PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Termoablacja: alternatywne rozwiązania i dylematy związane z postępowaniem w przypadkach nowotworów nerek
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.

autorzy

Marek Salagierski2, Maciej Salagierski1, Waldemar Różański2, Anna Salagierska-Barwińska3
1I Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
3Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

słowa kluczowe

nerka przezskórna termoablacja leczenie guz

streszczenie

Cel pracy.
Celem pracy jest przedstawienie doświadczeń w monitorowanej ultrasonograficznie przezskórnej termoablacji guzów
nerek.

Materiał i metoda.
W okresie od lipca 2002 do sierpnia 2008 roku wykonano 103 zabiegi termoablacji (TA) u chorych z nowotworami
nerek. Do zabiegu zakwalifikowano chorych w wieku 18-84 lat, (śr. 67 lat) ze zmianami o średnicy 17-59 mm (śr. 35 mm).
U większości chorych występowały przeciwwskazania do operacji. Przeważnie nie wykonywano biopsji diagnostycznych guza i chorych
kwalifikowano do TA na podstawie badań obrazowych. Zabiegi, trwające 10-15 min, przeprowadzano w krótkotrwałym znieczuleniu
ogólnym. Efekt zabiegu oceniano za pomocą tomografii komputerowej. Brak wzmocnienia kontrastowego uznawano za skuteczny
wynik leczenia.

Wyniki.
W średnim trzydziestomiesięcznym okresie obserwacji, dla grupy chorych kontrolowanych od 6 do 72 miesięcy, 98 guzów
94%) nie uległo wzmocnieniu kontrastowemu po jednym zabiegu, a 5 guzów (6%) po powtórnej TA. W 99 zabiegach (96%
zaobserwowano powikłań. Do drobnych powikłań doszło u czterech chorych. W trakcie obserwacji u jednego rozpoznano przerzut
do nadnercza po stronie operowanej, jeden chory zmarł z powodu raka trzustki.

Wnioski.
TA jest minimalnie inwazyjną, bezpieczną metodą postępowania w przypadkach małych nowotworów nerek. Mimo obiecujących
wyników, konieczna jest dalsza długoterminowa ocena onkologicznej skuteczności zabiegu.

Wprowadzenie

Powszechne stosowanie nowoczesnych technik diagnostycznych prowadzi do wykrywania coraz większej liczby nowotworów nerek. Guzy te w momencie rozpoznania są z reguły małe (poniżej 4 cm), nie dają objawów klinicznych oraz rozpoznawane są wielokrotnie przypadkowo u młodszych niż w poprzedniej dekadzie chorych [1].

Wczesna diagnostyka zwiększa szansę skutecznej terapii. Z drugiej strony może prowadzić do wielu dylematów nad wyborem właściwej metody postępowania. Dla wielu chorych, zwłaszcza młodych, poza wyleczeniem procesu nowotworowego bardzo istotne jest zachowanie funkcji narządu i uniknięcie w przyszłości leczenia nerkozastępczego. Ważnym aspektem jest również ograniczanie powikłań operacyjnych, możliwość szybkiego powrotu do codziennych obowiązków oraz redukcja kosztów leczenia.

Wymienione czynniki przyczyniły się do rozwoju w ostatnich latach minimalnie inwazyjnych technik (MIT) zabiegowych coraz częściej wykorzystywanych w urologii, m.in. termoablacji (TA) i krioablacji (KA) [2]. TA i KA wykorzystują efekt termicznego uszkodzenia zmienionej chorobowo tkanki. Celem MIT jest całkowite zniszczenie guza przy jak najmniejszym uszkodzeniu zdrowego miąższu nerki i uniknięcie powikłań.

TA i KA mogą być wykonywane przezskórnie w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Dlatego znajdują coraz szersze zastosowanie u chorych z przeciwwskazaniami do operacji otwartej, a także u chorych, pragnących uniknąć konwencjonalnego postępowania chirurgicznego.

TA jest nową, małoinwazyjną metodą leczenia względnie małych guzów nerki ograniczonych do narządu. W metodzie tej wykorzystuje się efekt termiczny przepływu prądu wysokiej częstotliwości od 300 do 500 kHz (zakres zbliżony do zakresu radiowych fal długich i średnich; RF – radiofrequency) przez tkankę [3]. Oddziaływanie ciepła powoduje miejscowe nagrzewanie komórek i substancji międzykomórkowej, przy czym w temperaturze powyżej 60°C białka tkanek ulegają denaturacji i koagulacji.

W bazie Pubmed, od opisanego w 1997 roku przez Zlottę i wsp. [4] pierwszego zabiegu TA w nerce, pojawiło się już blisko trzysta publikacji poruszających to zagadnienie. Przedstawiane wyniki leczenia są bardzo obiecujące, a metoda zyskuje coraz większą popularność. Obecnie jest już doskonałą alternatywą dla chirurgicznego leczenia w przypadkach małych guzów nerek, szczególnie atrakcyjną dla osób obciążonych innymi poważnymi problemami zdrowotnymi. Ciągle brakuje jednak wieloletnich obserwacji chorych poddanych zabiegowi i nieznana jest długoterminowa skuteczność onkologiczna zabiegu.

Celem naszej pracy jest przedstawienie sześcioletnich doświadczeń w zastosowaniu przezskórnej TA w leczeniu guzów nerek.

Materiał i metody

W okresie od lipca 2002 do sierpnia 2008 roku wykonano pod kontrolą ultrasonograficzną (USG) sto trzy przezskórne zabiegi TA (tab. I). Do zabiegu zakwalifikowano chorych w wieku od 18 do 84 lat, (śr. 67 lat) z guzem nerki o średnicy od 17 do 59 mm (śr. 35 mm), nienaciekającym wnęki narządu. Zmiany, przeważnie egzofityczne, zlokalizowane były najczęściej w okolicy dolnego bieguna nerki. Ośmiu chorych przekroczyło osiemdziesiąty rok życia. U większości występowały przeciwwskazania internistyczne do operacji, część z nich nie akceptowała dializoterapii po wycięciu jedynej sprawnej nerki. U trzydziestu jeden chorych (30%) guz występował w jedynej nerce, jeden chory z drugą zdrową nerką nie wyraził zgody na usunięcie chorej nerki. U czterech chorych kwalifikujących się do operacji chirurgicznej wykonano przezskórny zabieg TA, ponieważ nie wyrazili oni zgody na lumbotomię zwiadowczą, mimo podejrzanych zmian w badaniach obrazowych; u czterech – z powodu angiomyolipoma (AML).

Chorych do zabiegu kwalifikowano na podstawie badań klinicznych i obrazowych. Wykonywano USG jamy brzusznej oraz tomografię komputerową (TK) przed i po podaniu niejonowego środka cieniującego. Po podaniu 100 ml środka kontrastowego (2,5-4,5 ml/s) oceniano nerki w fazie korowo-rdzeniowej oraz nefrograficznej. Zmiany kwalifikowane do TA ulegały w TK wzmocnieniu kontrastowemu powyżej 20 jednostek Hounsfielda. W przypadku wątpliwości diagnostycznych oraz u większości chorych kwalifikowanych do TA w 2008 r., tuż przed zabiegiem wykonywano biopsję rdzeniową guza.

Stosowano system monopolarny Cool-tip Tyco (Tyco- Valleylab, Boulder, Colo., USA; 17-G, o długości 20 cm z termicznie aktywną 20 mm sondą) lub (przy dwóch zabiegach) bipolarny Celon Olympus (Medical and Industrial Equipment, Southend-on-Sea,Essex, UK; 18-G, o długości 20 cm z termicznie aktywną 20 lub 30 mm sondą). Wszystkie zabiegi wykonano pod kontrolą USG (głowicą typu konweks – 3,5 MHz).

Do TA użyto igieł (sond) pojedynczych (osiągany obszar ablacji 0,8-3,5 cm), stosując jedno lub więcej wkłuć. Igłę umieszczano, tak aby przechodziła przez największy wymiar zmiany. W guzach o średnicy poniżej 30 mm stosowano jedną sondę. Przy większych zmianach przed rozpoczęciem ablacji w guzie umieszczano dwie igły oddalone od siebie o około 1,5 cm. Wykonywano ablację na zmianę: pierwszą, a następnie drugą igłą. Zabiegi trwające od 10 do 15 minut, przeprowadzane w znieczuleniu dożylnym – fentanyl (0,1-0,15 mg), midazolam (2-3 mg), propofol (100-150 mg) bez intubacji, przerywano po uzyskaniu temperatury powyżej 70°C w centralnej części guza. Następnie wstrzykiwano 10 ml 0,5% bupiwakainy w okolicę torebki nerkowej w celu wyłączenia bólu w pierwszych kilku godzinach po zabiegu. Koagulacja kanału wkłucia była ostatnim etapem TA. Chorzy po zabiegu otrzymywali antybiotyk przez 3-5 dni oraz leki przeciwbólowe w zależności od potrzeby.

Skuteczność TA oceniano na podstawie badań obrazowych: tomografii komputerowej z trójwymiarową rekonstrukcją (TK)-3D, wykonywanej szesnastorzędowym tomografem komputerowym miesiąc po zabiegu, a potem co sześć miesięcy. Nieobecność wzmocnienia kontrastowego w zmianie po TA uznawano za skuteczny wynik leczenia. Gdy guz ulegał po zabiegu wzmocnieniu kontrastowemu (niedostateczny stopień zniszczenia tkanki nowotworowej), TA powtarzano. Ze wzmacniających się obszarów nie pobierano materiału biopsyjnego. U chorych z jedyną nerką czynność narządu po zabiegu oceniano oznaczając stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi.

Wyniki

W średnim trzydziestomiesięcznym okresie obserwacji grupy chorych kontrolowanych od 6 do 72 miesięcy dziewięćdziesiąt osiem guzów (94%) nie uległo wzmocnieniu kontrastowemu po jednym zabiegu TA (tab. I). W pozostałych pięciu zmianach (6%) z powodu utrzymującego się wzmocnienia kontrastowego guza lub niejednoznacznego obrazu w TK, TA powtórzono uzyskując satysfakcjonujący wynik leczenia. Wszystkie zmiany, w których powtarzano zabieg, miały średnicę powyżej 34 mm (śr. 47 mm).

Nie zaobserwowano powikłań w dziewięćdziesięciu dziewięciu zabiegach (96%). Chorzy zabieg znosili dobrze i nie zgłaszali istotnych dolegliwości bólowych. Większość mogła opuścić szpital w pierwszej dobie po zabiegu. Jeden chory z jedyną nerką po upływie tygodnia od TA wymagał kilkukrotnej dializoterapii i następnie wytworzenia okresowej przetoki nerkowej z powodu bezmoczu, gorączki, mocznicy oraz hiperkaliemii. Obecnie, tj. po upływie 48 miesięcy od zabiegu, mierniki czynności nerek są u tego chorego prawidłowe. U dwóch chorych wystąpił przejściowy wzrost stężenia mocznika i kreatyniny oraz gorączka do 38,5°C. U chorej po TA w AML wystąpił uporczywy nerwoból, później rozpoznano u niej półpasiec. W żadnym przypadku nie zaobserwowano krwawienia, uszkodzenia przewodu pokarmowego ani innych istotnych powikłań. Chorzy z jedyną nerką nie wymagają dializoterapii.

Wśród obserwowanych chorych jeden zmarł z powodu raka trzustki. U jednego rozpoznano przerzut do nadnercza po stronie operowanej. Gruczoł usunięto i wykonano tumorektomię zmiany w nerce po TA. W badaniu histopatologicznym opisano martwicę tkanki nowotworowej poddanej TA i nie wykryto komórek nowotworowych (ryc. 1-3).

Okresowo wykonywane badania kliniczne, laboratoryjne i obrazowe u pozostałych chorych wykazały stabilizację choroby i nie ujawniły wznowy nowotworu w nerce.

Dyskusja

Upowszechnianie się dokładnych metod obrazowania sprawia, że wykrywalność bezobjawowych klinicznie nowotworów (tzw. incydentaloma) wzrasta. Według niektórych doniesień aż 20% przypadkowo rozpoznanych guzów nerek o średnicy poniżej 4 cm to zmiany łagodne. Coraz częściej sugeruje się również, że małe nowotwory nerek rzadziej wykazują histologiczne cechy złośliwości [5,6,7] oraz nie prowadzą do powstania przerzutów. Obserwowany powolny wzrost guzów nerek (3-4 mm/rok) jest kolejnym argumentem za wdrażaniem mniej inwazyjnych metod leczenia, szczególnie w przypadku nowotworów rozpoznanych u starszych, wielokrotnie dodatkowo obciążonych zdrowotnie chorych.

Wykazana przy małych guzach nerek (<4 cm) porównywalna skuteczność onkologiczna (mierzona dziesięcioletnią przeżywalnością swoistą dla nowotworu) zabiegów nerkooszczędzających typu NSS (nephron-sparing surgery) z nefrektomią [8] zrewolucjonizowała w ubiegłej dekadzie postępowanie w nowotworach nerek.

Celem wykonania zabiegu NSS (i jego zaletą) jest zachowanie funkcji narządu, co jest szczególnie ważne dla chorych z długą perspektywą życia.

Ostatnie lata cechuje poszukiwanie metod równie skutecznych i jeszcze mniej inwazyjnych niż NSS. Techniki o małej inwazyjności, m.in. przezskórna TA (pTA), skracające okres rekonwalescencji, wymagają z reguły znacznie mniejszych nakładów finansowych, a często również prowadzą do ograniczenia liczby powikłań oraz śmiertelności. Pandharipande i wsp. [9] wykazali, że koszt pTA (przy małych guzach nerek) jest znacznie niższy (o kilka tysięcy USD) od operacji typu NSS, przy zachowanej skuteczności terapeutycznej. Dodatkową bardzo istotną zaletą zabiegu jest możliwość wykonania pTA nawet w trybie ambulatoryjnym (na naszym oddziale – przeważnie w ramach hospitalizacji jednodniowej).

Liczba opisywanych po pTA powikłań jest niewielka (tab II). Bandi i wsp., porównując zabieg przezskórny z TA laparoskopową, wykazali, że w pTA występuje mniej powikłań oraz skróceniu ulega czas rekonwalescencji [10]. Ciężkie powikłania: krwawienia [11-13], przeciekanie moczu, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego [14], niedrożność porażenna jelit czy zawał nerki (w wyniku uszkodzenia tętnicy segmentarnej) [15] zdarzały się wyjątkowo rzadko i, jak sądzimy, mogły być związane z początkowo niewielkim doświadczeniem operatorów w zabiegach przezskórnych. Wśród drobnych powikłań pTA wymienia się parestezje oraz dolegliwości w okolicy operowanej (obserwowane u poniżej 5% chorych). Opisywano również, utrzymujący się nawet przez kilka dni po pTA, tzw. syndrom poablacyjny (nudności, wymioty, bóle mięśni, złe samopoczucie), występujący według Carrafiello i wsp. [16] nawet u jednej trzeciej chorych poddanych zabiegowi. Według naszych obserwacji podobne niespecyficzne objawy po pTA w małych egzofitycznych guzach występują znacznie rzadziej, tj. u pojedynczych chorych. Znikoma liczba powikłań po naszych zabiegach może wynikać z tego, że wszystkie zostały wykonane przez jednego urologa z dużym doświadczeniem w zakresie ultrasonografii zabiegowej. Opisywano metody zapobiegania poważnym powikłaniom TA. Na przykład Rouviere i wsp. [17] w celu uniknięcia uszkodzenia UKM podczas ablacji chłodzili UKM zimną solą fizjologiczną. W ten sposób mogli przeprowadzić z dobrym skutkiem zabieg TA nawet w przypadku guzów oddalonych jedynie o 1,5 cm od kielichów.

pTA stosowana była do niedawna głównie u chorych z małym guzem w nerce jedynej z towarzyszącymi przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego. Dodatkowo stanowiła atrakcyjne rozwiązanie terapeutyczne dla chorych w wieku podeszłym, z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją do mnogich i nawracających jasnokomórkowych guzów nerek (w przebiegu choroby von Hippel-Lindau’a) oraz dotkniętych stwardnieniem guzowatym (TS – tuberous sclerosis), tzw. chorobą Bourneville’a-Pringle’a (wrodzoną skłonnością do guzów typu angiomyolipoma – AML). pTA była również z dobrym skutkiem stosowana w leczeniu pozostałych guzów typu AML [18] oraz w guzach powstałych w nerce przeszczepionej [19]. Obecnie coraz częściej proponuje się pTA również chorym, głównie starszym, ze zdrową drugą nerką. Poważnym ograniczeniem metody jest jednak brak długoterminowych obserwacji skuteczności zabiegu – pierwszą pTA w guzie nerki wykonano w 1997 roku. Dlatego według obecnych standardów pTA nie powinna być postępowaniem z wyboru u osób młodych, pozbawionych poważnych współistniejących chorób. Nie należy zapominać, że istnieją chorzy, którzy chcąc uniknąć postępowania chirurgicznego, wybierają pTA.

Sądzimy również, że pTA jest dobrą metodą postępowania z AML, zwłaszcza w przebiegu TS (jeden przypadek wśród naszych chorych). W TS [20] dochodzi bowiem wielokrotnie do istotnego i bardzo szybkiego około 20% przyrostu objętości guza w ciągu roku. Ponadto, proces nowotworowy ma często charakter wieloogniskowy i w związku z tym ważna jest ablacja guza z oszczędzeniem jak największej ilości zdrowego miąższu nerki.

TA można wykonywać przezskórnie pod kontrolą USG, TK, rezonansu magnetycznego (RM), laparoskopowo oraz śródoperacyjnie. Przezskórnie wykonuje się zabieg najczęściej wykorzystując TK. Zaletą USG jest powszechna dostępność i możliwość przeprowadzenia TA na oddziale urologicznym. Niestety, żadna z obecnych metod obrazowania nie pozwala na ocenę zabiegu w czasie rzeczywistym. Ostatnio przedstawiono co prawda obiecujące wyniki wykorzystania wirtualnego USG (RVS – real-time virtual ultrasography) [21] do śledzenia zmian zachodzących w guzie podczas ablacji. RVS polega jednak na użyciu nowoczesnej i drogiej aparatury medycznej, co wymaga lepszego poznania tych urządzeń. Nadzieję na poprawę jakości kontroli zabiegów monitorowanych za pomocą USG stwarzają również ultrasonograficzne środki kontrastowe [22]. Wydają się one szczególnie przydatne w ocenie efektu zabiegu – zakresu ablacji tkanki nowotworowej.

Carey i wsp. w wykonywanych laparoskopowo w pTA i w TA wykorzystywali sondy TA do kontrolowania temperatury na obwodzie guza [23]. Wykonany zabieg określili jako TA w czasie rzeczywistym. Wydaje nam się, że przeprowadzona w ten sposób ablacja jest bardziej precyzyjna; umożliwia uzyskanie planowanej temperatury (>70°C) w peryferyjnej części guza. Nie wymaga też, poza kosztem użycia dodatkowej igły, drogiego sprzętu typu RVS. Wielokrotnie stosowaliśmy podobną technikę pTA [24]. Przy zabiegu z użyciem dwóch igieł oddalonych od siebie o około 1,5 cm każda z sond najpierw uczestniczyła w procesie TA, emitując energię wysokiej częstotliwości, a następnie służyła do pomiaru temperatury we wnętrzu guza. Uzyskany obszar ablacji był sumą objętości zniszczonej tkanki przez obie igły. Powstawał w ten sposób również korzystny efekt nakładania się zakresu działania sond, w literaturze angielskiej określany jako overlapping effect [3], który powinien dodatkowo poprawiać skuteczność zabiegu.

pTA, co wykazano w wielu pracach, jest bardzo dobrą metodą leczenia małych egzofitycznych guzów nerek. Skuteczność zabiegu, oceniana często jedynie metodami obrazowymi (głównie TK), przekracza w większości ośrodków 90% (tab. II). W grupie naszych chorych (w średniej 2,5-rocznej obserwacji) również zaobserwowaliśmy wysoką skuteczność TA, 100% w guzach o średnicy poniżej 34 mm. Coraz częściej porównuje się TA z krioablacją (KA). Wskazuje się na niewielką przewagę KA: wznowę miejscową i przerzuty raka nerki zaobserwowano odpowiednio u 4,6% (11,7% w TA) oraz u 1,2% (2,3% w TA) chorych [25]. Metaanalizie Kunkle i wsp. wiele można zarzucić, zwłaszcza w zakresie metodyki i analizy badań. Dużym nadużyciem wydaje się uznanie wzmocnienia kontrastowego po TA (najprawdopodobniej wynikającego z niecałkowitej ablacji guza) za równoznaczne ze wznową po częściowej nefrektomii (stąd gorsze wyniki TA i KA w porównaniu z NSS). W przypadku podejrzenia niekompletnego zniszczenia guza, zabieg TA łatwo i bezpiecznie można powtórzyć. Takie postępowanie było skutecznie wdrożone u pięciu chorych w opisywanej przez nas grupie, co nie świadczy o mniejszej skuteczności TA. Być może niewielka przewaga KA nad TA związana jest z możliwością śledzenia w czasie rzeczywistym zmian zachodzących podczas KA. Niewątpliwą zaletą TA jest znacznie krótszy czas trwania zabiegu, niższy koszt i większa dostępność aniżeli KA. O ile nam wiadomo, KA nie jest w Polsce jeszcze wykonywana.

Podkreślić należy, że ocena skutku TA za pomocą TK nie jest doskonała. W nielicznych badaniach (przy barwieniu NADH) opisano obecność żywych komórek nowotworowych w niewzmacniających się w TK guzach [26]. W innych pracach wykazywano, że wzmocnienie kontrastowe może wynikać z procesu zapalnego powstałego w wyniku TA, a nie rozrostowego. Kwestionowano również użyteczność zastosowania NADH jako wskaźnika wznowy procesu nowotworowego – dodatni wynik barwienia NADH w krótkim czasie od zabiegu może nie odzwierciedlać w rzetelny sposób procesów komórkowych i może być błędnie interpretowane jako wznowa [27].

Ze względu na ograniczenia obecnej diagnostyki obrazowej w ocenie charakteru nowotworów oraz skuteczności TA konieczne jest ścisłe przestrzeganie wskazań do zabiegu (przy sprawnych obu nerkach pTA w przypadku guzów nerek powinno się ograniczyć do osób z perspektywą życia krótszą niż dziesięć lat) oraz konieczna jest dalsza długoterminowa obserwacja chorych. W jednym z ośrodków amerykańskich rozpoczęto wykonywanie biopsji obszaru po pTA podczas kontrolnych TK. Wyniki zabiegu oceniono jako satysfakcjonujące.

TA śródoperacyjną lub laparoskopową stosuje się zwykle u chorych, u których przezskórny dostęp do guza jest trudny. Obie techniki umożliwiają dokładniejszą niż w zabiegu przezskórnym ocenę nerki oraz bardziej precyzyjne wprowadzenie igieł do chorej tkanki. Ze względu na opisywane uszkodzenia układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) powinny być jednak zawsze dodatkowo monitorowane USG. Z założenia TA polega na ablacji zmienionej nowotworowo tkanki. Jeśli zabieg wykonany jest prawidłowo, guz ulega całkowitej martwicy i nie jest możliwa późniejsza ocena histopatologiczna preparatu. Badanie histopatologiczne dostarcza natomiast wielu ważnych informacji na temat charakteru guza i ma wartość prognostyczną, szczególnie ważną dla młodych chorych. Obecnie uważa się, że najgorsze rokowanie związane jest z jasnokomórkowymi nowotworami nerki. Dlatego, jak uważamy, przed ablacją powinno wykonywać się biopsję rdzeniową guza, mimo ograniczeń w dokładności diagnostycznej [28] (czułość badania – ok. 80%). Niestety, u większości leczonych przez nas chorych biopsja nerki nie była wykonana, co uniemożliwia precyzyjną ocenę onkologicznego efektu TA. Jak wspomniano, około 20% małych zmian w nerkach ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia. Nadal nie ma jednak metod pozwalających w zadowalający sposób określić przebieg i ewentualną progresję procesu nowotworowego. Być może część chorych obecnie poddawanych leczeniu zabiegowemu w przyszłości będzie można jedynie bacznie obserwować.

Wdrażane są także nowe, pochodne tradycyjnej, techniki TA. W celu uniknięcia krwawienia oraz umożliwienia oceny histopatologicznej guzów w naszym ośrodku wprowadzono i rozwinięto tzw. hemostatyczną metodę TA w nowotworach nerki [29]. Polega ona wyłącznie na ablacji kilkumilimetrowej warstwy tkanki wokół guza i następczym wyłuszczeniu nieuszkodzonego termicznie nowotworu. W tak przeprowadzonych zabiegach (mimo niezamkniętej szypuły naczyniowej) nie obserwowaliśmy nigdy krwawienia z nerki, co jest dodatkową zaletą metody.

Bardzo ważne są aspekty techniczne zabiegu. W opisywanej grupie czas TA nigdy nie przekraczał piętnastu minut. Zastanawia średni trzydziestosześciominutowy czas ablacji opisywany przez Kołodziejczyk i wsp. [30], zwłaszcza że średnica żadnego poddanego ablacji guza nie przekraczała 4 cm. Wątpliwości budzi leczenie w przypadku małych guzów nerki u chorych ocenianych jako 4 w skali ASA. Ponadto autorzy niniejszego opracowania są przekonani, że najlepszą pozycją dla chorego jest pozycja na boku. Nie ma, według nas, jak opisują autorzy wspomnianej pracy, konieczności stosowania tzw. przymusowej pozycji chorego – nieruchomo na brzuchu. Takie ułożenie z pewnością ułatwia wykonanie zabiegu operatorowi, ale jest wysoce niekomfortowe dla chorego. Uważamy również, że TA jest zabiegiem „stworzonym” do krótkotrwałego znieczulenia ogólnego i ten rodzaj znieczulenia jest zalecany. Przeprowadzanie zabiegu jedynie w znieczuleniu nasiękowym wydaje się niewystarczające jako jedyny typ znieczulenia, gdyż nie eliminuje bodźców nocyceptywnych oraz nieuniknionej reakcji stresowej związanej z zabiegiem. Nie powinno być zatem stosowane nawet eksperymentalnie w tego rodzaju zabiegach.

Wnioski

Przezskórna TA jest minimalnie inwazyjną, bezpieczną i skuteczną metodą leczenia chorych na nowotwory nerki. TA ma największą skuteczność w przypadku małych, obwodowo położonych, egzofitycznych guzów. TA może być postępowaniem z wyboru u chorych z jedyną nerką, u chorych, u których występują przeciwwskazania internistyczne i anestezjologiczne do nefrektomii oraz u osób dotkniętych chorobą von Hippel- Lindau’a lub Bourneville’a-Pringle’a. Czas hospitalizacji jest krótki, a koszt zabiegu znacznie niższy od postępowania chirurgicznego. Mimo bardzo zachęcających wyników, konieczna jest dalsza długoterminowa obserwacja chorych oraz histopatologiczna i radiologiczna ocena wykonanych zabiegów.

Ważna, naszym zdaniem, jest również akceptacja metod mało inwazyjnych przez środowisko urologiczne i chirurgiczne. Pozostawienie potencjalnie złośliwej tkanki nowotworowej in situ, nawet gdy jest ona zniszczona, może budzić wątpliwości. Z drugiej strony, uniknięcie wielu powikłań, krótki czas zabiegu i hospitalizacji oraz niemal natychmiastowy powrót chorych do pełnej aktywności przemawiają za dalszym rozwijaniem technik o znikomej inwazyjności.

piśmiennictwo

  1. Van PH, Dilen K, Baert L: Incidental renal cell carcinoma and nephron sparing surgery. Curr Opin Urol 2001,11 (3), 281-286.
  2. Berger A, Crouzet S, Canes D, Haber GP, Gill IS: Minimally invasive nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol 2008, 18 (5), 462-466.
  3. Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR: Thermal ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to underlying principles, techniques,
  4. and diagnostic imaging guidance. AJR Am J Roentgenol 2000, 174 (2), 323-331.
  5. Zlotta AR, Wildschutz T, Raviv G et al: Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in vivo experience. J Endourol 1997, 11 (4), 251-258.
  6. Krejci KG, Blute ML, Cheville JC et al: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: clinicopathologic features predictive of patient outcome. Urology 2003, 62 (4), 641-646.
  7. Krejci KG, Leibovich BC: Should there be a size limit for elective nephronsparing surgery? Curr Urol Rep 2003 4 (1), l21-129.
  8. Remzi M, Katzenbeisser D, Waldert M et al: Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting histopathological features: benign tumours are not necessarily small. BJU Int 2007, 99 (5),1002-1006.
  9. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC: Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. J Urol 2000, 63 (2), 442-445.
  10. Pandharipande PV, Gervais DA, Mueller PR et al: Radiofrequency ablation versus nephron-sparing surgery for small unilateral renal cell carcinoma: cost-effectiveness analysis. Radiology 2008, 248 (1), 169-178.
  11. Bandi G, Hedican S, Moon T et al: Comparison of postoperative pain, convalescence, and patient satisfaction after laparoscopic and percutaneous
  12. ablation of small renal masses. J Endourol 2008, 22 (5), 963-967.
  13. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS at al: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, Indications, results, and role in patient
  14. management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 2005, 185 (1), 64-71.
  15. Zagoria RJ, Traver MA, Werle DM et al: Oncologic efficacy of CT-guide percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol 2007, 189 (2), 429-436.
  16. Veltri A, Calvo A, Tosetti I et al: Experiences in US-guided percutaneous radiofrequency ablation of 44 renal tumors in 31 patients: analysis of
  17. predictors for complications and technical success. Cardiovasc Intervent Radiol 2006, 29 (5), 811-818.
  18. Johnson DB, Saboorian MH, Duchene DA et al: Nephrectomy after radiofrequency ablation-induced ureteropelvic junction obstruction: potential
  19. complication and long-term assessment of ablation adequacy. Urology 2003, 62 (2), 351-352.
  20. Park BK, Kim CK, Lim HK: Renal Infarction Resulting From Segmental Arterial Injury During Radiofrequency Ablation of Renal Tumor in Patient
  21. with a Single Kidney. Urology 2008, 1.
  22. Carrafiello G, Lagana D, Ianniello A et al: Post-radiofrequency ablation syndrome after percutaneous radiofrequency of abdominal tumours:
  23. one centre experience and review of published works. Australas Radiol 2007, 51 (6), 550-554.
  24. Rouviere O, Badet L, Murat FJ et al: Radiofrequency ablation of renal tumors with an expandable multitined electrode: results, complications,
  25. and pilot evaluation of cooled pyeloperfusion for collecting system protection. Cardiovasc Intervent Radiol 2008, 31 (3), 595-603.
  26. Prevoo W, van den Bosch MA, Horenblas S: Radiofrequency ablation for treatment of sporadic angiomyolipoma. Urology 2008, 72 (1), 188-191.
  27. Matevossian E, Novotny A, Vogelsang B et al: Noninvasive therapy of incidental de novo renal cell carcinoma in a kidney allograft 12 years after
  28. transplantation: report of a case and review of literature. Transplant Proc 2008, 40 (4), 915-917.
  29. Harabayashi T, Shinohara N, Katano H et al: Management of renal angiomyolipomas associated with tuberous sclerosis complex. J Urol 2004, 171 (1), 102-105.
  30. Ukimura O, Mitterberger M, Okihara K et al: Real-time virtual ultrasonographic radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. BJU Int 2008, 101 (6), 707-711.
  31. Johnson DB, Duchene DA, Taylor GD et al: Contrast-enhanced ultrasound evaluation of radiofrequency ablation of the kidney: reliable imaging of the thermolesion. J Endourol 2005, 19 (2), 248-252.
  32. Carey RI, Leveillee RJ: First prize: direct real-time temperature monitoring for laparoscopic and CT-guided radiofrequency ablation of renal tumors
  33. between 3 and 5 cm. J Endourol 2007, 21 (8), 807-813.
  34. Salagierski M, Salagierski M, Salagierska-Barwińska A, Sosnowski M: Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation for kidney
  35. tumors in patients with surgical risk. Int J Urol 2006, 13 (11), 1375-1379.
  36. Kunkle DA, Uzzo RG: Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer 2008, 113 (10), 2671-2680.
  37. Michaels MJ, Rhee HK, Mourtzinos AP et al: Incomplete renal tumor destruction using radio frequency interstitial ablation. J Urol 2002,168
  38. (6), 2406-2409.
  39. Stern JM, Anderson JK, Lotan Y et al: Nicotinamide adenine dinucleotide staining immediately following radio frequency ablation of renal tumorsis
  40. a positive stain synonymous with ablative failure? J Urol 2006, 176 (5), 1969-1972.
  41. Dechet CB, Zincke H, Sebo TJ et al: Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine
  42. the nature of solid renal masses in adults. J Urol 2003, 169 (1), 71-74.
  43. Salagierski M, Salagierski M: Haemostatic radiofrequency ablation assisted partial nephrectomy: is radiofrequency energy a viable solution?
  44. Urol Int 2008, 81 (1), 77-81. Kołodziejczyk E, Matuszewski M, Krajka K: Porównanie rodzajów znieczulenia zastosowanego podczas zabiegów termoablacji guzów nerek u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym. Urol Pol 2006, 59, 3.

adres autorów

Marek Salagierski
II Klinika Urologii UM
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. (042) 689 52 11
msalagierski@yahoo.com