Tumorektomia laparoskopowa z dostępu pozaotrzewnowego jako odwzorowanie techniki operacji otwartej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/Supl. 1.

autorzy

Marcin Słojewski, Marcin Gałęski, Artur Lemiński, Adam Gołąb, Piotr Petrasz, Andrzej Sikorski

Katedra i Klinika Urologii PAM w Szczecinie

streszczenie

Wprowadzenie.

Techniki laparoskopowe mają uznaną wartość w leczeniu nowotworów górnych dróg moczowych. Najszerzej rozpowszechniona jest nefrektomia radykalna, wykonywana zarówno z dostępu przez-, jak i pozaotrzewnowego. Coraz częściej wykonywane są również laparoskopowe operacje organooszczędne (LNSS), których historia sięga początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku. Ze względu na problemy techniczne i chirurgiczne, związane m.in. z hemostazą miąższu nerki, jej rozwój był ograniczony jedynie do nielicznych ośrodków laparoskopowych, a wskazania w początkowym okresie rozwoju metody ograniczały się do wyselekcjonowanych przypadków małych, położonych obwodowo guzów. Wraz ze zdobywaniem doświadczenia i rozwojem technik zapewniających kontrolę hemostazy, operacje tego typu są wykonywane coraz częściej, ale nadal uważane są za trudne technicznie. W celu uzyskania jak najlepszych wyników onkologicznych operacja ta powinna być z założenia odwzorowaniem techniki operacji otwartej.

Cel pracy.

Przedstawiamy film ilustrujący stosowaną przez nas technikę organooszczędnego wycięcia zmian nowotworowych nerki. Prezentujemy poszczególne etapy operacji ze wskazaniem ewentualnych problemów technicznych mogących wystąpić w jej trakcie.

Materiały i metody.

Przypadek dotyczy 31-letniej kobiety z 5 cm litym guzem w środkowej części nerki lewej. W naszym ośrodku rutynowo przy tego typu operacjach stosowany jest dostęp retroperitoneoskopowy z ułożeniem pacjenta na boku, z zastosowaniem 3 lub 4 trokarów. Nerka jest dokładnie wypreparowywana z otaczającej tkanki tłuszczowej, z pozostawieniem jej jedynie w okolicy guza. Uwalniany jest górny odcinek moczowodu oraz naczynia wnęki nerki w celu przygotowania ich do tymczasowego zaklemowania lub zaopatrzenia w przypadku doraźnie podjętej decyzji o nefrektomii. Po lokalizacji brzegów zmiany są koagulowane linijnie, co służy określeniu linii cięcia. Następnie, w zależności od wskazań, zamykana jest w całości szypuła naczyniowa z użyciem miękkiego klemu jelitowego lub laparoskopowego zacisku typu Satyński. Guz wycinany jest z marginesem zdrowej tkanki. W przypadku uszkodzenia układu kielichowo-miedniczkowego należy dokonać jego rekonstrukcji poprzez zaszycie szwem

pojedynczym lub ciągłym, a szczelność sprawdzić za pomocą chromopielografii wstępującej. Dno loży po usuniętym guzie jest koagulowane z użyciem diatermii monopolarnej lub argonowej. W przypadku większych ubytków tkanki stosowany jest ciągły szew nerki na podkładce z materiału hemostatycznego. Preparat guza umieszczany jest w worku laparoskopowym. Po zwolnieniu zacisku na szypułę dokonywana jest kontrola hemostazy.

Wyniki.

W identyczny lub podobny sposób wykonaliśmy operacje u kilkudziesięciu chorych, a szczegółowe wyniki są przedmiotem innej pracy. W przedstawianym przypadku czas operacji wyniósł 100 minut, a utratę krwi oceniono na 50 ml. Badanie histopatologiczne wykazało chromofobową postać raka jasnokomórkowego z ujemnymi marginesami cięcia chirurgicznego.

Wnioski.

1. Stosowana przez nas technika stanowi odwzorowanie operacji otwartej. 2. LNSS jest operacją, która w ośrodku dysponującym odpowiednim doświadczeniem i sprzętem laparoskopowym może stanowić cenną alternatywę dla operacji otwartej.

Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2007-2010 jako projekt badawczy.