english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W przypadkach niemożności zespolenia moczowodu z miedniczką ner­kową całym obwodem wykonuje się zespolenie sposobem Mahoneya (1, 2), polegające na podłużnym nacięciu przedniej ściany miedniczki i mo­czowodu i zespoleniu tylko tylnej ściany. Powstały ubytek goi się przez regenerację na cewniku. W podobnie trudnej sytuacji znaleźliśmy się, wykonując jedną z operacji wszczepienia moczowodu do kielicha dolne­go nerki (ureterocalicostomia), kiedy nie udało się zespolić przedniej ściany moczowodu z kielichem.

Opis przypadku: Chora P. K., 57 lat, nr hist. chor. 1356/77, przybyła do Kliniki 14.III.1977 z powodu powtarzających się od 29 lat dolegliwości bólowych w typie kolki nerkowej lewostronnej. Stan ogólny chorej w chwili przyjęcia był dobry. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej — olbrzymi kamień odlewowy kielichów i miedniczki, kamienie w nerce lewej.

Urografia — czynność nerek upośledzona, nerka prawa ze znacznym zanikiem miąższu (grubość od 1,5—0,5 cm) głównie w dolnym biegunie. Nerka lewa znacznie mniejsza niż prawa, ze śladowym wydzielaniem moczu cieniującego i z objawami wodonercza. Na zdjęciach po 24 godzinach mocz cieniujący zalega w lewej miedniczce. Ureteropielografia lewostronna z dnia 29.III.1977 — zarośnięcie połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

Operacja dnia 1.IV.1977. Pyelolithotomia anterior sinistra. Resection poli infe-rioris renis sinistri. „Abaissement du rein" Nephrostomia sinistra (Cummings-Ma-lecot catheter). Przetokę nerkową zlikwidowano w 21 dobie. Przebieg poopera­cyjny powikłany kilkudniowym krwawieniem z resekowanego bieguna nerki, oraz częściowym rozejściem się rany, która zagoiła się przez ziarninowanie. Na bada­nie kontrolne zgłosiła się 7.VII.77. Dolegliwości nie zgłasza, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej — olbrzymi kamień odlewowy miedniczki i kielichów nerki pra­wej, dwa drobne kamienie o średnicy 0,3 cm rzutują się na nerkę lewą. Drobne zwapnienie w trzonie macicy. Urografia — nerka lewa nie wydziela moczu cie­niującego po 24 godzinach. Prawa — duża ze znacznym zanikiem miąższu nerko­wego, dość dobrze zagęszcza mocz cieniujący. Po 10 min. dość duża ilość moczu cieniującego w pęcherzu. W porównaniu z badaniem z dnia 16.III.77 pogorszenie w obrazie nerki lewej. Ureteropielografia lewostronna z dnia 11.VII.77 — zwęże­nie i sztywność górnego, przednerkowego odcinka lewego moczowodu na przestrze-ni około 1 cm, zarośnięcia połączenia moczowodu z dolnym kielichem, środek cie­niujący nie wypełnia miedniczki, niewielka ilość środka cieniującego przedostaje się poza światło moczowodu od strony zewnętrznej. Dwa kamienie o średnicy 0,3 w nerce lewej. Operacja dnia 12.VII.1977 (S. Wesołowski). Ureterocalicostomia. Schemat operacji przedstawia rycina 1.

Cięciem w starej bliźnie wśród płaszczyznowych zrostów Wypreparowano dol­ny biegun i odnaleziono zwężenie w miejscu zespolenia moczowodu z dolnym kielichem, w miejscu tym tkwił kamyk wielkości ziarna prosa. Odcięto moczowód a właściwie bliznowate zwężenie w miejscu zespolenia, od dolnego bieguna ner­ki. Światła moczowodu nie stwierdzono, wobec tego odcięto jeszcze 0,5 cm tkanki bliznowatej i wtedy odnaleziono światło moczowodu. Moczowód rozcięto na przed­niej ścianie. Wobec niemożności zespolenia moczowodu z dolnym kielichem po­stanowiono obniżyć nerkę. W bardzo trudnych warunkach wydzielano nerkę z płaszczyznowych zrostów, pozostawiono jedynie okolicę naczyń. Podczas prepa­rowania otwarto miedniczkę z której wylał się ropny mocz. W dolnym kielichu znaleziono drobny kamień. Dolny kielich zarośnięty. Przecięto miedniczkę w kie­runku dolnego kielicha. Obniżono nerkę i przymocowano ją szwami deksonowymi do mięśni. Zespolono rozcięty moczowód z rozciętym kielichem dolnym pojedyn­czymi szwami deksonowymi na zmianę z katgutowymi. W moczowodzie pozosta­wiono dren Redona i przedłużenie cewnika Cummings-Malecot, który wyprowa­dzono przez górny, środkowy kielich. Rozcięcia moczowodu i końca kielicha nie zeszyto. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Cewnik Cummings-Malecot i dren Redona usunięto w 50 dobie po operacji, przetoka po ich usunięciu zagoiła się na drugi dzień. Do badań kontrolnych zgłosiła się 4.XI.77. Stan ogólny dobry, do­legliwości nie zgłasza, podaje, że w porównaniu z okresem przed ostatnią operacją odczuwa znaczną poprawę samopoczucia. Mocznik w surowicy krwi 53 mg%, kreatynina 1,35 mg%. Mocz — pełny ropomocz; posiew — Proteus mirabilis, po leczeniu uzyskano jałowy posiew moczu. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej z 7.XI.77: — olbrzymi kamień odlewowy w nerce prawej, zwapnienia w mięśnia­kach macicy, zarys m. iliopsoas po stronie lewej zatarty. Urografia — nerka pra­wa duża z kamieniami odlewowymi wypełniającymi wszystkie kielichy, dość dob­rze zagęszcza mocz cieniujący. Nerka lewa nisko położona, po 10 i 40 min., ślad moczu cieniującego.

W porównaniu z badaniem z dnia 7.VII.77 nerka prawa nie uległa zmianie, po­prawa po stronie lewej, pojawienie się śladowej czynności nerki lewej. Uretero-pielografia lewostronna z 9.XI.77 — w 3 miesiące po wykonaniu zespolenia mo-czowodu z kielichem — połączenie moczowodu z kielichem szerokie, na zdję­ciach po 20 min. nie stwierdza się zalegania środka cieniującego w lewej mied­niczce ani w moczowodzie czyli odpływ moczu z nerki jest dobry.

Przypadek ten przedstawiam ze względu na zastosowanie techniki, dotychczas nie opisanej, oraz na osiągnięty dobry wynik

1. Mahoney S., Koletsky S., Persky L.: Rłbbon ureteral anastotnosis: case re­port of repair combined with prophylaxis of stricture J. Urol. 1964, 91, 500—504.
2. Wesołowski S., Borkowski A.: Povrede ureteropelvicong spoją iii gornjed ure-tera za vreme sekundarnic operacija zbog kamena u bubregu. Urol. Arch. 1974, 2, 229—234.

Klinika Urologiczna AM
ul. Oczki 6
02-007 Warszawa

Praca wpłynęła do redakcji: 24.I.1978.