmy — za pomocą tej metody — zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej. U pięciu dziewczynek z odpływem wstecznym moczem pęcherzowo-nerkowym wykonano cystokopię, która w każdym przypadku wykazywała, że ujścia moczowodowe są szczelinowate i dobrze kurczliwe.
U wszystkich dziewczynek wykonano więc operacyjne poszerzenie dystalnego odcinka cewki moczowej.
Technika zabiegu
U 6 najstarszych dziewczynek wykonano plastykę (V-Y) końcowego odcinka cewki moczowej. Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym, w następujący sposób: do cewki moczowej wprowadzano cewnik gumowy takiej grubości, ażeby spowodować napięcie zwężającego pierścienia tego odcinka cewki. Na godz. 6 wykonywano nacięcie śluzówki cewki w kształcie litery V, gdzie koniec nacięcia znajdował się w ujściu cewki Następ-nie usuwano cewnik, a cięcie pojedyncze przedłużano w kierunku światła cewki. Cięciem tym przecinaliśmy śluzówki cewki i zwężający pierścień.
Skuteczność nacięcia oceniano w ten sposób, że cewnik Foleya Nr 18 Charr można było z łatwością wprowadzić do cewki bez napięcia jej śluzówki. Następnie szczyt nacięcia litery V wciągano do światła cewki i przyszywano go do śluzówki cewki w miejscu szczytu nacięcia. Dwa — trzy szwy zakładano na boczne brzegi płata śluzówki. W ten sposób uzyskaliśmy poszerzenie końcowego odcinka cewki moczowej płatem śluzówki z przedsionka pochwy.
U pozostałych dziewczynek jedynie na godz. 6 przecinaliśmy ujście zewnętrzne cewki wraz ze zwężającym pierścieniem. Nacięcia tego nie szyliśmy o ile nie było krwawienia. W przypadku wystąpienia krwawienia na brzegi rany zakładano pojedyncze szwy poprzeczne. Na jedną dobę pozostawialiśmy cewnik Foleya Nr 18 Charr. Przebieg pooperacyjnego u wszystkich dziewczynek był bez powikłań. Wyniki przeprowadzonego zabiegu przedstawia tabela II.
Przedstawione wyżej wyniki wydają się godne polecenia, jakkolwiek liczba dzieci leczonych tą metodą nie jest zbyt duża. Dziewczynki, u których stwierdzało się zakażenie dróg moczowych zostały całkowicie wyleczone.