PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kariotyp 46,XX jako przyczyna niepłodności męskiej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/Supl. 1.

autorzy

Jan Karol Wolski, Alicja Ilnicka, Barbara Pawłowska, Janusz G. Zimowski, Joanna Bogdanowicz, Katarzyna Kozioł, Piotr Lewandowski
Przychodnia „Novum” w Warszawie
Zakład Genetyki, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

streszczenie

Wprowadzenie.

Według definicji WHO, niepłodność jest to „niemożność uzyskania ciąży u seksualnie aktywnej pary, niestosującej jakiejkolwiek antykoncepcji, przez okres co najmniej roku regularnego pożycia”. Zaburzenie to zostało przez WHO uznane za jednostkę chorobową, której przypisano numer w klasyfikacji ICD 10 (męska –N.46; żeńska – N.97.0-97.9). Dane epidemiologiczne wskazują, że niepłodność jest powszechnym problemem w skali światowej i dotyczy 1/6 wszystkich par. Odpowiedzialność za brak potomstwa obciąża w równym stopniu obie strony. Wśród przyczyn niepłodności męskiej ok. 20% stanowią zaburzenia genetyczne. Kariotyp
46,XX występuje wśród mężczyzn z częstotliwością 0,005% (1/20 000) żywych urodzeń. Klinicznie zespół ten cechuje: fenotyp męski, prawidłowej długości prącie, małe jądra (hipogonadyzm) oraz azoospermia. Płeć psychiczna jest męska, a deklarowana orientacja heteroseksualna. Istotą tej nieprawidłowości jest zachodząca w gonadzie męskiej podczas mejozy translokacja fragmentu krótkiego ramienia chromosomu Y na chromosom X lub rzadziej – na jeden z autosomów. Obecność w przemieszczonym
fragmencie chromosomu Y (Yp) genu SRY (Sex-determining Region on the Y-chromosome), który koduje białko TDF (Testis Determining Factor), determinuje u płodu fenotyp męski. Ponieważ translokacja nie obejmuje długiego ramienia chromosomu Y (Yq) zawierającego region AZF (Azoospermia Factor), dlatego u nosicieli takiej rearanżacji stwierdza się brak plemników w nasieniu. Mimo przyjętego standardu diagnostyki azoospermii, grupa mężczyzn 46,XX nie ma wskazań do wykonania biopsji gonad, ponieważ badania histologiczne tkanki jąder wykazują brak komórek szeregu spermatogenezy, włóknienie kanalików oraz przerost gruczołu śródmiąższowego.

Cel pracy.

Prezentacja kliniczna skorelowana z analizami genetycznymi 4 pacjentów z kariotypem 46 XX.

Materiały i metody.

Z grupy zgłaszających się do ośrodka leczenia niepłodności par wyselekcjonowano mężczyzn z hipogonadyzmem w badaniu klinicznym i azoospermią, stwierdzoną w co najmniej dwóch badaniach nasienia. W trakcie poszerzonej diagnostyki (wytyczne WHO i EAU), u każdego pacjenta określano w surowicy krwi poziomy hormonów (FSH, testosteron) oraz wykonywano USG gonad. W celu różnicowania z innymi zespołami klinicznymi z obecnością hipogonadyzmu i azoospermii oraz przed ustaleniem ostatecznych wskazań do biopsji jąder, pacjentów kierowano na badania cytogenetyczne. U czterech mężczyzn (ur. 1971, 1975, 1978, 1980), u których stwierdzono kariotyp 46,XX w rutynowym badaniu barwienia prążków techniką GTG, wykonano badania cytomolekularne z zastosowaniem techniki FISH (fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ) z paletą sond umożliwiających potwierdzenie obecności translokacji fragmentu chromosomu Y, zawierający gen SRY, na chromosom X.
W celu określenia wielkości przemieszczonego fragmentu chromosomu Y przeprowadzono dodatkowo badania molekularne techniką PCR (Polymerase Chain Reaction), weryfikujące obecność genów SRY i amelogeniny oraz obszarów DYZ1 i DYZ3.

Wyniki.

W badaniu klinicznym zwracały uwagę drobna, szczupła sylwetka ciała, prawidłowa wielkość prącia, skrajnie małe jądra ze średnią objętością ok. 3 mL (hipogonadyzm) oraz cechy hipoandrogenizmu (skąpy zarost). Badania nasienia wykazywały azoospermię. U wszystkich określono profil hormonalny w surowicy krwi, stwierdzając podwyższone poziomy FSH, natomiast poziom testosteronu u 3 był w dolnych granicach, a u jednego pacjenta poniżej normy. W USG gonad uwidoczniono podwyższoną echogeniczność tkanki, świadczącą o uszkodzeniu jąder. Wszyscy pacjenci mieli męską orientację psychoseksualną i pozostawali w heteroseksualnych związkach, nie raportując istotnych zaburzeń w zakresie libido, erekcji i ejakulacji. U 4 pacjentów (ur. 1971, 1975, 1978, 1980) rutynowym badaniem z zastosowaniem techniki barwienia prążków GTG stwierdzono kariotyp 46,XX. U 3 z nich w badaniu techniką FISH potwierdzono obecność fragmentu krótkiego ramienia chromosomów Y (Yp) zawierającego gen SRY na krótkim ramieniu chromosomu X (Xp). U wszystkich pacjentów analiza molekularna z użyciem metody PCR potwierdziła obecność genu SRY oraz wykazała brak fragmentu chromosomu Y zawierającego gen amelogeniny i obszarów DYZ1 oraz DYZ3.

Wnioski.

1. Każdy niepłodny mężczyzna z hipogonadyzmem i z azoospermią powinien mieć w pierwszej kolejności wykonane badania genetyczne przed planowaniem zabiegowej diagnostyki niepłodności (biopsja). 2. Diagnostyka genetyczna, obejmująca określenie kariotypu oraz badania z zastosowaniem techniki FISH i PCR, umożliwia postawienie precyzyjnego rozpoznania klinicznego. 3. Mimo obowiązujących wytycznych EAU / WHO zalecające wykonywanie biopsji gonad w ramach diagnostyki pacjentów z azoospermią, mężczyźni 46,XX nie mają wskazań do tej procedury z uwagi na spodziewany obraz histologiczny jąder – zdeterminowany genetycznie całkowity brak plemników. 4. Mężczyźni z kariotypem 46,XX są wykluczeni z aktywnego udziału w rozrodzie. 5. W związku z niskim poziomem testosteronu mężczyźni 46,XX powinni mieć monitorowany poziom androgenów i są przewidziani do włączenia suplementacji hormonalnej w przyszłości.