autorzy
-
Marek Wyczółkowski, Tomasz Drewniak, Włodzimierz Klima, Wacław Wilk
- Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie
Zakład Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie
słowa kluczowe
-
nerka, wtórny guz nerki, rak odbytnicy
streszczenie
- Przerzuty raka odbytnicy do nerki są bardzo rzadkie. Rozpoznanie kliniczne wtórnych guzów nerek nadal jest rzadsze w porównaniu
- z rozpoznaniami stawianymi w czasie badania sekcyjnego. Często współistniejące dodatkowo wodonercze utrudnia rozpoznanie.
- Droga przerzutów odległych raka odbytnicy do nerki jest niejasna. Przedstawiamy przypadek jednostronnego przerzutu do nerki raka
- śluzowego odbytnicy po 5 latach od operacji resekcji przedniej guza pierwotnego.
Wprowadzenie
Wtórne guzy nerki wywodzące się z okrężnicy stanowią tylko
2,8% wszystkich guzów przerzutowych nerek [1]. Lokalizują
się najczęściej w korze nerki [2]. W przypadku miejscowo zaawansowanego
raka odbytnicy, często pęcherz i miedniczny
odcinek moczowodu są wciągnięte w naciek nowotworowy.
Przedstawiamy przypadek przerzutu odległego do nerki raka
śluzowego odbytnicy po pięciu latach obserwacji po zabiegu
usunięcia guza pierwotnego.
Opis przypadku
Chory w wieku 72 lat został przyjęty na Oddział Urologii
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera
w Krakowie w celu zdiagnozowania widocznego w USG poszerzania
układu kielichowo-miedniczkowego nerki lewej oraz
wykonania biopsji stercza (PSA 10,5 ng/ml). Badanie histopatologiczne
wycinków stercza nie potwierdziło obecności raka
stercza. Na podstawie urografii stwierdzono jedynie cysty wnęki
nerki lewej oraz nieznaczne przyśrodkowe przesuniecie moczowodu
prawego w jego odcinku miednicznym (ryc. 1). Parę
miesięcy później z powodu dodatniego wyniku badania na krew
utajoną w kale wykonano rektoskopię. W wycinkach pobranych
15 cm od zwieracza z prawo-bocznej ściany odbytnicy potwierdzono
obecność raka śluzowego. Podczas zabiegu resekcji
przedniej odbytnicy na wysokości załamka pęcherzowo-odbytniczego
otrzewnej stwierdzono naciek nowotworowy wychodzący
z odbytnicy i obejmujący górno-prawą ścianę pęcherza oraz
moczowód na tej wysokości. Na „ostro” wypreparowano z nacieku
nowotworowego moczowód i wycięto ścianę pęcherza
w granicach zdrowych makroskopowo tkanek. Ścianę pęcherza
zamknięto jednowarstwowo. Pobrano obustronnie węzły chłonne
biodrowe zewnętrzne, wewnętrzne oraz otaczające naczynia
biodrowe wspólne. Badanie histopatologiczne wykazało naciek
raka śluzowego ściany pęcherza do śluzówki bez jej przekraczania
w stopniu złośliwości G II. Marginesy preparatu fragmentu
pęcherza moczowego były ujemne. Przerzuty raka śluzowego
stwierdzono w dwóch na siedem usuniętych węzłów chłonnych
po stronie prawej. Marginesy preparatu odbytnicy były wolne
od utkania raka (T4N1M0 lub Astler-Coller C-2). Tomografia spiralna
nie potwierdziła obecności przerzutów odległych. Stężenie
CEA po zabiegu było w normie, tj. 0,29 umol/l (norma 0- 4,1
umol/l dla niepalących). Leczenie uzupełniono chemioterapią
i radioterapią.
Po pięciu latach obserwacji chorego przyjęto na oddział
urologii z powodu prawostronnego wodonercza
z następowym zakażeniem dróg moczowych. Wytworzono
przetokę nerkową. W dwumiesięcznej obserwacji nerka prawa
produkowała jedynie 100 ml moczu na dobę. Wykonana
pyelografia zstępująca wykazała brak drożności moczowodu
prawego w jego odcinku miednicznym. Spiralna tomografia
jamy brzusznej wykazała brak wznowy miejscowej procesu
pierwotnego oraz brak powiększonych regionalnych węzłów
chłonnych czy przerzutów odległych. Usunięto nerkę prawą
wraz z moczowodem. Badanie histologiczne preparatu
potwierdziło zmiany o typie wodonercza. UKM (UKM – układ
kielichowo-miedniczkowy) nerki prawej jak i moczowód miał
gładką niezmienioną błonę śluzową. W korze nerki stwierdzono
makroskopowo 2 cm ognisko rozmiękania, które w badaniu
histopatologicznym okazało się rakiem śluzowym. Miał on
ten sam obraz histologiczny w barwieniach klasycznych
i w badaniach immunohistochemicznych jak pierwotny guz
odbytnicy (ryc. 2, 3). Moczowód był wolny od nacieku raka.
Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym
w siódmej dobie po zabiegu. Marker nowotworowy CEA
przed zabiegiem wynosił 48,2 umol/l, a po usunięciu nerki
40,2 umol/l.
Dyskusja
Wyłączając nacieki nerek w przebiegu chłoniaków czy przewlekłych
białaczek, wtórne guzy nerek pojawiają się najczęściej
w przebiegu raka płuc, sutka lub raka przewodu pokarmowego
[3]. Dużo częściej rozpoznajemy przerzuty do nerek w czasie
autopsji niż w praktyce klinicznej [4]. Objawy towarzyszące
wtórnym guzom nerek występują jedynie w 20% przypadków.
Składają się na nie najczęściej krwiomocz, ból okolicy lędźwiowej
lub niewydolność nerek [3]. Metodami diagnostyki obrazowej
wtórnych guzów nerek są: USG, tomografia komputerowa
oraz coraz rzadziej wykonywana angiografia tętnic nerkowych,
którą zastępuje rekonstrukcja cyfrowa naczyń w trakcie spiralnej
tomografii komputerowej [5]. W opisanym przypadku badanie
urograficzne wykazało nieposzerzony moczowód prawy (ryc. 1);
badanie było wykonane z innego powodu, mimo wykrytego
podczas operacji jelita grubego nacieku nowotworu na ścianę
moczowodu. Po pięciu latach, przed zabiegiem usunięcia nerki
prawej wraz z moczowodem, wykonano tomografię spiralną
i badanie USG; badania nie uwidoczniły guza wtórnego nerki
prawej. Powodem usunięcia nerki był brak jej czynności oraz
okresowe infekcje. Moczowód usunięto dodatkowo z powodu
stwierdzonego przed pięciu laty procesu nowotworowego w jego
otoczeniu. Rozpoznanie histopatologiczne raka śluzowego
nerki prawej było więc przypadkowe. Badanie USG potwierdziło
jedynie poszerzenie UKM nerki prawej, obserwowane w czasie
pięcioletniej obserwacji. Usunięty moczowód, wolny od nacieku
raka, brak powiększonych węzłów chłonnych w wykonanej
KT i badaniu śródoperacyjnym sugeruje krwiopochodną drogę
przerzutów odległych do nerki prawej. W opisanym przypadku
nie można w sposób pewny wykluczyć możliwości przerzutowania
do nerki drogą naczyń limfatycznych. Jednak w aspekcie embriologicznym
spływ krwi i chłonki z prajelita, a następnie jelita,
przebiega w kierunku wątroby, a z nerki mającej zupełnie inne
(mezodermalne) pochodzenie, chłonka odpływa do węzłów
chłonnych zaotrzewnowych. Przy biernym przepływie chłonki,
którego kierunek regulowany jest obecnością zastawek w naczyniach
limfatycznych, wsteczny pasaż komórek nowotworowych
do nerki wydaje się mało prawdopodobny. Podobną, krwiopochodną
drogę rozsiewu nowotworowego do nerki obserwowano
w przypadku raka przełyku i kolczystokomórkowego raka odbytu
[6,7]. Leczeniem z wyboru w tych przypadkach jest postępowanie
organooszczędne, gdy jest to tylko możliwe technicznie.
Szczególnie wskazane jest takie postępowanie w obustronnych
wtórnych guzach nerek [6]. W dostępnej literaturze opisano tylko
jeden przypadek przerzutu raka esicy do nerki [8]. U chorego
wykonano także przednią resekcję esicy z uzupełniającą leczenie
chemio- i radioterapią. Po dwudziestu sześciu miesiącach obserwacji
stwierdzono wznowę miejscową oraz poszerzenie UKM
nerki lewej z objawami urosepsy. Po wykonaniu zabiegu usunięcia
nerki i moczowodu lewego wykryto 3 mm ognisko raka gruczołowego
w brodawkach nerki lewej. Nie stwierdzono nacieku
na moczowód lewy. Po sześciu miesiącach po zabiegu nastąpił
rozsiew procesu nowotworowego do otrzewnej oraz płuc zakończony
zgonem chorego.
Dostępne badania potwierdzają, że wtórne guzy nerek
w przebiegu raków gruczołowych jelita grubego są złym czynnikiem
prognostycznym przeżywalności chorego [6,7,8,9].
Naszym zdaniem stan zapalny miąższu nerki, który prowadzi
do zmian struktury wewnętrznej wykazywany badaniem echograficznym,
w opisanym przypadku utrudnił rozpoznanie opisanego
przerzutu w badaniu USG. W przypadku wodo- lub
roponercza rozciągnięcie miąższu nerki wskutek zwiększonego
ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym może zmienić
obraz niewielkich zmian litych. Rozstrzygającym badaniem
w tym przypadku jest arteriografia selektywna naczyń nerkowych,
lecz brak było wskazań do tego inwazyjnego badania.
Wnioski
Współistniejące często z guzem wtórnym nerki wodo- czy
roponercze utrudnia wykrycie guza. Wydolność nowoczesnych
technik obrazowych w tych przypadkach jest ograniczona.
W naszej opinii odległe przerzuty raka jelita grubego do nerki
mimo naciekania moczowodu są krwiopochodne.
piśmiennictwo
- Bracken RB, Chica G, Johnson DE, Luna M: Secondary renal neoplasm’s: An autopsy study. South Med J 1979, 72, 806-807.
- Wagle DG, Moore RH, Murphy GP: Secondary carcinomas of the kidney. J Urol 1975, 114, 30.
- Klinger ME: Secondary tumors of the genitor- urinary tract. J Urol 1951, 65, 144.
- Roy J, Walton K: Secondary tumors of the kidney. J Urol 1970, 103, 411.
- Thomas JL, Barnes PA, Bernardino ME, Lewis E: Diagnostic approaches to adrenal and renal metastases. Rad Clin N Amer 1982, 20, 531.
- Grise P, Botto H, Camey M: Esophagal cancer metastasis to kidney: Report of 2 cases. J Urol 1987, 137 (2), 274-276.
- Royce P, Smith R: Bilateral renal metastases from squamous cell carcinoma of the anus. J Urol 1987, 137 (1), 95-96.
- Kibar Y, Deveci S, Sumer F, Seckin B: Renal papillae metastasis of sigmoid colon adenocarcinoma. Int J Urol 2005, 12, 93-95.
- Akan H, Dalva I, Yildiz O, Kutluay L, Gundogdu S, Gungen Y: Mucinous cystadenoma mimicking simple renal parenchymal cyst in a horseshoe kidney. Int J Urol 2005, 12, 493-496.
adres autorów
Marek Wyczółkowski
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Os. Złotej Jesieni 1
31-826 Kraków
tel. (012) 646 87 64
marek.wyczolkowski@pro.onet.pl
|