PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Częściowe wycięcie bieguna nerki kromka metodą kriogeniczną. Streszczenie pracy habilitacyjnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/1.

autorzy

Józef Kroll
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Poznaniu
Kierownik Kliniki: doc. dr med. hab. Wl. Twardosz

Najważniejszym zagadnieniem współczesnej zachowawczej chirurgii nerki pozostaje poza opanowaniem krwawienia tętniczego i miąższowego oszczędzanie czynnościowe sprawnego miąższu. Szczególnym problemem są operacje guza czy kamicy jedynej nerki. Celem uzyskania bezkrwa­wego pola operacji zaciska się szypułę nerki kleszczykiem. Operacje miąższu nerkowego z uciskiem dłonią dużych naczyń lub brzegów na­cięcia ograniczają możliwości operującego i powodują znaczną utratę krwi, prowadząc nadto do pogorszenia czynności nerek. Występujące przy wycięciu bieguna nerki krwawienie wymaga podkłucia naczyń tęt­niczych i żylnych, a krwawienie miąższowe opanowuje się założeniem szwów materacowych. Prowadzi to do dalszej czynnościowej amputacji pozostawionego miąższu. Szwy materacowe mogą być ponadto przyczyną odcinkowej martwicy, wtórnego krwawienia, przetoki moczowej, zaka­żenia, utrzymującego się odmiedniczkowego zapalenia, zawału nerki oraz następowej marskości i nadciśnienia.

Wydaje się, że można szukać postępu w chirurgii nerki zastosowaniem kriogeniki. Liczne badania doświadczalne ustaliły że zabiegi chirurgicz­ne są bezpieczne i proste, znacznie zmniejszają niebezpieczeństwo krwa­wienia podczas i po operacji oraz powodują zupełne zniesienie bólu. Zniszczona zimnem tkanka jest ostro odgraniczona od otoczenia, przy czym krążenie krwi poza obszarem zamrożonym nie jest upośledzone. Znaczny wkład w doświadczalną chirurgię nerki wniosły prace zespołu Kliniki Urologicznej przy Politechnice w Akwizgranie. Zastosowano tam nóż kriochirurgiczny umożliwiający cięcie w zwykły sposób z natychmastowym zamrażaniem przeciętych powierzchni.

Celem realizacji własnych zamiarów opartych na odmiennych założe­niach teoretycznych współdziałano w konstrukcji urządzenia kriochirur­gicznego, które wykonano w Zakładzie Niskich Temperatur Centralnego Ośrodka Techniki Medycznej (COTM) w Warszawie pod kierunkiem doc. dr inż. St. Augustynowicza. To prototypowe urządzenie aktualnie zgło­szone w Urzędzie Patentowym, które może być użyte zarówno do celów doświadczalnych jak i leczniczych, wyposażone zostało w krioaplikatory rozmaitej średnicy, kształtu i przeznaczenia oraz 3 czujniki termoelek­tryczne (termopary) o średnicy 0,25 mm. Urządzenie to wykorzystano początkowo do badań podstawowych.

Podstawowym doświadczeniem były badania wczesnych i odległych zmian u 15 królików po krioaplikacji bieguna nerki, trwającej 3 mi­nuty. Zabieg ten wykonano bez ograniczenia dopływu krwi. W kolej­nym doniesieniu opisano zmiany histochemiczne oraz wczesne i odleg­łe zmiany morfologiczne nerek u 15 królików po 3 minutach krioapli-kacji. Następnie postanowiono wycinać w dowolny sposób kriogenicznie zmienioną część nerki w obrębie zamrożenia, usuwając tkankę najbar­dziej zniszczoną zimnem, przy czym krążenie krwi nie miało być upośle­dzone. Takie postępowanie miałoby umożliwić wykorzystanie hemosta-tycznego działania zamrożenia celem maksymalnego zachowania miąższu nerki. Do tego celu skonstruowano przyrząd oparty na zasadzie szyb­kobieżnej piły obrotowej, pozwalającej na dowolne i bezpieczne wycięcie zamrożonego odcinka nerki w każdej płaszczyźnie.

Sposób operacji

Do badań użyto 20 królików obu płci, wagi od 3,0 do 5,2 kg. Wyko­nano 20 operacji kriochirurgicznych lewej i 1 prawej nerki, bowiem 1 zwierzę operowano obustronie. W znieczuleniu dożylnym z użyciem roz-czynu 12,5 mg nembutalu w 1 ml glikozy cięciem lędźwiowym odsła­niano pozaotrzewnowo lewą nerkę. Torebkę włóknistą nacinano podłuż­nie i zsuwano z bieguna. Zabieg kriochirurgiczny przebiegał w nastę­pujących etapach.

a) Zamrażanie z pomiarem temperatury

W okolicę" zamierzonego cięcia wkłuwano termoparę, która pomiary temperatury rejestrowała optycznie i graficznie, będąc przy tym punk­tem orientacyjnym przy zamierzonym cięciu. Do zamrażania zastoso­wano płaski krioaplikator o średnicy 10 mm, którym dotykano bieguna nerki w jej osi długiej. Nerkę zamrażano od 6 do 12 minut, kierując się wyłącznie zamiarem mniej lub bardziej rozległego wycięcia miąższu. Narastanie frontu lodowego postępowało hemisferycznie od kriosondy ku szypule nerki, a gdy temperatura czujnika obniżała się do — 10°C wy­łączano urządzenie oziębiające. Konstrukcja urządzenia kriochirurgicz­nego umożliwiała wykonanie operacji bez asysty.

b) Technika cięcia

Uruchamiano rozrusznik piły. Prawą ręką prowadzono piłę 3 do 4 mm od krawędzi zamrożonej tkanki w linii zamierzonego cięcia a lewą usta­lano nerkę, przytrzymując ją lekko dwoma palcami. Krioaplikator był w tym czasie silnie zlepiony z zamrożonym biegunem nerki i ustalony na wysięgniku urządzenia kriochirurgicznego. Poprzeczne przecięcie ner­ki trwało od 6 do 8 sekund i można je było łatwo wykonać, klinowe wycięcie trwało kilka sekund dłużej. Pracy piły tarczowej towarzyszyła strużka krwistej cieczy tkankowej. Powierzchnia cięcia była zlodowacia­ła, gładka i nie krwawiła. Pozostała warstwa brzeźna lodowej półkuli miała od 2 do 4 mm szerokości. Zmiana kierunku cięcia polegała na wy­cofaniu piły i cięciu w innej płaszczyźnie. Miąższ nerki również poza obszarem zamrożonym nie wibrował i nie ulegał uszkodzeniu. Posługi­wanie się piłą było bezpieczne i proste. Ogółem wykonano 13 płaszczyz­nowych i 7 klinowych resekcji dolnego bieguna nerki królika.

c) Odmrożenie, opanowanie krwawienia i zaopatrzenie kikuta nerki Odmrażanie postępowało od szypuły naczyniowej i trwało od 2 do 7 minut. W tym czasie po wycięciu płaszczyznowym lekko uciskano kciu­kiem powierzchnię cięcia przez 10 do 20 minut. Po wycięciu klinowym zbliżano w miarę odmrażania obie powierzchnie miąższu do uzyskania styku i je dociskano przez 8 do 20 minut. W jednym przypadku opa­nowano tym sposobem krwawienie tętnicze. Prawie zawsze jednak krwa­wiły 2 do 6 tętnic. Krwawienia żylnego i miąższowego nie stwierdzono. Krwawiące tętnice podkłuwano. Przecięty kielich zeszywano ciągłym szwem, struną zbliżano również brzegi torebki włóknistej.

W dniu operacji u 4 zwierząt, a w 1 dobie pooperacyjnej u 1 królika stwierdzono krwisty mocz. Zwierzęta znosiły zabieg kriochirurgiczny za­dziwiająco dobrze. Rany operacynje zagoiły się doraźnie. U żadnego kró­lika nie stwierdzono wtórnego krwawienia z nerki, lub też zacieku mo­czowego. Wszystkie zwierzęta szybko przybierały na wadze.

Badania kontrolne

Przed, oraz tuż po zabiegu operacyjnym oznaczano u wszystkich zwie­rząt hematokryt oraz morfologię krwi. Utrata krwi była mierna, nie­znacznie większa przy odcięciu poprzecznym bieguna niż przy wycięciu klinowych. Przed i po operacji oznaczano również poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Wartości te u żadnego badanego zwierzę­cia nie przekroczyły normy. Operowane zwierzęta podzielono na 2 gru­py, które usypiano 2 oraz 3 miesiące po zabiegu. W znieczuleniu etero-wo-tlenowym pobierano królikom krew z żyły usznej, ustalając morfo-logię oraz poziom hematokrytu, mocznika i kreatyniny. U każdego zwie­rzęcia wykonywano urografię, u niektórych dodatkowo ureteropielogra-fię. Zwierzęta skrawawiano i pobierano obie nerki do badań. Skrawki obu nerek utrwalano do badań histologicznych w 10% obojętnym roz-czynie formaliny, opracowywano i barwiono H + E oraz w reakcji paS na mukopolisacharydy. Skrawek nerki pobierano w taki sposób, by moż­na było dokładnie prześledzić płaszczyznę resekcji bieguna. Materiał do badań histoenzymatycznych zamrażano w mieszaninie suchego lodu z acetonem, a reakcje histoenzymatyczne wykonywano na skrawkach kriostatowych. Wykonano reakcje dla fosfazy zasadowej wg metody Gomori'ego, dehydrogenazy kwasu bursztynowego wg metody Pearse z użyciem soli nitro BT oraz adenozynotrójfosfazy magnezowo zależnej wg metody Wchsteina-Meisla. Dodatkowo w skrawkach parafinowych wykonano barwienie na wapń wg metody van Kossa oraz barwienie me­todą Azan dla tkanki łącznej.

Wyniki

Grupa I. W grupie 11 zwierząt uśpionych 2 miesiące po operacji usta­lono, iż pozostała część nerki znajduje się w dość obfitych, luźnych zro­stach z otoczeniem, przy czym zrosty te obejmują dolną jej część. Ope­rowane nerki nie wykazywały cech zapalenia, torebka włóknista była lśniąca. Na przekroju brak było różnic po płaszczyznowych i klinowych resekcjach bieguna, nerki były krótsze od kontrolnych. Nie stwierdzono poszerzenia układu k-m, w płaszczyźnie odciętych biegunów torebka włóknista była pogrubiała.

Grupa II. W grupie 9 zwierząt uśpionych 3 miesiące po operacji stwierdzono, że operowana nerka znajdowała się w tłustych, łatwych do wydzielenia zrostach obejmujących czasem cały narząd. Brak było róż­nic po dwu sposobach resekcji bieguna, wygojenie było makroskopowo zupełne, narząd krótszy od kontrolnego. Torebka włóknista gładka i błyszcząca, brak ognisk martwicy kriogenicznej, brak cech zastoju w układach kielichowo-miedniczkowych.

Badania radiologiczne ustaliły, iż opisywana krioamputacja dolnego bieguna nerki nie upośledza zarówno czynności, jak i nie zmienia cech morfologicznych pozostałych części narządu. Miejsce amputacji jest za­dziwiająco gładkie i ostro zarysowane. W żadnym przypadku nie stwier-dzono zmian w układzie miedniczkowo-kielichowym, co potwierdzają również wykonane ureteropielografie.

Badania histologiczne wykonane w obu grupach doświadczalnych oka­zały się przydatne dla ogólnej oceny późnych zmian morfologicznych powstałych w następstwie operacji kriochirurgicznej w składowych nef-ronu, tkance podścieliskowej i naczyniach nerkowych. Były one również pomocne dla oceny rozległości tych późnych zmian, powstałych jako wypadkowa zarówno zamrażania jak i odmrażania (thermal shock and dilution shock), pozwoliły też prześledzić i ocenić wynik gojenia prze­ciętego miąższu nerki. Opisywany w barwieniu H+E pas włóknienia obu grup doświadczalnych odpowiada obszarowi uszkodzonego zimnem miąższu nerkowego. Po 2 miesiącach od operacji pas ten był szeroki na 2—3 mm, po 3 miesiącach nie przekraczał 1—2 mm szerokości. Pas ten odcinał się w barwieniu H+E od nie zmienionego miąższu nerkowego, który również we wszystkich wykonanych reakcjach histochemicznych nie wykazywał odchyleń od stanu zwykłego. Spostrzeżenia te dowodzą, że miąższ nerki poza obszarem uszkodzonym lub zniszczonym krioge­nicznie nie wykazuje odchyleń od zwykłego stanu czynnościowego. W głębi miąższu nerki nie stwierdzono również żadnych zmian morfolo-gicznych w kielichach i miedniczkach nerkowych.

Przeto wąski pas włóknienia, będący odpowiednikiem przede wszyst­kim strefy krystalizacji heterogennej, który podczas procesu gojenia ulegał stopniowemu zwężeniu, stanowi główny przedmiot dyskusji nad zagadnieniami morfologicznymi wywołanymi krioaplikacją. Ten pas włóknienia ma o tyle znaczenie kliniczne, że odpowiada brzeżnej strefie zamrożenia, w której odbywała się operacja. Ponadto pas ten odgranicza przecięty układ kielichowy od struktur pozanerkowych, przy czym w otoczeniu uszkodzonego zimnem miąższu szybko po operacji proliferu-jąca tkanka łączna uniemożliwia powstanie zacieku moczu stanowiąc dobre zabezpieczenie przed zakażeniem tworzącej się powoli blizny. Pro­ces włóknienia uszkodzonych zimnem struktur nerki trwa jednak co-najmniej 3 miesiące. Spostrzegane zmiany w naczyniach tętniczych stre­fy pośredniej są potwierdzeniem i poszerzeniem wcześniejszych usta­leń. Wynika z nich, iż postępująca nekrobioza i zwłóknienie obrzeżnej strefy zamrożenia spowodowana jest powoli nasilającym się niedokrwie­niem tętniczym, spowodowanym postępującym rozplemem komórek śródbłonka ostałych po szoku kriogenicznym drobnych i średnich tęt­niczek. Ustalono ponadto, że proces gojenia zmiany kriogenicznej prze­biega korzystniej dla ustroju niż w procesie ziarninowania, a powstająca blizna jest dobrym zabezpieczeniem przed zakażeniem.

adres autorów

Klinika Urologiczna AM
ul. Długa 1/2
61-848 Poznań