PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kamica wapniowa układu moczowego i jej związek z zaburzeniami przemiany materii. Część II
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/1.

autorzy

Jerzy Zieliński, Jerzy Pietrek
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Śl. AM w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr J. Zieliński
Dyrektor Instytutu: prof. dr Cz. Sadliński
Klinika Nefrologii Instytutu Chorób Wewnętrznych Śl. AM w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr F. Kokot
Dyrektor Instytutu: prof. dr K. Gibiński

streszczenie

Kliniczne przyczyny wapniowej kamicy moczowej obejmują nadmierne wydalanie wapnia w moczu, m.in. skutkiem nadczynności przytarczyc, nadmierne wydalanie kwasu szczawiowego w moczu, stany związane' z wydalaniem stale zasadowego moczu, oraz choroby i wady dróg moczowych powodujące zastój moczu, odpływ waleczny z pęcherza i związane z tymi zaburzeniami urodynamiki zakażenie moczowe.

Kliniczne przyczyny wapniowej kamicy moczowej

Dokładna obserwacja kliniczna i badania metaboliczne u chorych na kamicę wapniową pozwalają nieraz uzyskać dane o czynnikach patogenetycznych, a u niektórych chorych nawet na rozpoznanie przyczynowe.

Klasycznym przykładem zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej powodujących kamicę wapniową jest pierwotna nadczynność przytarczyc, która ma być w kamicy wapniowej, zwłaszcza mnogiej, obustronnej i nawracającej, jak również w wapnicy nerek w 2—15% przypadków przyczyną choroby (11, 20, 28, 32, 37). Zdarza się częściej u kobiet oraz w średnim wieku. W 15- 20% przypadków kamica dróg moczowych powstaje w następstwie wapnicy nerek (lub Współistnieje z nią); możliwe, że ognisko zwapnienia w miąższu nerki wpada do kielicha i stanowi zawiązek kamienia. W dużych zestawieniach chorych z operacyjnie potwierdzonym rozpoznaniem nadczynności przytarczyc, obejmujących po kilkaset przypadków, kamica wapniowa układu moczowego i wapnica nerek występowały u ponad 60% chorych i stanowiły drugi po hiperkalcemii najczęstszy objaw wiodący (20, 32). Trzeba jednak zauważyć, że dodając wszystkie większe zestawienia operacji pierwotnej nadczynności przytarczyc w piśmiennictwie światowym ostatnich 15 lat można uzyskać przegląd około 3000 przypadków, w których kamica wapniowa istniała u niemal 2000 chorych (32). Gdyby uwzględnić liczbę chorych na wapniową kamicę nerkową w tym samym okresie czasu, zapewne okazałoby się, że tylko ułamek procenta chorych na kamicę zostało wyleczonych tą drogą. W piśmiennictwie istnieje też duża rozbieżność w ocenie częstości pierwotnej nadczynności przytarczyc wśród chorych na kamicę nerkową, przypuszczalnie w zależności od kryteriów selekcji chorych w różnych ośrodkach. Najczęściej przypisuje się pierwotnej nadczynności przytarczyc 0,5—3%i przypadków kamicy wapniowej (29). Chcąc wykryć tę przyczynę kamicy, należałoby poddać odpowiednim badaniom wszystkie przypadki kamicy wapniowej bez selekcji, zarówno chorych z kamica nawrotową i mnoga, Jałt leż z pierwotnymi pojedynczymi złogami. Podstawowym badaniem jest oznaczanie stężenia wapnia we krwi. Poziom wapnia ulega jednak okresowym wahaniom, być może w zależności od stopnia wysycenia ustroju czynną witaminą D; z tego względu oznaczanie należy wielokrotnie powtarzać i nieraz wykrywano hiperkalcemię dopiero przy czwartym czy piątym kolejnym badaniu wykonywanym co kilka miesięcy (24, 28). Szczególnie często wynik jest dodatni, jeżeli badanie wykonano wówczas, gdy chory zgłaszał duże pragnienie (54 a), co zdarza się w niektórych porach dnia. Dość istotne dla oceny wyniku jest uwzględnienie skażenia białek we krwi - korekcja stężenia wapnia wg nomogramu Hastingsa lub wzoru Denta pozwala uniknąć fałszywie wysokich lub pozornie prawidłowych wyników. Pełny zestaw badań koniecznych dla rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc wymaga kilkunastodniowego pobytu w szpitalu i m.in. także i z tych względów nic może być wykonany u wszystkich chorych, wykazujących nieprawidłowe wyniki prostych testów przesiewowych.

Pomocna jako test wstępny jest. współistniejąca hipofosfatemia oraz zdjęcie dłoni wykazujące cechy podokostnych rozszerzeń istoty zbitej, względnie cechy resorpcji obwodowej nasady obojczyka. Stwierdzenie zwiększonego wydalania wapnia i fosforanów w dobowym moczu stanowi również wskazanie do badań klinicznych, gdyż rozpoznanie w wielu przypadkach nie jest łatwe i nierzadko jest możliwe dopiero po radioimmunologicznym oznaczeniu stężenia parathormonu w surowicy po próbie obciążenia wapniem (28).

Po niemal zupełnym usunięciu przytarczyc kamica u znacznej większości chorych nie nawracała, a w pojedynczych przypadkach stwierdzano fragmentację, a nawet zupełne zniknięcie wapniowych złogów (24, 32, 39). Wycięcie przytarczyc jest żmudnym zabiegiem, gdyż wymaga od chirurga finezyjnego wypreparowania wszystkich czterech drobnych gruczołów oraz dlatego, że ich anatomiczne położenie bywa zmienne w 10—15% przypadków (31, 28). Usunięcie jednego powiększonego gruczołu nie gwarantuje wyleczenia, gdyż u 60% chorych stwierdza się mnogie gruczolaki lub gruczolakowaty przerost, wszystkich przytarczyc. W tych przypadkach chirurg winien pozostawić jedynie połowę najmniejszego gruczołu in situ. Niepełnym usunięciem nadczynnej tkanki przytarczyc tłumaczy się dalszy rozwój kamicy lub wapnicy nerek (24).

Polscy urolodzy spotykają pierwotna nadczynność przytarczyc bardzo rzadko, jednak w naszym kraju nieczęsto wykonuje się też selekcyjne badania przemiany wapniowo-fosforanowej (43, 64).

Hipperkalciuria i jej przyczyny

Część chorych tworzących kamienie wapniowe wydala z moczem nadmierne ilości wapnia. Dane dotyczące częstości tego zjawiska różnią się u różnych autorów. Na ogół przyjmuje się, że hiperkalciuria występuje w 25—40% przypadków kamicy wapniowej (2, 9, 12, 29, 40, 42, 43, 53).

Definicja hiperkalciurii zależy od zawartości wapnia w diecie, jaka chory otrzymuje w czasie badania (27, 44). Dobowe wydalanie wapnia z moczem przekraczające 200 mg uważa się za nadmierne przy podaży około 450 mg wapnia (przeciętna dicta szpitalna). Jeżeli podaż, wapnia osiąga 1000 mg dziennie, dopiero wartości p;)nad 300 mg wapnia w moczu dobowym przyjmuje się jako górna granicę kalciurii (39, 44, 47). Według tych kryteriów hiperkalciurię ma około 5% zdrowej populacji oraz około 4Ó% chorych na kamicę nerkową. Statystyka z terenu nam najbliższego (Bratysława) ocenia częstość idiopatycznej hiperkalciurii na 25% (50). Znamienne różnice w zawartości wapnia w moczu między zdrowymi oraz w kamicy kwasu moczowego z jednej strony, a przypadkami kamicy wapniowej z drugiej strony stwierdzone zostały na naszym własnym materiale (43). Istnieje jednak zespól badaczy angielskich, którzy mimo wysoko ustalonej górnej granicy normy dobowej (300 mg dla kobiet i 350 mg dla mężczyzn) stwierdzili wzmożone wydalanie wapnia w moczu u 60 sposród 109 chorych, a wiec w 60 % przypadków (44).

W tabeli I są wyliczone znane przyczyny hiperkalciurii. Jednak u większości chorych z nadmiernym wydalaniem wapnia nie udaje znaleźć dowodów na żadną ze znanych przyczyn i tę grupę określamy na razie jako idiopatyczna hiperkalciuria. Mimo pewnych zastrzeżeń wielu badaczy uważa hiperkalciurię za zasadniczy, choć nie jedyny czynnik sprzyjający tworzeniu kamieni wapniowych w drogach moczowych (7a, 12, 25, 29, 33, 39, 47, 53, 58). Trudno jednak me dostrzec faktu, że około 5% zdrowej populacji ma hiperkalciurię oraz że nie wszyscy chorzy z kamicą wapniową wydalają ponad 300 mg wapnia spożywając dietę o zawartości 1000 mg. Robertson i Morgan wykazali (53), że granica między tworzącymi kamienie i zdrowymi jest nieostra, rozkład jest podobny w obu grupach, jednak osoby z kamicą wydalają w ciągu doby przeciętnie o 75 mg wapnia więcej niż zdrowi. Istnieją trzy zasadnicze mechanizmy wiodące do hiperkalciurii. W pierwotnej nadczynności przy tarczyc, u chorych długo unieruchomionych, u kosmonautów pozbawio pych pola grawitacyjnego i w chorobach kości dochodzi do wzmożonej resorpcji kości i stąd do wzrostu stężenia wapnia we krwi i w moczu.

Hiperkalciuria absorpcyjna wynika z pierwotnego wzrostu wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym (3). Zwykle w tym wypadku wzmożone wydalanie wapnia z moczem wyrównuje wzmożony jego dopływ do krwi i w ostatecznym wyniku stężenie wapnia we krwi jest prawidłowe.

W nerkowej hiperkalciurii pierwotną przyczyną jest zmniejszona zdolność zwrotnego wchłaniania wapnia z pierwotnego moczu przez kanaliki nerkowe. Wynikiem tego defektu jest stała utrata wapnia z moczem, obniżenie stężenia wapnia w surowicy, które może częściowo być wyrównane przez pobudzenie wydzielania parathormonu (wtórna nadczyn↑ność przytarczyc) (8, 62). Pak i wsp. (40) podali prosty sposób różnicowania powyższych typów hiperkalciurii polegający na oznaczaniu Ca i P w surowicy, Ca w moczu dobowym oraz cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP) w moczu lub parathormonu w surowicy (61), (co jest jednak technicznie trudniejsze) w dwu sytuacjach: na diecie niskowapniowej (400 mg Ca, 800 mg P) oraz po doustnym obciążeniu dodatkowym 1000 mg wapnia. Różnicowe wyniki badań są przedstawione w tabeli II (wg 40).

Najwiekszą grupę przyczynową stanowią chorzy z nadmiernym jelitowym wchłanianiem wapnia. Przyczyna tego zjawiska nie jest dokładnie poznana. Wstępne badania wskazują, że u około 1/3 tych chorych stężenie aktywnego metabolitu witaminy D — 1,25-dwuhydroksychole-kalcyferolu jest zwiększone, u pozostałych 2/3 — prawidłowe (23, 65).

Ponieważ podanie syntetycznych aktywnych metabolitów wiitaminy D osobom zdrowym powoduje hiperkalciurię (7, 55). można przypuszczać, że zwiększona synteza 1,25 —(OH2) — witaminy D3 względnie zwiększona odpowiedź biologiczna na normalne stężenia witaminy D może zwiększać jelitowa resorpcję wapnia (23). Przeciw tym możliwościom może jednak przemawiać fakt, że nie udało się zmniejszyć wzmożonego wchłaniania wapnia podaniem hydantoiny lub glukokortykoidów (42).

Hiperoksaluria

U części chorych z kamicą wapniową pierwotnym złogiem jest szczawian wapnia (wedelit, wewelit) i głównie ten składnik decyduje o powstaniu kamicy. Wiele substancji ma właściwość hamowania krystalizacji szczawianu wapnia. Należą do nich jony Mg2+, pirofosforany, dwufosfoniany, małocząsteczkowe polipeptydy, mukopolisacharydy oraz szereg kwasów organicznych (14, 52).

Kwas szczawiowy znajduje się w większych stężeniach głównie w zielonych jarzynach jak szpinak, szczaw, rabarbar, w nieco mniejszych ilościach w herbacie, kakao, czekoladzie. Zwykle dieta zawiera pomiędzy 100 i 900 mg kwasu szczawiowego dziennie, który w przewodzie pokarmowym w dużej części tworzy nierozpuszczalne szczawiany wapnia. Z tego powodu tylko 2-10% spożytego kwasu szczawiowego ulega wchłanianiu (22), Mocz dobowy zdrowych osób zawiera 10—50 mg kwasu szczawiowego (15) i ocenia się, że około 10% wydalanego kwasu szczawiowego pochodzi z pożywienia, 60% z produkcji endogennej, a 30% przemiany kwasu askorbinowego (22). Warto zauważyć, że szczawian sodu jest wchłaniany w większym stopniu, co tłumaczy wzrost wydalania kwasu szczawiowego podczas stosowania diety niskowapniowej (13, 47). Można więc wyróżnić dwie grupy przyczyn nadmiernego wydalania kwasu szczawiowego w moczu: l) nadmierną endogenną produkcję kwasu szczawiowego oraz 2) zwiększony dowóz egzogennego kwasu szczawiowego (tabela III). Przypadki genetycznie uwarunkowanej pierwotnej szczawianicy są rzadkie i ujawniają się kamica nerkowa już we wczesnym dzieciństwie (13). Częściej obserwuje się hiperoksalurię u osób z niedoborem witaminy Bi, oraz po spożywaniu metabolicznych prekursorów kwasu szczawiowego, z których najbardziej znanym jest witamina C (22, 63). W ostatnich latach opisano hiperoksalurię u chorych z różnymi zespołami złego wchłaniania. Nierzadko po operacyjnym usunięciu odcinka jelita czczego lub biodrowego długości ponad 50 cm obserwuje się nadmierne wchłanianie kwasu szczawiowego oraz występowanie złogów szczawianu wapnia zarówno w układzie moczowym, jak i w drogach żółciowych (16, 56). Także u chorych z zespołem złego wchłaniania tłuszczów można stwierdzić wzmożone wchłanianie szczawianów z przewodu pokarmowego. Stopień zwiększenia wchłaniania kwasu szczawiowego zwykle idzie w parze z zawartością tłuszczów w kale. Właściwa dieta oraz podawanie średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych pozwala na zmniejszenie wydalania kwasu szczawiowego z moczem nierzadko do wartości prawidłowych. Istota zaburzenia polega przypuszczalnie na wiązaniu wapnia pokarmowego przez wolne kwasy tłuszczowe w świetle jelita. W konsekwencji jony szczawianowe zawarte w pokarmach występują w treści jelitowej w postaci łatwo wchłanialnych soli sodowych.

Hiperoksalurię udaje się stwierdzić u 10—20% chorych z nawrotową kamicą nerkową, szczególnie w przypadkach tworzących nawrotowe złogi szczawianu wapnia (15, 50, 54). Wydaje się, że zmniejszenie zawartości kwasu szczawiowego w moczu może zapobiec nawrotom kamicy wapniowej i stanowiłoby wartościową metodę w metafilaktyce.

Stany związane z wydalaniem zasadowego moczu

Wydalanie fosforanów w moczu w dużym stopniu zależy od ich podaży w diecie. Nie stwierdzono dotąd istotnych różnic w dobowym wydalaniu fosforanów między zdrowymi oraz chorymi tworzącymi kamienie fosforanowe (11, 29, 4,'"!). Z drugiej strony wykazano, że u osób z nawrotową kamicą wapniową spotykacie czasem zwiększony frakcyjny klirens fosforanowy *) (46). Nawiązując do rozważań dotyczących roli bruszytu w powstawaniu kamieni warto zauważyć, że istotne znaczenie dla tworzenia kryształków bruszytu mają jedynie jony HPO42- (ortofosforany) podczas, gdy jony H2PO41-** oraz H2P2O72- (pirorofosforany) mogą. mieć nawet pewne działanie ochronne. Ponieważ stężenie tych pierwszych oraz ich aktywność zależy głównie od alkalicznego pH moczu, nie dziwi fakt, że tworzenie kryształków fosforanów wapnia obserwuje się najczęściej w stanach związanych z wydalaniem zasadowego moczu. W niemałym odsetku złogi fosforanowe, zwłaszcza nawrotowe, wiążą się z metabolizmem drobnoustrojów obecnych w nerkach i w drogach moczowych w większym stopniu niż z metabolizmem makroorganizmu. Pałeczki Gram-ujemne, zwłaszcza z gatunku odmieńca (Proteus), pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas), pałeczki okrężnicy (Escherihia. coli), lecz także niektóre szczepy gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) wytwarzają ureazę, enzym rozkładający mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla i stale alkalizują środowisko moczu, co powoduje wytracanie fosforanów wapnia (lub fosforanów magnezowo-amonowych). Tworzenie nawrotowych złogów w tych przypadkach jest niezwykle szybkie, szczególnie przy współistniejącej hiperkalciurii. Wśród innych przyczyn wytwarzania stale alkalicznego moczu warto wyliczyć tu wrodzone i nabyte kwasice kanalikowe oraz spożywanie diety mlecznej równocześnie ze środkami alkalizującymi.

Rozpoznanie kwasicy kanalikowej polega na stwierdzeniu kwasicy metabolicznej we krwi chorego przy prawidłowej filtracji kłębkowej. Przyczyna kwasicy kanalikowej jest wrodzone lub nabyte upośledzenie wydalania jonów wodorowych w kanaliku proksymalnym lub dystalnym. Rozpoznanie dystalnego typu kwasicy kanalikowej ułatwia test obciążenia chlorkiem amonu (brak spadku pH moczu poniżej 6,1). W proksymalnej postaci kwasicy kanalikowej typowym objawem jest znaczna utrata jonów HCO3- w moczu, gdy stężenie HCO3- we krwi przekracza 21 mmol/l. Według niektórych autorów defekty zakwaszania moczu spotyka się u około 15% chorych z nawrotową kamicą wapniową (57). nieprawidłowości urologiczne

Mechanistycznie nastawieni urolodzy są skłonni uważać, że w razie idealnego stanu dynamiki i anatomii dróg moczowych i kanalików nerkowych oraz braku elementów, które mogły by stanowić jądro krystalizacji (tj. skrzepów krwi, złuszczonych nabłonków, kolonii bakteryjnych. ognisk martwicy miąższu nerkowego itd.) żadne zaburzenia metaboliczne nie mogą wywołać kamicy. Istotnie, w 25-30% przypadków kamieni miedniczkowokielichowych spotyka się przeszkodę podmiedniczkową w postaci zwężenia ujścia miedniczkowo-moczowodowego, dodatkowych naczyń biegnących do dolnego bieguna nerki lub taśm łącznotkankowych uciskających moczowód. W dużej części kamieni pęcherzowych można analogicznie stwierdzić przeszkodę podpęcherzową (gruczolak stercza, marskość szyi pęcherza, zważenie cewki moczowej) (11, 29, 34, 45). Usunięcie kamieni z pozostawieniem tych przeszkód prowadzi niechybnie do nawrotu kamicy. W takich przypadkach głównymi przyczynami kamicy są: l) utrudnienie wydalenia z dróg moczowych drobnych kryształków; dłuższy czas ich zalegania powyżej przeszkody umożliwia wzrost kamienia powyżej krytycznej wielkości (do rozmiarów uniemożliwiających jego naturalne wydalanie), 2) zakażenie towarzyszące często zaastojowi moczu. Jeżeli dodatkowo współistnieje nadmierna zawartość jednej z substancji kamieniotwórczych w moczu, tworzenie złogów może być zadziwiająco szybkie.

Nie ulega jednak wątpliwości, że w niektórych krajach Dalekiego Wschodu spotyka sit; endemiczna kamic(; pęcherzowi u dzieci bez żadnej przyczyny narządowej. W innych przypadkach, na przykład u marynarzy i podróżników w krajach tropikalnych, w związku z utratą wody przez pocenie i z zagęszczeniem moczu powstają często złogi (nieraz łatwo wydalane), ale dotyczy to tylko niektórych osobników, których predyspozycja uwarunkowana jest hiperkalciurią lub hiperurikozurią (34).

Podsumowanie

Poznanie patofizjologii kamicy wapniowej nie zostało na razie na tyle pogłębione, by umożliwić farmakologiczne rozpuszczanie kamieni wapniowych. Minio wielu luk i pewnych sprzeczności, opisano kilka zaburzeń metabolicznych powodujących tworzenie złogów w drogach moczowych lub zwiększających znacznie prawdopodobieństwo ich wytworzenia. Na tej podstawie przeciwdziałanie krystalizacji soli wapniowych z moczu wydaje się możliwe. Na niej może oprzeć się zapobieganie nawrotom kamicy wapniowej (metafilaktyka).

piśmiennictwo

  1. Alonso J., Somacarrera E,: Scąnning microscopy in renal lithiasis. In: Urinary Calculi. Editors: L. Cifuentes Delatte, A. Rapado, A. Hodgkinson, S. Karger, Basel, 1973, str. 256.— la. Andersen J. A.: Benufestat an urea.se inhibitor for the therapy of infected ureolysis. Inveśt. Urol. 1975, 1,2, 381.
  2. Blacklook N. J., MacLeod M. A.: The effect of cellulose. phosphate on intestinal atosorption and urinary excretion of calcium. Brit. J. Urol. 1974, 46, 385—392.
  3. Blacklock N. J., MacLeod M. A.: Calcium-47 absorption in urolithiasis. Brit J. Urol. 1974, 46, 377—384.
  4. Boyce W. H.: Intranephronic calculosis In surgical biopsie of human kidney. Urinary Calculi 1973, str. 339.
  5. Boyce W. H,: Ultrastructure of human renal calculi. Urinary Calculi 1973, str. 247.
  6. Berg C. J. van den, Hill L. F., Stanbury S. W.: Inositol phosphates and phytic acid as inhibitors of biological calcification in the rat. Clin. Sci. 1972, 43, 377—383.
  7. Brickman A. S., Coburn J. W., Ńorman A. W., Massry S. _G.: Short term effects of l,25-dihydroxychole-calciferol on disordered calcium metabolism of renal failure. Amer. J. Med. 1974, 57, 28—33.
  8. Coe F. L., Canterbury J. M., Firpo J. J,, Reiss E.: Evidęnce for secondary hypenparathyroidisim in idiopathic hypercalciuria. J. Clin. Invest. 1073, 52, 134—142.
  9. Coe F. L., Cavalach A. J.: Hypercalciuria and hyiperuricosuria in patients with calcium nephrolithiasis. New Eng. J. Med. 1974, 291, 1344—?
  10. Coe F. L., Ldwton R. L., Goldstein R. B., Tembe V.: Sodium urate accelerates precipitation of calcium oxalate in vitro. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1975, 149, 926.
  11. Cygan Z., Waroński W., Zieliński J.: Związek między składem chemicznym kamieni moczowych a klinicznym oibrazem kamicy. Post. Hig. Med. Dośw. 1959, 13, 72.
  12. Dent C. E., Harper C. M., Parfitt A. M,: The effect of cellulose phosphate on calcium metaibolism in patients with hypercalciuria. Clin. Sci. 1964, 27, 4,17—425.
  13. Dent C. E., Stamp T. C. B.: Treatment of primary hyperoxca-luria. Axch. Dis. Childh. 1970, 45, 735—745.
  14. Dent C. E., Sutor D. J.: Pre-sence or absence of inhibitor of calcium oxalate orystal growth in urine of normals and of stonę-formers.' Lancet 19)71, 2, 775—778.
  15. Dick -M.: A simplified urinary oxalate method. Proc. Ass. Clin. Biochemists 1967, str. 186—l87.
  16. Dowling R. Hi, Rose G-. A., SUtor D. J.: Hypefoxaluria and renal calculi in ileal disease. Lancet 1971, li, 11031—1106.
  17. Duart G. G., Winnacker J. L., Becker K. L., Puce A.: Thiazideinduced hyipercalcemia. New Eng. J. Med. 1971, 284, 828—830.
  18. Dudley F. J., Blackburn C. R. B.: Extraskeletal calcificaticin complicating orał neutral phosiphaite therapy. Lancet 11970, 2, 628—630.:
  19. Fogarty A. J.: The signifcance of sodium in renal stone formation. Brit. J. Urol. 1971, 43, 403—405.
  20. Funok-Brentano J. L: Diagnostiąue de rhyperparathyroidie primaire chez les sujets atteint de lithiase renale ou de neiphrocalcinose. Urol. Intern. 1965, 19, I1O8.
  21. Gershoff S. N., Prien S. L.: Effect of daily MgO and vitamin B6 administration to patients with recurring calciuim oxa,late kidney stones. Am. J. Clin. Nutr. 1967, 20, 398.
  22. Gibbs D. A., Watts R. W. L.: Biochemical studies in the treatment of primary hyiperoxaluria. Arch. Dis. Childh. 1967, 42, 505.
  23. Haussler M. R., Bursac K. M., Bone H., Pak C. Y. C: Increased circulating 1,25-dihydroxyvitaimin D3 in patients with primary hyperparathyroidism. Clin. Bes. 1975, 23, 322a.
  24. Harrison A. R., Rose G. A.: The late results of paratyreoidectomy in patients with calculus or neiphrocalcinosis. Urinary Calculi 1973,, str. 354.
  25. Hodgkinson A., Marshall R. W., Cochran M.: Diurnal variations in calcium phosphate and calcium oxalate activity products in normal and- stone, forming urines. Israel J. Med'. Sci. 1971, 7, 1230—1234.
  26. Howard J. E., Thomas W. C. Jr.: Control of crystallization in urine. Amer. J. Med. 1968, 45, 693—099.
  27. Keyhes W. M., Barnes' B. A., Cope O.: Urinary excretion of calcium and magnesium in man using a diet with a very low content of these minerals. Proc. Roy. Soc. Med. 1971, 64, 152—>153.
  28. Kokot F., Pietrek J.: Zur Pathophysiologie und Klinik des Parathormons. Zschr. ges. inn. Med. L975, 30, 777—781.
  29. Kollowitz A. A., Kracht H., Brauner R., Lohe E.: Klinische und Laborbefunde bei 470 "Patienten mit Kalziumsiteinen der oberen Harnwege. Urol. int. 1969, 24, 318—329.
  30. Lemann J. Jr., PieriTig W. E., Lennon E. J.: Possible role of carbohydrate induced calciuria in calcium oxolate kidney stone formation. New Eng. J. Med. 1969, 280, 232—237.
  31. Leisinger H. J., Mayor G., Zingg E.: Atyipische Lokalisation der Parathy-reoidea — Adenome beim primaren Hyperparathyreoidisimum. Urologe A, 1.-973, 12, 177.
  32. Leisinger H. J., Schmucki O., Mayor C: Bedeutung des primaren Hyperparathyreoidisrnus in der Urologie. Therap. Umschau 1&75, 32, 83.
  33. MacGregor J., Robertson W. G., Nordin B. E. C: Octacalcium phospha-phosphate: the phase governing the soluibility equiilibriuim in apatitic calculi. Brit. J. Urol. 1965, 37, 518,
  34. Marshall V., White R. H., Saintonge M. C. de, te: the phase governing the sołuibdlity eąuilibrium in apatitic calculi, Brit. J. Urol. 1975, 47, 1,17.
  35. Middler S., Pak C. Y. C, Murad F., Bartter F. C: Thiazide diuretics and calcium metabolism. Metabolism 1(973, 22, 139—,146.
  36. Ohata M., Pak C. Y. C: The effect of diphosphonate on calcium phoaphate crystallization in urine in vitro. Kidney Int. 1973, 4, 40)1—406.
  37. O'Riordan J. L. H., Watson L., Woodhead J. S.: Secretion of paratyhoid hormoiie in primary hyperparathyroidisim. Clin. Endocr. 1972, li, 149—1155
  38. Pak C. Y. C: Physico-chemical basis for formation of renal stones of calcium phosphate origin: calcu-lation of the degree of saturation of urine with respect to brushite. J. Clin. Invest. 11969, 48, 1914.
  39. Pak C. Y. C, Delea C. S., Bartter F. C: Successful treatment of recurrent nephroMthiaisis (calcium stones) with cellulose phosiphate. New Eng. J. Med. 1974, 29'0, 175—?
  40. Pak C. Y. C, Kaplan R. A., Townsend J., Waters O.: A simple test for the diagnosis of afosorptive, resorpitive and renal hyipercalciurias. New Eng. J. Med. 1975, 292, 497.
  41. Parfitt A. M.: Chlorothiazide — induced hypercalcemia in juvenile oste-pporosis and hyiperparathyroidism. New Eng. J. Med. 1969, 281, 55—59.
  42. Parfitt A. M.( Higgins B. A., Nassim J. R., Collins J. A., Hilb A.: Metabolic stidues in patients with hypercalciuria,. Clin. Sci. 1964, 27, 463—482.
  43. Patrzyk W.: Skład chemiczny kamieni moczowych a zawartość ich składników we krwi i w moczu. Rozprawa doktorska. Śląska Akademia Medyczna 1975.
  44. Peacock M., Hodgkin­son A., Nordin B. E. C: Importanee of dietary calcium in the definition of hypercalciuria. Brit. Med. J. 1967, 3, 469'—471.
  45. Pelc T.: Gospodarka wap-niowo-fosforanowa w kamicy i w zakażeniu dróg moczowych. Pol. Tyg. Lek. 1966, 21, 1919.
  46. Pietrek J.: Wpływ aminofiliny na nerkowe wydalanie wapnia i fosforanów w wytoranyoh &tanach chorobowych. Pol. Arch. Med. Wewn. 1974, 51, 389—400.
  47. Pietrek J., Kokot F.: Treatment of patients with calciumcontaining renal stones with cellulose phosphate. Brit. J. Urol. 1973, 45, 136—143.
  48. Prien E. L., Gershoff S. E.: Magnesium oxide — pyridoxine therapy for recur­rent calcium oxalate calculi. J. Urol. 1974, 112, 509.
  49. Reinhold J. G., Nasr K., Lahingarzadeh A., Hedayati H.: Effects of purified phytate and phyitate-rich bread uipon metaibolisim of zinc, calcium, phosphorus and nitrogen in man. Lancet 1973, 1, 283—288.
  50. Revusova V., Zvara V., Gratzlova J.: Urinary oxalate excretion in patients with urolithiasis. Urol. Int. Wli, 26, 277—382.
  51. Robertson W. G.: Measurement of ionized calcium in biological fluids. Clin. Ohim. Acta 1S69, 24, 149—158.
  52. Robertson W. G., Hambleton J., Hodgkinson A.: Peptide inhibitors of calcium phoisiphate precipitation in the urine of normal and stone forming men. Clin. Chim. Acta 1969, 25, 247—254.
  53. Robertson W. G., Morgan D. B.: The distribution of urinary calcium excretion in normal persons and stone-formers. Clin. Chim. Acta 1972, 37, 503—508.
  54. Robertson W. G., Peacock M.t Nordin B. E. C: Cadcium oxolate crystalluria and urine saturation in recurrent renal stone formers. Clin. Sci. 1971, 40, 365—374.
  55. Sawicki A., Hartwig W.: Nowa prosta metoda kliniczna ułatwiająca rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc. Pamiętnik XV Zjazdu Pol. Tow. Urol. w Wiśle (1976) wyd. w r. 1977.
  56. Shen F., Baylink D., Nielson R., Hughes M., Haussler M. R.: Increased serum li,25-dihydroxycholecalciferol in patients with idiopathic hyper­calciuria. Clin. Res. 1'975, 23, 423a.
  57. Smith L. H., Fromm H., Hoffman A. F.: Acąuired hyiperoxaluria nephrolithiasis and intestinal disease. New Eng. J. Med. 1972, 286, 1371i—il,375.
  58. Sommerkamp H.: Renale tubulare Acidosen als Ursache der Harnsteinbildung. in: Pathogenese und Klinik der Harnsteine 1974, 3, 109.
  59. Takasaki E.: Report on recurrent urolithiasis. Jap. J. Urol. 1974, 65, 423.
  60. Takasaki E.: Urinary magnesium and oxalic acid excretion in patients with recurrent- oxalate urolithiasis. Inyest. Urol. 1975, 12, 251.
  61. Taylor W. H.: Renal cakuli and self-medication with multivitamin preparations containing vitamin D. Clin. Sci. 1972, 42, 515—522.
  62. Tomlinson S., Barling P. M., Albano J. D. M., Brown B. L., 0'Riordan J. L. H,: The effects of exogeneous parathyroid hormone on plasma and urinary adenosine 3', 5' — cyelic monophosphate in man. Clin. Sci. Molec. Med. 1974, 47, 481—492.
  63. Wills M. R.: Norimocalceniic primary hypeiiparathyroidisim. Lancet 1971, 1, 849—852.
  64. Zarembski P. M., Hodgkinson A.: Some factors influencing the urinary excretion of oxalic acid in man. Clin. Ghim. Acta 1869, 25, ?
  65. Zieliński J.: Kamica moczowa w Polsce. Urol. Pol. 1954, 7, I1I18—127.
  66. Zieliński J.: Rzeczywiste i rzekome możliwości farmakologicznego rozpuszczania ka­mieni moczowych i zapobiegania ich nawrotom. Pol. Przeg. Chir. 1975, 47, 221.

adres autorów

Klinika Urologiczna
ul. Warszawska 52
40-008 Katowice