english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory miedniczki nerkowej występują bardzo rzadko (3, 8). No­wotwory nerek stanowią około 1,5% przyczyn zgonów nowotworowych u mężczyzn i około 1,2% u kobiet (2, 10). Na milion mężczyzn przypada około 37 chorych na nowotwór nerki, a na milion kobiet około 25 (10).

Z przejściowego nabłonka kielichów lub miedniczki mogą rozwijać się nowotwory dwojakiego rodzaju: histologicznie niezłośliwe brodaw­czaki i naciekowo rosnące raki (ca urotheliale) (7). Łącznie nowotwory miedniczki nerkowej, według różnych autorów, stanowią około 10% no­wotworów nerek (1, 2, 4). Częstość występowania brodawczaków jest jeszcze mniejsza. W piśmiennictwie spotyka się pojedyncze przypadki brodawczaków miedniczki.

Mc Konnie i Korner określają odsetek nowotworów miedniczki w sto­sunku do nowotworów nerki na 7%. Brodawczaki kielicha nerkowego występują jeszcze rzadziej. Guzy te mają skłonność do wszczepiania się w moczowód lub pęcherz moczowodowy (5, 8, 9). Brodawczaki mimo, że są histologicznie niezłośliwe zagrażają miąższowi nerki, gdyż w razie umiejscowienia w szyjce kielicha lub w połączeniu miedniczkowo-mo-czowodowym powodują zastój moczu, do którego może dołączyć się za­każenie (1, 6). Główne jednak niebezpieczeństwo, jakie stanowią dla chorego, to krwiomocz, często gwałtowny i obfity oraz wtórne ogniska nowotworowe w moczowodzie i pęcherzu, powstające prawdopodobnie drogą wszczepienia się komórek, spływających wraz z moczem lub też niezależnego pojawienia się brodawczaków w różnych odcinkach narządu moczowego. Dlatego traktuje się brodawczaki jak guzy potencjalnie złośliwe (1).

Rokowanie w razie guza niezłośliwego jest pomyślne. Jeśli stopień złośliwości jest niewielki to widoki są dobre (75% przeżyć po 5 latach), ale jeśli nowotwór brodawczakowaty jest pozbawiony zróżnicowania to rokowanie jest złe lub niepewne i wynosi 25% pięcioletnich przeżyć (2, 7).

Przedstawiono poniżej opisy dwu przypadków, dotyczące chorych le­czonych w Klinice Urologicznej w Warszawie — jeden z brodawczakiem górnego kielicha nerki, drugi z brodawczakiem dolnego kielicha i mied­niczki nerkowej.

Opis przypadków

Przypadek 1: Chory G. S., 67 lat, nr hist. chor. 937/76, przyjęty do Kliniki 21.VIII.76 z powodu okresowo występującego krwiomoczu. Mocz oddaje bez trud­ności, szerokim strumieniem. Krwiomocz wystąpił po raz pierwszy przed miesią­cem. Przedtem nigdy nie chorował. Badaniem przedmiotowym w dniu przyjęcia poza żylakami podudzia nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Gruczoł krokowy nie po­większony. Morfologia krwi: Hb 76%, E 3 700 000, L 6 800, Ht 33%. Mocz: białko 17 mg%, eryt. 10—15, mocznik 54 mg%, kreatynina 1,0 mg°/o, OB 57 mm po 1 godz. Posiew E. coli 102.

Urografia wykazała prawidłowy układ kielichowo-miedniczkowy i moczowód po stronie prawej. W nerce lewej nieprawidłowa masa o policyklicznym zarysie i średnicy około 2 cm, wpuklająca się do miedniczki w okolicy szyjki kielicha górnego, powoduje ona zastój w częściach przybrodawczakowatych, górnego kie­licha. Pozostałe kielichy i moczowód przedstawiają się prawidłowo. Do światła pęcherza wpukla się nieznacznie powiększony gruczoł krokowy.

Arteriografia wybiórcza lewa i obustronna. Obie nerki zaopatrzone przez pod­wójne tętnice nerkowe. Nie stwierdzono objawów guza nerki lewej. Postanowio­no chorego operować. 6.VII.1976. Cięciem Feya dotarto do lewej nerki. Następnie po odpreparowaniu tylnej ściany miedniczki nacięto ją podłużnie na przestrzeni 2 cm. Rozchylono hakami okulistycznymi brzegi nacięcia, uwidaczniając zmiany o charakterze no­wotworowym w górnym kielichu. W związku z tym wycięto nerkę wraz z moczo­wodem. (Nephroureterectomia totalis). Na przekroju preparatu widoczny twór brodawczakowaty w górnym kielichu nerki, ograniczony, o kolorze ciemnobrązo­wym o wymiarach 3 cmX2 cm.

Wynik badania histopatologicznego guza nr I 198938-9 z dnia 17.VIII.1976, wy­konanego w Zakładzie Anat. Pat. AM w Warszawie (kierownik — prof. dr med. A. Kruś) — papilloma urotheliale) ogniskowo występujące cechy dysplazji i atypii świadczące o tendencji do zezłośliwienia. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory wypisany w stanie dobrym z zagojoną raną operacyjną. Kontrola cysto-skopowa wykonana po roku nie wykazała odchyleń od stanu prawidłowego. Do­legliwości nie zgłaszał.

Przypadek 2: Chora A. M., 58 lat, nr hist. chor. 1091/77, przyjęta do Kliniki 7.IX.77 z powodu pobolewań lewej nerki od 3 lat, oraz okresowo występującego krwiomoczu. Po raz pierwszy zauważyła krew w moczu przed dwu laty, ostatni, trwający kilka dni przed dwoma miesiącami. Przed 6 laty przebyła zawał mięśnia sercowego, od 3 lat nadciśnienie tętnicze. Przebyła resekcję żołądka z powodu choroby wrzodowej oraz strumektomię. Badaniem przedmiotowym stwierdzono objaw Goldflama (++) po stronie prawej. RR 190/100 mm Hg. Poza tym bez od­chyleń od normy. Morfologia krwi Hb 75%, E 3 770 000, L 6500, wsk. 1,0. Mocz: c.w. — 1012, białko (—), leuk. 10—15 wpw., erytr. 1—3 wpw., mocznik 30 mg%, kreatynina 0,8 mg%. W posiewie moczu wyhodowano E. coli 104.

Urografia wykonana przed przyjęciem do Kliniki wykazała w miedniczce le­wej nerki ubytek wypełnienia o średnicy około 10 mm, który utrudnia odpływ moczu z kielichów dolnych i środkowych, powodując znaczne ich rozszerzenie. W obu nerkach widoczne objawy pyelonephritis.

Rtg przeglądowe i ureteropielografia lewostronna wykonana w Klinice wyka­zały dwa drobne złogi w dolnym biegunie lewej nerki oraz nieprawidłowe masy o drobnołukowym zarysie wpuklające się do lewej miedniczki i szyjki kielicha dolnego.

Badaniem arteriograficznym lewej tętnicy nerkowej stwierdzono podejrzenie torbieli dolnego bieguna nerki lewej (modelowanie rozgałęzień obwodowych t. nerkowej). W czasie badania na późnych zdjęciach uwidocznił się ubytek wy­pełnienia tylno-zewnętrznej części miedniczki nerkowej.

Po odpowiednim przygotowaniu internistycznym chorą operowano w dniu 7.X, 1977. Wykonano nefrektomię lewostronną. Na przekroju nerki twór brodawcza­kowaty, duży, wypełniający dolny kielich i całą miedniczkę. Ze względu na stan krążenia chorej i orzeczenia konsultanta internisty, że operacja może się odbyć tylko ze wskazań życiowych ograniczono się tylko do wycięcia nerki. Zrezygno­wano na razie z wycięcia moczowodu.

Wynik badania histopatologicznego guza nr 221546 W z dnia 13.X.77 r. wyko­nanego w Zakładzie Anat. Pat. AM w Warszawie (kierownik — prof. dr med. S. Kruś) — papilloma urotheliale. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisana do domu z zagojoną raną operacyjną. Posiew moczu jałowy. Badaniem kontrol­nym po 2 miesiącach nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.

Wnioski

W obu przedstawionych przez nas przypadkach brodawczaków nerek podstawowym badaniem, wskazującym na obecność guza była urografia. W drugim przypadku dodatkowo ureteropielografia.

W przypadku pierwszym arteriografia nie wykazywała objawów no­wotworu, a w drugim sugerowała obecność torbieli nerki.

1. Dufour B.: Remarąues sur 56 cas de tumours pyelo-calcielles. J. d'Urol., 1976.
2. Grabstald H., Whitmore W. F.: Renal pelvic tumors. JAMA, 1971, 218, 845—854.
3. Kaczurba A.: Rak miedniczki nerkowej o skrytym przebiegu kli­nicznym. Pol. Przegl. Radiol, i Med. Nukl., 1963, 4, 329.
4. Koszarowski T., Gadomska H., Warda B., Drożdżewska Z.: Badania zachorowalności na nowotwory złośliwe w Polsce. Pol .Tyg. Lek., 1966, 21, 39, 1473.
5. Laskownicki S.: Nowotwory nerek — rozpoznawanie i leczenie. Urol. Pol. 1956, 10, 7.
6. Mazeman E.: Les tumeurs de la vole exitratrice urinaire superieure. J. d'Urol., 1972, 78, 9.
7. Kwias Z.: Brodawczaki nerki. Pol. Przegl. Chir., 1974, lOa, 1433—37.
8. Wesołowski S.: Urologia, PZWL, Warszawa 1959, 161—168.
9. Zieliński J.: Onko­logia urologiczna. PZWL, Warszawa, 1977, 40—41, 62—65.

Geodetów 6 m 125
02-396 Warszawa

Praca wpłynęła do redakcji: 24.I.1979