PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przerzut odległy do nerki raka śluzowego odbytnicy – trudności diagnostyczne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/1.

autorzy

Marek Wyczółkowski, Tomasz Drewniak, Włodzimierz Klima, Wacław Wilk
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie
Zakład Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie

słowa kluczowe

nerka, wtórny guz nerki, rak odbytnicy

streszczenie

Przerzuty raka odbytnicy do nerki są bardzo rzadkie. Rozpoznanie kliniczne wtórnych guzów nerek nadal jest rzadsze w porównaniu
z rozpoznaniami stawianymi w czasie badania sekcyjnego. Często współistniejące dodatkowo wodonercze utrudnia rozpoznanie.
Droga przerzutów odległych raka odbytnicy do nerki jest niejasna. Przedstawiamy przypadek jednostronnego przerzutu do nerki raka
śluzowego odbytnicy po 5 latach od operacji resekcji przedniej guza pierwotnego.

Wprowadzenie

Wtórne guzy nerki wywodzące się z okrężnicy stanowią tylko 2,8% wszystkich guzów przerzutowych nerek [1]. Lokalizują się najczęściej w korze nerki [2]. W przypadku miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy, często pęcherz i miedniczny odcinek moczowodu są wciągnięte w naciek nowotworowy. Przedstawiamy przypadek przerzutu odległego do nerki raka śluzowego odbytnicy po pięciu latach obserwacji po zabiegu usunięcia guza pierwotnego.

Opis przypadku

Chory w wieku 72 lat został przyjęty na Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie w celu zdiagnozowania widocznego w USG poszerzania układu kielichowo-miedniczkowego nerki lewej oraz wykonania biopsji stercza (PSA 10,5 ng/ml). Badanie histopatologiczne wycinków stercza nie potwierdziło obecności raka stercza. Na podstawie urografii stwierdzono jedynie cysty wnęki nerki lewej oraz nieznaczne przyśrodkowe przesuniecie moczowodu prawego w jego odcinku miednicznym (ryc. 1). Parę miesięcy później z powodu dodatniego wyniku badania na krew utajoną w kale wykonano rektoskopię. W wycinkach pobranych 15 cm od zwieracza z prawo-bocznej ściany odbytnicy potwierdzono obecność raka śluzowego. Podczas zabiegu resekcji przedniej odbytnicy na wysokości załamka pęcherzowo-odbytniczego otrzewnej stwierdzono naciek nowotworowy wychodzący z odbytnicy i obejmujący górno-prawą ścianę pęcherza oraz moczowód na tej wysokości. Na „ostro” wypreparowano z nacieku nowotworowego moczowód i wycięto ścianę pęcherza w granicach zdrowych makroskopowo tkanek. Ścianę pęcherza zamknięto jednowarstwowo. Pobrano obustronnie węzły chłonne biodrowe zewnętrzne, wewnętrzne oraz otaczające naczynia biodrowe wspólne. Badanie histopatologiczne wykazało naciek raka śluzowego ściany pęcherza do śluzówki bez jej przekraczania w stopniu złośliwości G II. Marginesy preparatu fragmentu pęcherza moczowego były ujemne. Przerzuty raka śluzowego stwierdzono w dwóch na siedem usuniętych węzłów chłonnych po stronie prawej. Marginesy preparatu odbytnicy były wolne od utkania raka (T4N1M0 lub Astler-Coller C-2). Tomografia spiralna nie potwierdziła obecności przerzutów odległych. Stężenie CEA po zabiegu było w normie, tj. 0,29 umol/l (norma 0- 4,1 umol/l dla niepalących). Leczenie uzupełniono chemioterapią i radioterapią.

Po pięciu latach obserwacji chorego przyjęto na oddział urologii z powodu prawostronnego wodonercza z następowym zakażeniem dróg moczowych. Wytworzono przetokę nerkową. W dwumiesięcznej obserwacji nerka prawa produkowała jedynie 100 ml moczu na dobę. Wykonana pyelografia zstępująca wykazała brak drożności moczowodu prawego w jego odcinku miednicznym. Spiralna tomografia jamy brzusznej wykazała brak wznowy miejscowej procesu pierwotnego oraz brak powiększonych regionalnych węzłów chłonnych czy przerzutów odległych. Usunięto nerkę prawą wraz z moczowodem. Badanie histologiczne preparatu potwierdziło zmiany o typie wodonercza. UKM (UKM – układ kielichowo-miedniczkowy) nerki prawej jak i moczowód miał gładką niezmienioną błonę śluzową. W korze nerki stwierdzono makroskopowo 2 cm ognisko rozmiękania, które w badaniu histopatologicznym okazało się rakiem śluzowym. Miał on ten sam obraz histologiczny w barwieniach klasycznych i w badaniach immunohistochemicznych jak pierwotny guz odbytnicy (ryc. 2, 3). Moczowód był wolny od nacieku raka. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w siódmej dobie po zabiegu. Marker nowotworowy CEA przed zabiegiem wynosił 48,2 umol/l, a po usunięciu nerki 40,2 umol/l.

Dyskusja

Wyłączając nacieki nerek w przebiegu chłoniaków czy przewlekłych białaczek, wtórne guzy nerek pojawiają się najczęściej w przebiegu raka płuc, sutka lub raka przewodu pokarmowego [3]. Dużo częściej rozpoznajemy przerzuty do nerek w czasie autopsji niż w praktyce klinicznej [4]. Objawy towarzyszące wtórnym guzom nerek występują jedynie w 20% przypadków. Składają się na nie najczęściej krwiomocz, ból okolicy lędźwiowej lub niewydolność nerek [3]. Metodami diagnostyki obrazowej wtórnych guzów nerek są: USG, tomografia komputerowa oraz coraz rzadziej wykonywana angiografia tętnic nerkowych, którą zastępuje rekonstrukcja cyfrowa naczyń w trakcie spiralnej tomografii komputerowej [5]. W opisanym przypadku badanie urograficzne wykazało nieposzerzony moczowód prawy (ryc. 1); badanie było wykonane z innego powodu, mimo wykrytego podczas operacji jelita grubego nacieku nowotworu na ścianę moczowodu. Po pięciu latach, przed zabiegiem usunięcia nerki prawej wraz z moczowodem, wykonano tomografię spiralną i badanie USG; badania nie uwidoczniły guza wtórnego nerki prawej. Powodem usunięcia nerki był brak jej czynności oraz okresowe infekcje. Moczowód usunięto dodatkowo z powodu stwierdzonego przed pięciu laty procesu nowotworowego w jego otoczeniu. Rozpoznanie histopatologiczne raka śluzowego nerki prawej było więc przypadkowe. Badanie USG potwierdziło jedynie poszerzenie UKM nerki prawej, obserwowane w czasie pięcioletniej obserwacji. Usunięty moczowód, wolny od nacieku raka, brak powiększonych węzłów chłonnych w wykonanej KT i badaniu śródoperacyjnym sugeruje krwiopochodną drogę przerzutów odległych do nerki prawej. W opisanym przypadku nie można w sposób pewny wykluczyć możliwości przerzutowania do nerki drogą naczyń limfatycznych. Jednak w aspekcie embriologicznym spływ krwi i chłonki z prajelita, a następnie jelita, przebiega w kierunku wątroby, a z nerki mającej zupełnie inne (mezodermalne) pochodzenie, chłonka odpływa do węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Przy biernym przepływie chłonki, którego kierunek regulowany jest obecnością zastawek w naczyniach limfatycznych, wsteczny pasaż komórek nowotworowych do nerki wydaje się mało prawdopodobny. Podobną, krwiopochodną drogę rozsiewu nowotworowego do nerki obserwowano w przypadku raka przełyku i kolczystokomórkowego raka odbytu [6,7]. Leczeniem z wyboru w tych przypadkach jest postępowanie organooszczędne, gdy jest to tylko możliwe technicznie. Szczególnie wskazane jest takie postępowanie w obustronnych wtórnych guzach nerek [6]. W dostępnej literaturze opisano tylko jeden przypadek przerzutu raka esicy do nerki [8]. U chorego wykonano także przednią resekcję esicy z uzupełniającą leczenie chemio- i radioterapią. Po dwudziestu sześciu miesiącach obserwacji stwierdzono wznowę miejscową oraz poszerzenie UKM nerki lewej z objawami urosepsy. Po wykonaniu zabiegu usunięcia nerki i moczowodu lewego wykryto 3 mm ognisko raka gruczołowego w brodawkach nerki lewej. Nie stwierdzono nacieku na moczowód lewy. Po sześciu miesiącach po zabiegu nastąpił rozsiew procesu nowotworowego do otrzewnej oraz płuc zakończony zgonem chorego.

Dostępne badania potwierdzają, że wtórne guzy nerek w przebiegu raków gruczołowych jelita grubego są złym czynnikiem prognostycznym przeżywalności chorego [6,7,8,9]. Naszym zdaniem stan zapalny miąższu nerki, który prowadzi do zmian struktury wewnętrznej wykazywany badaniem echograficznym, w opisanym przypadku utrudnił rozpoznanie opisanego przerzutu w badaniu USG. W przypadku wodo- lub roponercza rozciągnięcie miąższu nerki wskutek zwiększonego ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym może zmienić obraz niewielkich zmian litych. Rozstrzygającym badaniem w tym przypadku jest arteriografia selektywna naczyń nerkowych, lecz brak było wskazań do tego inwazyjnego badania.

Wnioski

Współistniejące często z guzem wtórnym nerki wodo- czy roponercze utrudnia wykrycie guza. Wydolność nowoczesnych technik obrazowych w tych przypadkach jest ograniczona. W naszej opinii odległe przerzuty raka jelita grubego do nerki mimo naciekania moczowodu są krwiopochodne.

piśmiennictwo

  1. Bracken RB, Chica G, Johnson DE, Luna M: Secondary renal neoplasm’s: An autopsy study. South Med J 1979, 72, 806-807.
  2. Wagle DG, Moore RH, Murphy GP: Secondary carcinomas of the kidney. J Urol 1975, 114, 30.
  3. Klinger ME: Secondary tumors of the genitor- urinary tract. J Urol 1951, 65, 144.
  4. Roy J, Walton K: Secondary tumors of the kidney. J Urol 1970, 103, 411.
  5. Thomas JL, Barnes PA, Bernardino ME, Lewis E: Diagnostic approaches to adrenal and renal metastases. Rad Clin N Amer 1982, 20, 531.
  6. Grise P, Botto H, Camey M: Esophagal cancer metastasis to kidney: Report of 2 cases. J Urol 1987, 137 (2), 274-276.
  7. Royce P, Smith R: Bilateral renal metastases from squamous cell carcinoma of the anus. J Urol 1987, 137 (1), 95-96.
  8. Kibar Y, Deveci S, Sumer F, Seckin B: Renal papillae metastasis of sigmoid colon adenocarcinoma. Int J Urol 2005, 12, 93-95.
  9. Akan H, Dalva I, Yildiz O, Kutluay L, Gundogdu S, Gungen Y: Mucinous cystadenoma mimicking simple renal parenchymal cyst in a horseshoe kidney. Int J Urol 2005, 12, 493-496.

adres autorów

Marek Wyczółkowski
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Os. Złotej Jesieni 1
31-826 Kraków
tel. (012) 646 87 64
marek.wyczolkowski@pro.onet.pl