english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Badania doświadczalne nad przydatnością klejów tkankowych do ze­spalania przeciętych tkanek datują się od roku 1960, kiedy to Carton po raz pierwszy zastosował 2-cyjanoakrylan metylu do zaopatrywania ran tętnicy szyjnej u szczurów (2).

Następne badania doświadczalne dotyczyły możliwości zastosowania estrów kwasu 2-cyjanoakrylowego do zespalania ran skóry. Uzyskane wyniki były pomyślne. Zachęciło to wielu badaczy do stosowania tego kleju w uszkodzeniach narządów miąższowych. I w tych wypadkach uzyskane wyniki były pomyślne (1, 10, 11, 13). Spowodowało to prze­niesienie badań doświadczalnych do klinik. Podano pozytywne wyniki w zaopatrywaniu uszkodzonych narządów wewętrznych takich jak wą­troba, trzustka i śledziona (4, 8, 14). Używano także kleju w zespole­niach jelitowych (6) i w zaopatrywaniu uszkodzonej gałki ocznej (5).

W Polsce pierwsze doniesienia o klejach tkankowych opublikował Drak w roku 1967 (3). W tym też roku dr Marta Szreter-Szmid rozpo­częła syntezę polskiego kleju tkankowego (12).

W chirurgii układu meczowego pierwsze doświadczenia na zwierzę­tach dotyczyły zaopatrywania krwawiącej powierzchni nerki (7, 9, 16). Powierzchnie klejone zrastały się w szybkim tempie i zwykle bez po­wikłań.

Gorsze wyniki uzyskano przy stosowaniu kleju tkankowego w zespo­leniach moczowodowych, oraz przy wszczepianiu moczowodów do pę­cherza (10). Donoszono również o możliwości powstawania kamicy w wy­padku dostania się kleju na błonę śluzową układu moczowego (20).

W roku 1964 Yoho i współpracownicy (20) po raz pierwszy donieśli o możliwości stosowania kleju w zranieniach pęcherza moczowego. Również badania doświadczalne nad możliwością stosowania kleju tkankowego w ranach pęcherza moczowego przeprowadzali Rathert (17) i Simons (18).

W roku 1973 Pecherstorfer opublikował wyniki uzyskane u chorych po adenomectomii, u których rany pęcherza zaopatrywał za pomocą kleju (15).

Cel pracy

Celem pracy było doświadczalne przebadanie i ocena przydatności pol­skiego kleju tkankowego „Chirurcoll" do zaopatrywania ran pęcherza moczowego u szczurów.

W pracy tej przebadano wartość kleju użytego jako jedynego czyn­nika zespalającego przeciętną ścianę pęcherza, jako czynnika wzmac­niającego konwencjonalny szew pęcherza, a także jako czynnika mo­cującego łatkę z otrzewnej. Porównano wartości poszczególnych spo­sobów użycia kleju w oparciu o obserwację operowanych szczurów, pooperacyjnych ran pęcherza i wyniki badań histologicznych.

Materiał i metoda

Do doświadczenia użyto polski klej tkankowy „Chirurcoll" produkcji Tarchomińskich Zakładów farmaceutycznych „Polfa".

Badania przeprowadzono na 88 szczurach rasy ,,Vistar" o ciężarze 240 do 500 g.

Zwierzęta znieczulano dootrzewnowo preparatem „Vetbutal" firmy ,,Biowet" dawką od 25 do 35 mg na kg ciężaru ciała. Znieczulenie wystę­powało po około 15—20 minutach.

Pęcherze odsłaniano na drodze śródotrzewnowej z cięcia pośrodko-wego dolnego. Przednią ścianę pęcherza nacinano poprzecznie na dłu­gości około 5—7 mm. Ranę pęcherza zeszywano szwem katgutowym 5/0 z igłą atraumatyczną. Do uszczelniania rany pęcherza używano kle­ju w płynie, a także w aerozolu, jak również łatki otrzewnej pobranej z przedniej ściany jamy brzusznej.

Badane szczury podzielono na 5 grup, w zależności od sposobu zaopa­trzenia rany pęcherza.

U szczurów w grupie I (25) brzegi rany pęcherza zbliżono do siebie i po osuszeniu linię cięcia p okrywano cienką warstwą kleju w płynie.

U szczurów grupy II (28) ranę pęcherza zeszyto szwem ciągłym, a linię szwu pokrywano warstwą kleju w aerozolu, po uprzednim osłonięciu folią polietynową okolicznych tkanek.

U szczurów grupy III (10) po zeszyciu rany pęcherza pokrywano linię szwu łatką otrzewnową przymocowaną klejem tkankowym.

U szczurów grupy IV (10) ranę pęcherza zaopatrywano tylko przy­mocowaną klejem łatkę otrzewnową.

U szczurów grupy V (15) ranę pęcherza zaopatrywano tylko jedno­warstwowym szwem ciągłym katgutowym. (Była to grupa kontrolna.

Po zaopatrzeniu ran pęcherza u wszystkich badanych szczurów do­konywano próby szczelności pęcherza przez podanie do jego wnętrza jałowego roztworu soli fizjologicznej w takiej ilości, która pokonywał opór zwieraczy, a podany przez nakłucie pęcherza płyn wyciekał przez cewkę moczową.

Po wykonaniu próby szczelności wszystkie pęcherze odprowadzono do jamy otrzewnowej, a powłoki zeszywano jednowarstwowym szwem ciągłym katgutowym.

Obserwacja badanych szczurów polegała na ocenie ich zachowania w okresie pooperacyjnym, okresu przeżycia, oraz gojenia się ran poope­racyjnych.

Po okresie obserwacji badane szczury uśmiercano i poddawano sekcji. Zwracano wtedy uwagę na stan narządów jamy brzusznej, szczelność pęcherza, oraz obecność kleju w ścianie pęcherza.

U wszystkich badanych szczurów dokonywano powtórnie próby szczel­ności, oraz rozcinano pęcherze celem stwierdzenia obecności kamieni w pęcherzu.

Fragmenty pęcherza z miejsca zaopatrzenia wycinano i poddawano ocenie histologicznej, po uprzednim barwieniu hematoksyliną i eozyną.

Wyniki

Osiągnięte wyniki w poszczególnych grupach badanych zwierząt przed­stawiają się następująco:

W grupie I zoperowano 25 szczurów. Pełny okres obserwacji prze­żyło 21 szczurów. W okresie pooperacyjnym padły 4 szczury. 2 szczury zginęły z powodu rozlanego zapalenia otrzewnej w ciągu pierwszych 7 dni obserwacji. Pozostałe 2 zginęły w okresie późniejszym, z przyczyn nie związanych z przebytym zabiegiem. Do momentu uśmiercenia za­chowanie szczurów było normalne.

W grupie II zoperowano 2,8 szczurów. Całkowity okres obserwacji przeżyło 25 szczurów. W okresie pooperacyjnym padły 3 szczury. 2 — w 5 dobie pooperacyjnej z powodu rozlanego zapalenia otrzewnej będącego wynikiem nieszczelności pęcherza. Trzeci szczur padł w 23 do­bie pooperacyjnej z przyczyn nie związanych z przebytym zabiegiem. W okresie obserwacji zachowanie szczurów było normalne.

W grupie III i IV zoperowano po 10 szczurów. Wszystkie szczury przeżyły pełny okres obserwacji. Zachowanie ich w okresie pooperacyj­nym również było prawidłowe.

W grupie V kontrolnej zoperowano 15 szczurów. Całkowity okres obserwacji przeżyło tylko 9 szczurów. W okresie obserwacji padło 6 szczurów. 3 z nich padły w 2 dobie pooperacyjnej, 1 w czwartej. Przy­czyną ich śmierci było rozlane zapalenie otrzewnej spowodowane nie­szczelnością zespolenia. 2 pozostałe szczury padły z przyczyn nie ma­jących związku z przebytym zabiegiem.

Rany skórne badanych zwierząt były zagojone od 14 dnia obserwacji. Wszystkie badane pęcherze były szczelne, oklejone okolicznymi tkanka­mi. U szczurów w grupach od I do IV, u których używano klej stwier­dzono zgrubienie i usztywnienie w miejscu zaopatrzenia rany. Zgru­bienia ani usztywnienia ściany pęcherza nie stwierdzono w grupie V, w których pęcherze zaopatrywano tylko za pomocą szwu katgutowego.

W badaniu mikroskopowym u szczurów w grupie od I do IV stwier­dzono pozostałości niewchłoniętego kleju, nacieki zapalne z komórek jedno jądrowych, granulocytów obojętnochłonnych, oraz komórki olbrzy­mie typu ciała obcego. Stan ten utrzymywał się przez cały okres obserwacji. Dodatkowo u szczurów grupy III i IV w badaniu mikroskopo­wym stwierdzono pozostałości niewchłoniętych łatek otrzewnowych.

Badaniem mikroskopowym u szczurów grupy V nie stwierdzono obec­ności grudek kleju. Stan zapalny okolicy ran pęcherza utrzymywał się przez cały okres obserwacji. Od 14 dnia obserwacji stwierdzono w tej grupie badanych szczurów młodą tkankę łączną.

U żadnego z badanych szczurów nie stwierdzono kamicy pooperacyj­nej.

Okres obserwacji operowanych szczurów sięgał do 60 dni.

W tabeli I przedstawiono liczebność grup zwierzęcych i śmiertel­ności w poszczególnych grupach.

Jak wynika z tej tabeli, najlepsze wyniki osiągnięto w grupach III i IV, w których do zaopatrywania ran pęcherza moczowego używano przymocowanej klejem łatki otrzewnowej. Nieco gorsze wyniki osiąg­nięto w grupach I i II, w których do zaopatrywania ran pęcherza sto­sowano szew katgutowy i klej. Natomiast najgorsze wyniki osiągnięto w grupie szczurów, w których pęcherze szyto tylko szwem katgutowym.

Dyskusja

Obecnie przyjętym sposobem zaopatrywania ran pęcherza moczowego jest tradycyjny szew z materiału wchłanialnego. Ranę pęcherza zeszywa się katgutowym szwem ciągłym w jednej lub w dwu warstwach. Tą metodą nie zawsze udaje się uzyskać pełną szczelność i dlatego zwykle po zeszyciu pęcherza dodatkowo wprowadza się do pęcherza cewnik na stałe, lub wytwarza przetokę nadłonową, w okolicę zaopatrzonej rany— drenuje. Cewnik w pęcherzu utrzymuje się do uzyskania szczel­nego zrostu pęcherza.

W grupach badanych szczurów, w których rany pęcherza zaopatry­wano za pomocą kleju i łatki otrzewnowej uzyskano najlepsze wyniki. Żaden z operowanych szczurów nie padł w okresie obserwacji. Stosowa­nie łaty otrzewnowej wymagało pewnej wprawy z powodu trudności powstałych przy rozprostowywaniu jej podczas przyklejania. Okres po­limeryzacji kleju w płynie wynoszący około 30 sekund był wystarczają­cy do umocowania łaty.

W grupach szczurów, w których do zaopatrywania ran pęcherza stosowano tylko sam klej, lub linię szwu pokrywano warstwą kleju nie we wszystkich przypadkach uzyskano pełną szczelność pęcherza, czego wy­nikiem była strata czterech szczurów w pierwszych 7 dobach po operacji. Opisywano możliwość niecałkowitego uszczelniania miejsca pokrytego warstwą kleju, spowodowanego bądź to niedostatecznym osuszeniem po­wierzchni, na którą miała być nałożona warstwa kleju, lub też brakiem docisku warstwy kleju do zaopatrywanego narządu (10). Obie te okolicz­ności mogły zadecydować o złym wyniku w omawianych przypadkach.

We wszystkich badanych przypadkach, w których stosowano klej tkan­kowy stwierdzono zgrubienie i usztywnienie pęcherza spowodowane za­leganiem kleju w ciągu 60 dni obserwacji. W badaniach doświadczalnych stwierdzano obecność kleju w tkankach do 6 miesięcy (11). Łatwiej jest stosować klej w aerozolu, lecz ujemną cechą tego sposobu jest potrzeba osłaniania okolicznych tkanek folią polietylenową, jak również częstsze zatykanie się dysz rozpryskowych (6). Ze względu na małe rozmiary pę­cherza szczura wygodniejszą postacią okazał się klej w płynie mimo, że powodował on powstawanie grubszej warstwy kleju co wymagało dłuż­szego okresu wchłaniania.

Proces gojenia się pęcherza we wszystkich badanych grupach przebie­gał podobnie. Wszystkie pęcherze oklejone były okolicznymi tkankami, które ściśle przylegały do ich ścian. Było to 'prawdopodobnie dodatko­wym czynnikiem uszczelniającym ranę pęcherza.

Podobnie jak inni autorzy stwierdzono utrzymujący się stan zapalny w okolicy zaopatrzenia rany niezależnie od sposobu stosowania kleju (11). W przypadkach, w których stosowano łatkę otrzewnową jej ślady w ba­daniach mikroskopowych stwierdzono po 30 dniach obserwacji.

Pecherstosfer (15) stosował klej tkankowy u chorych po adenomectomii. Po ustąpieniu krwawienia z loży, usuwał cewnik w 4 dobie pooperacyj­nej. Pęcherze były szczelne, a brak cewnika zapobiegał dodatkowemu zakażeniu pęcherza.

Wnioski

1. Klej tkankowy „Chirurcoll" nadaje się do zaopatrywania ran pęcherza moczowego.

2. Zaopatrzenie ran pęcherza metodą od I do IV z użyciem kleju daje lepsze wyniki niż stosowanie metody tradycyjnej.

3. Okres polimeryzacji kleju w płynie jest wystarczający do umocowania łaty otrzewnowej.

4. Nie ma różnic w morfologicznym odczynie tkanki w miejscu zaopatrzenia, niezależnie od stosowanej metody.

5. Właściwe stosowanie kleju nie powoduje powstawania kamicy pęcherza jako powikłania pooperacyjnego.

1. Brzozowski T. i wsp.: Zastosowanie kleju tkankowego polskiej produkcji w chirurgii. Pol. Przeg. Chir., 1974, 8, 1103.
2. Carton Ch. A. i wsp.: A plastic adhesive method of smali blood vessel surgery. Wid. Neurology. 1960, 1, 4, 366.
3. Drak J.: Możliwości zastosowania syntetycznego kleju do zespolenia tkanek miękkich. Tworzywa Sztuczne w Medycynie. 1967, 4, 83.
4. Gdanietrz K.: Experimentelle Unttersuchungen uber die Anwen dung des Gewebeklebers Butyl 2-zyanoakrylat bei wschsenden Organismus und ersteklinische Ergebnisse bei Kindern. Karl-Markx-Universitat Leipzig 1972.
5. Gwóźdź Ł.: Doświadczalna ocena pochodnych kwasu 2-cyjanoakrylowego i ich zastosowanie w chirurgii okulistycznej. Lek. Wojsk., 1973, 10, 9.
6. Łukaszewicz S.: Zastosowanie wolnego płata sieci i kleju tkankowego w chirurgii przewodu pokarmowego. Pol. Tyg. Lek., 1975, 42, 1792.
7. Mastalerski J. i wsp.: Ocena angiograficzna nerek u psów po częściowej resekcji i zaopatrzeniu klejem tkankowym. Pol. Przeg. Rad. Med. Nauk. 1971, 779.
8. Matsumoto T. i wsp.: Cyano?krylate tissue adhesive an experimental and clinical evaluation. Milit. Med., 1969, 134, 247.
9. Musierowicz A., Boczoń S.: Próba oceny wartości klei tkankowych (butylocyjanoakrylowych) w zaopatrywaniu rozległej rany nerki u świni. Pol. Przeg. Chir., 1975, lla, .1415.
10. Nostrzyk W., Kulicki M.: Własne spostrzeżenia nad doświadczalnym stosowaniem klejów 2-cyjanoakrylowych w chirurgii. Pol. Tyg. Lek., 1971, 33, 1268.
11. Nostrzyk W. i wsp.. Doświadczalne zaopatrywanie ran narządów miąższowych pechodnymi kwasu 2-cyjanoakrylowego. Pol. Przegl. Chir., 1972, 6, 969.
12. Nostrzyk W. i wsp.: Uwagi o własnościach klejów 2-cyjanoakrylowych produkcji własnej. Polimery w Medycynie. 1972, 2, 1, 95.
13. Nostrzyk W. i wsp.: Próba użycia pochodnych kwasu 2-cyjrnoakryloweg3 w zaopatrywaniu narządów miąższowych u zwierząt. Polimery w Medycynie. 1972, 2, 107.
14. Ota K. i wsp.: Experimental and clinical use of adhesive on parynchymatosus organs. Arch. Surg., 1968, 96, 231.
15. Pecherstosfer M. i wsp.: Klebeverfraren zum B'asenverschuss bei der suprapubischen Prostatektomie. Viener Klin Wchschr., 1970, 357.
16. Pelc T.: Badania doświadczalne nad zaopatrywaniem ran miąższu nerkowego przy użyciu polskiego kleju. Praca habilit. 1973. AM Lublin.
17. Rathert P. i wsp.: Akrylatklebstoffe in ćer Urochirurgie: Indikaticnen und experimentelle Erc;ebnise. Symposium „Klebestoffe in der Chirurgie". Wien 1967, Verlang der Wien. Med. Akad., Wien 1968, 235.
18. Simons E.: Gewe>^ek1eberin der Urologie. Med. Mitt. (Melsungen) Bd. 42 H.110, 1968, 49.
19. Simons E. i wsp.: Der nahtlose Wundver sch'uB bei Urochirurgischen Operationem in experiment. Langebecks Arch. Klin. Chir., 1966, 316.
20. Yoho A. V. i wsp.: Experimental evaluation of tissu eadhesive in urogenital Surgery. J. Urol., 1964, 92, 56.

Klinika Urolog. AM
89-742 Gdańsk
ul. Prof. Kieturakisa 1