english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Nowotwory złośliwe nerki stanowią w Polsce 3,6% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 2,6% wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. Najczęściej występującym nowotworem złośliwym nerki jest rak nerkowokomórkowy. W klasyfikacji histologicznej raka nerkowokomórkowego, przyjętej w Heilderbergu, wyróżnia się kilka typów. Szczególne miejsce zajmuje podtyp mięsakowaty. Po raz pierwszy został opisany przez Farrowa i wsp. w 1968 roku. Zróżnicowane mięsakowato tkanki nie stanowią odrębnej struktury. Mogą występować w każdym z głównych typów raka nerkowokomórkowego, nadając im wyższą złośliwość.

Według różnych danych podtyp sarkomatoidalny obejmuje od 0,7% do 13,2% wszystkich raków nerkowokomórkowych i jest nowotworem często wykazującym miejscową inwazję i odległe przerzuty, a więc źle rokującym, o krótkim okresie przeżycia. Mimo to w literaturze poświęca mu się niewiele uwagi. Pojawiło się zaledwie kilka omówień względnie dużych serii przypadków [1,2,3]. Przedstawiamy trzech chorych, operowanych w Szpitalu Powiatowym w Ostrowcu Świętokrzyskim z powodu guza nowotworowego nerki. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie mięsakowatego raka nerkowokomórkowego.

Opisy przypadków

Przypadek I

Pacjent K.S. (l. 69, nr hist. chor. 19520/02) został przyjęty na Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Św w grudniu 2002 roku z rozpoznaniem guza nerki. Badanie ultrasonograficzne (USG) wykazało nieduży, o średnicy około 4 cm, dobrze odgraniczony guz lewej nerki. Tomografia komputerowa (TK) ukazała w korze lewej nerki hiperdensyjny guz o średnicy 40 mm, z hipodensyjnym centrum i widocznym słabym wzmocnieniem jego zewnętrznej części. Miedniczki obu nerek z cechami fibrolipomatozy (ryc. 1). Po wykonaniu urografii nie stwierdzono odchyleń od normy. Chorego poddano radykalnej nefrektomii lewostronnej. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. W siódmej dobie po zabiegu chory został wypisany do domu. Jedenaście miesięcy po operacji nastąpił zgon, spowodowany rozsiewem nowotworowym. Badanie patologa: „Materiał – nerka o wym. 11 x 6 x 5,5 cm z litym szarawym guzem średnicy 4 cm. Mikroskopowo: Renal cell carcinoma G3 (typus sarcomatodes) pT1. Rak nerki niskozróżnicowany, głównie wrzecionowato-komórkowy z niewielkimi obszarami jasnokomórkowymi. Nacieka całą grubość torebki włóknistej nerki bez jej przekraczania. Nie dochodzi do miedniczki nerkowej. Torebka tłuszczowa, nadnercze oraz moczowód bez nacieków raka.” (Zakład Patologii w Kielcach, nr 457779-457785, lek. med. Ewa Szczepulska- -Wójcik).

Przypadek II

Pacjent R.A. (l. 63, nr hist. chor. 980/03) został przyjęty na Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Św. w styczniu 2003 roku z rozpoznanym w ultrasonograficznym badaniu ambulatoryjnym guzem prawej nerki. W TK stwierdzono w środkowej części prawej nerki guz średnicy 50 mm, naciekający znacznie poszerzoną miedniczkę nerkową (ryc. 2). Badaniem USG uwidoczniono w części środkowej prawej nerki litą zmianę ogniskową o średnicy 5 cm, z widocznym znacznym zastojem w układzie kielichowo-miedniczkowym. Urografia wykazała brak czynności wydzielniczej prawej nerki.

U chorego wykonano przezotrzewnową radykalną nefrektomię prawostronną. Usunięto również pakiety powiększonych węzłów chłonnych obejmujące żyłę główną dolną. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W siódmej dobie po zabiegu chory został wypisany do domu. W piątym miesiącu po operacji nastąpił zgon spowodowany rozsiewem nowotworowym. Badanie patologa: „Materiał – rozcięta nerka o wym. 13 x 11 x 6 cm. W polu środkowym w obrębie miedniczki szarawy, ogniskowo pstry, w znacznym stopniu martwiczo zmieniony guz o średnicy 6,5 cm. Naciek guza obejmuje wnękę, nie przekracza makroskopowo torebki włóknistej. Mikroskopowo – Renal cell carcinoma partim sarcomatodes G3pT1N2. Rak nerki niskozróznicowany, częściowo jasnokomórkowy, częściowo wrzecionowatokomórkowy, z rozległą martwicą. W podścielisku guza intensywny odczyn limocytarno- i plazmatycznokomórkowy. Rak nacieka miedniczkę nerkową, wypełniając jej światło oraz torebkę włóknistą nerki, bez jej przekraczania. Zatory z komórek raka znaleziono w naczyniach chłonnych i krwionośnych małego kalibru. Rak nacieka ścianę dużego naczynia żylnego, nie wrastając do jego światła. Nadnercze bez nacieków raka. Materiał – liczne szarawe guzy średnicy do 6 cm, pakiety węzłów chłonnych. Mikroskopowo – Metastases carcinomatis in lymphonodulis. Zatory z komórek raka w naczyniach krwionośnych pozawęzłowych.” (Zakład Patologii w Kielcach, nr 468023-468028, lek. med. Ewa Szczepulska-Wójcik).

Przypadek III

Pacjent K.S. lat 54 (nr hist. chor. 1369/03) został przyjęty na Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Św. w styczniu 2003 roku z rozpoznanym guzem prawej nerki w badaniu ultrasonograficznym wykonanym ambulatoryjnie. Badanie to ukazywało ogromny guz, średnicy około 15 cm, o mieszanej echostrukturze. W TK stwierdzono w górnym biegunie prawej nerki torbielowato-lity guz średnicy 150 mm, bez cech naciekania narządów sąsiednich (ryc. 3). Badanie urograficzne ukazało znaczną deformację układu kielichowo-miedniczkowego. Wykonano nefrektomię przezotrzewnową prawostronną. Przebieg pooperacyjny – bez powikłań. W siódmej dobie po zabiegu wypisany do domu. W ósmym miesiącu po operacji nastąpił zgon spowodowany rozsiewem nowotworowym. Badanie patologa: „Materiał – rozcięta nerka długości 17 cm z litym, pstrym guzem średnicy do 15 cm. Guz nacieka wnękę nerki oraz torebkę. Mikroskopowo – Renal cell carcinoma – typus clarocellulare partim fusocellulare renis G2 (pT3A). W utkaniu nowotworu widoczne są obszary utkania wrzecionowatokomórkowego-mięsakowatego, ogniska wylewów krwi i martwicy, rozproszone nacieki zapalne limfoidalne. Nowotwór nacieka torebkę nerki, ogniskowo przekraczając ją, nacieka okolicę miedniczki nerkowej, znajdującą się w niej ścianę naczynia krwionośnego.” (Zakład Patologii w Kielcach, nr 468034-468037, dr n. med. Renata Langfort).

Dyskusja

Według Sulika wyróżnia się następujące typy histologiczne raka nerkowokomórkowego: jasnokomórkowy, brodawkowaty mięsakowaty, ziarnistokomórkowy, barwnikooporny, wywodzący się z cewki Belliniego, i rdzeniasty. Powierzchnia przekroju guza o utkaniu mięsakowatym jest bladoszara, nie obserwuje się martwicy ani krwotoków. W obrazie mikroskopowym przeważają komórki wrzecionowate. Zdarza się, że towarzyszy mu utkanie raka jasnokomórkowego lub ziarnistokomórkowego, zajmując znaczną część guza [1]. Niekiedy jest trudny do odróżnienia od mięsaka. Komórki wrzecionowate przypominają bowiem komórki mięsaków i są trudne do zdiagnozowania. Często konieczne są badania immunohistochemiczne [4,5]. Wariant sarkomatoidalny nie jest wyraźnie określony histologicznie, prezentuje sarkomatoidalną transformację w różnych typach raka nerkowokomórkowego [3,4]. Nie wiadomo, czy któryś z typów ma szczególną skłonność do przemiany sarkomatoidalnej. Donoszono, że dochodzi do niej w typie jasnokomórkowym w 8%, w brodawkowatym w 3%, w barwnikoopornym w 9%, w typie kanalika zbiorczego w 29%. Cheville i wsp. podali, że u pacjentów z barwnikoopornym typem raka nerkowokomórkowego transformacja sarkomatoidalna występuje z wyższą częstością (8,7%), w porównaniu z rakiem jasnokomórkowym (5,2%) oraz brodawkowatym (1,9%) [3,4,6]. Dlatego tzw. klasyfikacja heidelberska nie wyróżnia oddzielnego typu mięsakowatego raka nerkowokomórkowego. Wariant sarkomatoidalny klinicznie charakteryzuje się skłonnością do miejscowej inwazyjności i tworzenia przerzutów, co przekłada się na krótki okres przeżycia chorych [6]. Zawsze ma gorsze rokowanie od pozostałych wariantów raka nerkowokomórkowego. Często charakteryzuje się agresywnym przebiegiem klinicznym, manifestującym się szybką progresją choroby [2,7]. Może pojawić się w każdym wieku (średnio około 60. roku życia), częściej u mężczyzn (1,6 : 1). Utkanie sarkomatoidalne może stanowić od 1% do 99% preparatu (średnio 45%) [3]. Zwykle jest zdiagnozowany w zaawansowanym stadium. Przerzuty występują najczęściej (według kolejności) w: płucach, kościach, wątrobie, węzłach chłonnych, mózgu [8].

Podkreśla się, że w badaniach obrazowych może dawać objawy naciekania we wszystkich kierunkach, często też osiąga duże rozmiary. Podawano, że średnia średnica guza wynosiła w momencie operacji 9,2 cm [3]. Rozpoznanie mięsakowatego raka nerkowokomórkowego sugeruje w tomografii komputerowej przekraczanie przez guz torebki nerki, a w angiogramach hipowaskularny lub awaskularny charakter guza. Podkreśla się, że w różnicowaniu należy brać pod uwagę, że raki sarkomatoidalne nie mają skłonności do wrastania w formie czopów nowotworowych do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej [9]. Donoszono o możliwości przedoperacyjnego rozpoznania tego typu raka za pomocą biopsji cienkoigłowej i oceny cytologicznej skojarzonej z badaniami immunohistochemicznymi [10]. Leczeniem z wyboru jest radykalna nefrektomia z następową chemio- lub immunoterapią, które mogą przynieść wydłużenie przeżycia u dobranych pacjentów. W literaturze pojawiło się zaledwie kilka doniesień dokumentujących kliniczno-patologiczne patologiczne charakterystyki względnie dużych serii pacjentów. Niektóre z nich wskazują na korzyści, jakie przynosi pooperacyjna chemioterapia. Najczęściej podawany okres przeżycia wynosi od 6 do 9 miesięcy [4,6,8]. Przeżycie jest dłuższe u pacjentów z klinicznie miejscowo zaawansowaną chorobą, a także u pacjentów z pojedynczymi przerzutami i częściową odpowiedzią na leczenie systemowe. Nie stwierdzono bowiem odpowiedzi całkowitej [7].

Wnioski

Charakterystyka kliniczno-patologiczna guzów nerki wykazujących utkanie mięsakowatego raka nerkowokomórkowego może być bardzo odmienna. Z uwagi na znaczący wpływ na rokowanie transformacja sarkomatoidalna powinna być zawsze odnotowana przez patologa.

1. Sulik M: Histopatologia raka nerki. Urol Pol 2001, 54, 3, 9-14.
2. Grabowski M, Huzarski T, Lubinski J, Sikorski A: Survival in patients with rare subtypes of renal cell carcinoma. BJU Int 2002, 89 (6), 599-600.
3. de Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M et al: Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma, a study of 101 cases. Am J Surg Pathol 2001, 25 (3), 275-284.
4. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H et al: Sarcomatoid renal cell carcinoma, an examination of underlying histologic subtype and an analysis of associations with patient outcome. Am J Surg Pathol 2004, 28, 435-441.
5. DeLong W, Grignon DJ, Eberwein P: Sarcomatoid renal cell carcinoma. An immunohistochemical study of 18 cases. Arch Pathol Lab Med 1993, 117 (6), 636-640.
6. Culine S, Bekradda M, Terrier-Lacombe MJ, Droz JP: Treatment of sarcomatoid renal cell carcinoma, is there a role for chemotherapy? Eur Urol 1995, 27 (2), 138-141.
7. Mian BM, Bhadkamkar N, Slaton JW et al: Prognostic factors and survival of patients with sarcomatoid renal cell carcinoma. J Urol 2002, 167 (1), 65-70.
8. Cangiano T, Liao J, Naitoh J et al: Sarcomatoid renal cell carcinoma, biologic behavior, prognosis and response to combined surgical resection and immunotherapy. J Clin Oncol 1999, 17 (2), 523-528.
9. Shirkhoda A, Lewis E: Renal sarcoma and sarcomatoid renal carcinoma, CT and angiographic features. Radiology 1987, 162, 359-367.
10. Auger M, Katz RL, Sella A: Ordonez NG, Lawrence DD, Ro JY, Fine-needle aspiration cytology of sarcomatoid renal cell carcinoma, a morphologic and immunocytochemical study of 15 cases. Diagn Cytopathol 1993, 9 (1), 46-51.

Marek Długosz
ul. Wieniawskiego 14
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
tel. (0 41) 247 88 66, tel. kom. 606463523
mdlugoszostrowiec@gazeta.pl