Wprowadzenie
Główną przyczyną śmierci dzieci poniżej 17. roku życia
są urazy. Spośród wszystkich tępych urazów brzucha 10%
to urazy układu moczowego, z czego więcej niż 50% dotyczy
nerek [1,2]. Chłopcy narażeni są bardziej niż dziewczęta
w stosunku 2-3:1 [3]. W 65-80% przypadków urazom nerek
towarzyszą uszkodzenia innych narządów: najczęściej wątroby
i śledziony (46%), a także głowy (35%) oraz złamania kości
(21%). Urazy układu moczopłciowego stanowią około 3% przyczyn
wszystkich hospitalizacji dzieci w centrach urazowych [3].
Najczęstsze przyczyny urazu nerki:
• tępe uderzenie lub przygniecenie,
• urazy w mechanizmie nagłego wyhamowania,
• urazy penetrujące (rany kłute lub postrzałowe).
Związane są one z upadkami z wysokości (28%), urazami
komunikacyjnymi (potrącenie pieszego – 35%, jako pasażer
pojazdu – 31%) i zdarzeniami w czasie zajęć sportowych (4%)
[4]. W 7-23% uraz nerki dotyczy nerki patologicznie zmienionej
[5]. Najczęściej stwierdzane wówczas nieprawidłowości
to: wodonercze, guz nerki, nerka przemieszczona lub nerki
zrośnięte.
Przyjęte klasyfikacje u dzieci są podziałami wcześniej stosowanymi
u dorosłych pacjentów. Klasyfikacja morfologiczna,
dzieląca urazy na małe i duże, pozwala na wstępną kliniczną
ocenę pacjentów [4,6].
Inny stosowany podział urazów Amerykańskiego Towarzystwa
Chirurgii Urazowej (AAST – 2005), i zaakceptowany przez
Europejskie Towarzystwo Urologiczne, dzieli urazy nerek na pięć
stopni [6,7].
W przypadku urazów dotyczących obu nerek klasyfikacja wzrasta
o jeden punkt. Oba te podziały umożliwiają wstępną ocenę
pacjentów i następnie, po wykonaniu badań diagnostycznych,
ustalenie właściwego leczenia zachowawczego lub operacyjnego.
Oceny rozległości urazu nerki i stanu chorego dokonuje się
na: szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniach
laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Wstępnie wykonane
USG i tomografia komputerowa z dożylnym podaniem środka
kontrastującego jest obecnie najczęściej stosowanym badaniem
oceniającym stopień urazu nerki (ryc. 1, 2).
U wybranych pacjentów po urazach nerek wykonywana
jest urografia dożylna, oceniająca uszkodzenie nerki, jej zakres
ukrwienia i obecność zacieku okołonerkowego, a także funkcję
nerki drugiej. Angiografia jest badaniem wykonywanym
przy podejrzeniu urazu naczyń segmentowych, żyły nerkowej,
a także w razie potrzeby umożliwia wykonanie ich embolizacji.
Rezonans magnetyczny (MR) pomocny jest u chorych, u których
badanie KT budzi wątpliwości lub jest nieosiągalne bądź pacjent
jest uczulony na środki kontrastowe. Badania izotopowe, scyntygraficzne
stosowane są zwłaszcza w ocenie późnej funkcji
nerki, ale mogą być również pomocne przy wczesnej ocenie jej
ukrwienia [5,6,7].
Przedstawiane opracowanie powstało na podstawie naszych
doświadczeń w zakresie leczenia dzieci z urazami nerek u dzieci,
prowadzonego z uwzględnieniem standardów Europejskiego
Towarzystwa Urologicznego [8].
Materiał i metoda
Od 1992 do 2006 roku hospitalizowano z powodu urazów
układu moczowego 198 dzieci. Urazy nerek wystąpiły u 187
dzieci w wieku od 8 miesięcy do 18 lat (średni: 11,6 roku).
U siedmiu pacjentów urazy dotyczyły cewki, a u czterech moczowodu.
Wśród przyczyn urazów nerek najczęściej były to urazy
tępe (181 dzieci). W mechanizmie deceleracji doszło do uszkodzeń
nerki u czterech chorych. Dwóch pacjentów było hospitalizowanych
z powodu ran penetrujących: nabicie na pręt stalowy
i rana zadana nożem u nastolatka. Po ocenie radiologicznej: USG
i TK z kontrastem kwalifikowano pacjentów według pięciopunktowej
skali AAST. Leczenie zachowawcze zastosowano u 157
dzieci (83,9%). W poszczególnych grupach według skali AAST
u trzydziestu trzech chorych uszkodzenie było małego stopnia
I/II, siedemdziesięciu siedmiu pacjentów – uszkodzenie nerki
stopnia III, czterdziestu trzech stopnia IV, czterech – V stopnia.
Leczenie chirurgiczne zastosowano u pozostałych trzydzieściorga
dzieci (16,1%). Z powodu krwotoku zagrażającemu życiu
i narastaniu krwiaka lub moczokrwiaka operowano czternastu
chorych. Jedna pacjentka wymagała rewizji nerki z założeniem
drenażu i zasondowaniem moczowodu z powodu późnego
krwawienia. U ośmiu chorych w badaniach radiologicznych nie
uwidoczniono fragmentu nerki i towarzyszył temu spadek wartości
morfotycznych krwi. U siedmiu chorych zmiany urazowe
dotyczyły nerek nieprawidłowych.
Stosowane leczenie operacyjne:
• zaopatrzenie urazowego uszkodzenia nerki (15 dzieci),
• nefrektomie (4),
• usunięcie oderwanego bieguna (5),
• uraz nerek z wadami wrodzonymi: wodonercze (6), nerka podkowiasta (1).
U pacjentów po urazie, u których stwierdzano istnienie wady
wrodzonej nerki, wstępnie wytwarzano nefrostomię, a później,
po uzupełnieniu diagnostyki i poprawie stanu ogólnego dziecka,
przeprowadzano zabieg radykalny z powodu wady. Gdy okoliczności
na to pozwalały, a stan ogólny pacjenta jest dobry, można
wykonać zaopatrzenie nerki i korekcję wady jednoczasowo.
Usunięcie nerki przeprowadzono u czterech pacjentów.
U trzech z powodu rozkawałkowania nerki i uszkodzenia
naczyń, a u jednego z powodu pojawienia się krwawienia późnego
i nadciśnienia tętniczego, niepoddającego się leczeniu
zachowawczemu.
W celu rewizji nerki stosowano cięcie pośrodkowe od wyrostka
mieczykowatego w linii białej z ominięciem pępka lub szerokie
poprzeczne w nabrzuszu. Po nacięciu otrzewnej ściennej tylnej
od więzadła wieszadłowego dwunastnicy (Treitza) ku dołowi
równolegle do żyły krezkowej dolnej, odsłaniano naczynia nerkowe
ujmując je na podwiązki. Po rozpreparowaniu torebki tłuszczowej identyfikujemy uszkodzenie oraz oceniamy stan ukrwienia
nerki. Pęknięcia szczelinowate zaopatrujemy pojedynczymi
szwami rozpuszczalnymi na podkładkach naturalnych (tłuszcz
okołonerkowy, sieć) lub syntetycznych (gąbka hemostatyczna).
W przypadkach pęknięcia pełnej grubości miąższu, w rozległych
uszkodzeniach przed zeszyciem wytwarzamy nefrostomię. Jeżeli
pęknięciu ulega nerka wodonerczowato zmieniona z powodu
zwężenia podmiedniczkowego, u pacjentów z dobrym stanem
ogólnym wykonujemy jednoczasowo korektę wady z wytworzeniem
przetoki nerkowo-skórnej i ewentualnie zakładamy
cewnik szynujący zespolenie. W przypadku oderwania bieguna
nerki usuwamy go, a następnie po zamknięciu kielicha górnego
bądź dolnego uszczelniamy hemostatycznie miejscowy ubytek
powięzią lub tkanką tłuszczową. Leczenie zachowawcze polegało
na zaleceniu bezwzględnego leżenia, zastosowaniu osłonowo
antybiotyku (najczęściej cefalosporyny II generacji), leków
przeciwbólowych i ewentualnie przetaczania krwi lub osocza
świeżo mrożonego (FFP). Wykonywano badania morfologii krwi,
a także: mocz ogólny, poziom mocznika i kreatyniny i parametry
równowagi kwasowo-zasadowej. Badania ultrasonograficzne
wykonywano w dniu przyjęcia, w drugiej dobie i w piątej
(ryc. 1). U czterdziestu ośmiu chorych (25,7%) po urazach nerek
ze względu na anemizację konieczne było podanie krwi. Czas
pobytu pacjentów w Klinice wynosił od 6 do 20 dni.
Powikłania podzielono na wczesne i późne. Wczesne powikłania,
czyli takie, które wystąpiły bezpośrednio po urazie
w pierwszych trzech dobach.
Wczesne powikłania:
• krwawienie ze znacznym spadkiem hematokrytu, wymagające
przetoczenia uzupełniającego koncentratu krwinek czerwonych
(48 chorych),
• wystąpienie dużego moczokrwiaka (24),
• zakażenie moczokrwiaka (2).
Późne powikłania:
• pojawienie się nadciśnienia tętniczego – powyżej 95 percentyla
(10),
• krwawienie późne (2).
Z powodu późnego krwawienia jeden pacjent wymagał
przeprowadzenia zabiegu nefrektomii, a druga pacjentka rewizji
nerki, drenażu krwiaka i zasondowania moczowodu. Zakażenia
dróg moczowych w badaniach kontrolnych wystąpiły u trzech
chorych.
Wyniki
Po zakończeniu leczenia szpitalnego u pacjentów po urazach
nerek wykonywano kontrolne badania obrazowe: po sześciu
tygodniach USG, a po trzech miesiącach scyntygrafię nerek lub
urografię dożylną, a w wątpliwych przypadkach – tomografię
komputerową. W badaniach tych oceniano funkcję wydzielniczą
nerki i obecność blizn.
U 24% pacjentów w badaniu renoscyntygraficznym stwierdziliśmy
pogorszenie funkcji nerki powyżej 15% w porównaniu
z nerką zdrową. Jest on zgodny z ocenami prezentowanymi
przez innych autorów [5,6,9,10].
Kontrolne badania ciśnienia krwi RR wykazały wzrost ciśnienia
u dziesięciu chorych. U sześciu z nich stosowano leki obniżające
ciśnienie krwi przez okres sześciu miesięcy aż do uzyskania
jego normalizacji. U jednego chorego utrzymujące się nadciśnienie
tętnicze oraz upośledzenie funkcji nerki (30% całkowitego
klirensu) ustąpiło dopiero po wykonanej nefrektomii. W 83,9%
pacjentów po urazach nerek w naszej Klinice zastosowaliśmy
leczenie zachowawcze i było ono wystarczające. Jedynie 16,1%
wymagało leczenia chirurgicznego we wczesnym okresie po urazie
nerki.
Porównując otrzymane wyniki z ocenami prezentowanymi
w piśmiennictwie nie stwierdziliśmy istotnych różnic w wynikach
leczenia u pacjentów leczonych wstępnie bardziej agresywnie,
z chorymi kwalifikowanymi do leczenia według AAST
i z zachowawczym postępowaniem u chorych po urazach nerek
[2,6,10,11].
Dyskusja
Nerki u dzieci są bardziej narażone na urazy ze względu
na specyfikę budowy anatomicznej. Są proporcjonalnie większe,
czasami mają jeszcze budowę zrazikową, a także są gorzej chronione
przed urazem z powodu mniejszej torebki tłuszczowej,
słabiej wykształconych mięśni, bardziej elastycznych elementów
kostnych ochraniających nerkę i dość częstego występowania
nerek nieprawidłowych [4,5,9].
Analizowano, czy w przypadku dzieci należy stosować
skalę i kryteria używane u dorosłych. Stosowanie tych samych
kryteriów pozwala na standaryzację postępowania u wszystkich
chorych. Prace publikowane po 2004 roku wykazują,
że z powodzeniem można stosować te same kryteria u dzieci
[3,4,6,7,9].
Podczas przeprowadzania wywiadu i badania fizykalnego
ustalamy: mechanizm urazu, jego rozległość i oceniamy objawy,
takie jak: ból, otarcia i zasinienia, badalny guz, opór w obrębie
jamy brzusznej. Nie stwierdzono bezpośredniego związku między
obecnością lub stopniem nasilenia krwiomoczu, a ciężkością
urazu, jednakże krwiomocz lub krwinkomocz są obserwowane
u większości chorych. Brak krwiomoczu lub krwinkomoczu nie
świadczy o braku uszkodzenia nerki [6,10,11].
Badania radiologiczne rozpoczynamy od badania USG lub TK
jamy brzusznej i tak jak większość autorów uważamy, że złotym
standardem postępowania jest tomografia komputerowa z kontrastem
[3,5,12,13]. Podczas badania TK, wykonujemy zdjęcie
rentgenowskie po piętnastu minutach od podania kontrastu,
w celu zobrazowania drugiej nerki oraz górnych dróg moczowych
i spływu kontrastu.
Stosowane obecnie w Klinice skale (skala pięciopunktowa
oraz podział na małe i duże urazy) umożliwiają zakwalifikowanie
pacjenta do odpowiedniej grupy w celu zastosowania właściwego
leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Istotne jest
podczas kwalifikowania określenie, czy uraz dotyczy jednej bądź
obu nerek, a także, czy doszło również do obrażeń innych narządów.
Współistniejące obrażenia innych narządów miąższowych
są wskazaniem do interwencji chirurgicznej [6,11,12,13].
W 70-85% stwierdzane urazy klasyfikowane są jako urazy
małe i nie wymagają interwencji chirurgicznej. Istnieją nadal
jeszcze kontrowersje, czy w przypadku urazów zakwalifikowanych
do grup III i IV, a nawet V właściwe jest leczenie zachowawcze.
Coraz więcej jednak autorów uważa, że poprawnie
prowadzone leczenie zachowawcze jest wystarczające u większości
pacjentów [6,9,10,12,13]; również w Klinice przyjęto
tę zasadę postępowania.
Wskazania do chirurgicznej interwencji po tępym urazie
nerki dzielimy na bezwzględne, czyli na pewno wymagające
interwencji chirurgicznej, i względne.
Wskazania bezwzględne:
• utrzymujący się zagrażający życiu krwotok z nerki lub szypuły
nerkowej,
• oderwanie szypuły naczyniowej,
• krwiak narastający lub tętniący,
• uraz wielonarządowy,
• uraz na podłożu nerki patologicznej.
Rany penetrujące, wskazujące na uszkodzenia nerki lub
innych narządów, wymagają także interwencji chirurgicznej.
Do względnych wskazań do rewizji nerki urazowej zaliczamy:
• brak zakontrastowania części lub całej nerki,
• wczesne narastanie krwiaka lub moczokrwiaka,
• wystąpienie zakażonego moczokrwiaka [3,4,6,9,13,14].
Większość operowanych pacjentów w naszym ośrodku
zakwalifikowanych było do grup IV i V według skali AAST.
U siedmiu chorych urazy wystąpiły na podłożu nerki patologicznie
zmienionej i wymagały leczenia operacyjnego. Optymalny
czas na podjęcie leczenia operacyjnego to okres od drugiej
do siódmej doby. Przy braku wskazań do nagłej interwencji
zabieg przeprowadzano po ustabilizowaniu chorego i wykonanych
badaniach diagnostycznych.
Powikłania występujące w trakcie leczenia nerek urazowych
możemy podzielić na wczesne i późne. Wśród późnych
obserwowane jest zjawisko wystąpienia krwawienia wtórnego
jako następstwo powstania przetoki tętniczo-żylnej lub
powstanie tętniaka rzekomego. Ponowne krwawienie po urazie
nerki powstaje w mechanizmie ponownego udrożnienia tętnicy
po wchłonięciu częściowym skrzepu, a poprzez to zmniejszenie
stabilizacji krwiaka, zmniejszenie ucisku i ciśnienia [3,6,13,15].
Część autorów uważa, że zastosowanie leczenia zachowawczego
redukuje procent nefrektomii. Istnieje hipoteza, że krwawienie
stabilizowane jest przez nienaruszoną powięź Geroty,
a przecięcie jej w trakcie zabiegu operacyjnego powoduje niekontrolowane
krwawienie i może doprowadzić do konieczności
wykonania nefrektomii. Nie stwierdzono pogorszenia funkcji nerek
między grupami leczonych chirurgicznie i zachowawczo [9].
Procent pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po leczeniu
zachowawczym urazów nerek oceniany jest przez różnych
autorów na od 0% do 55% [6,9,15]. W naszym materiale nadciśnienie
wystąpiło u dziesięciu pacjentów jako powikłanie
późne, co stanowi 6%. Nadciśnienie u pacjentów po urazie nerki
powstaje na skutek nadmiernego wydzielania reniny, spowodowanego
zakrzepicą tętnicy nerkowej, lub uciśnięciem miąższu
nerki przez krwiak lub bliznę.
Uważamy, że skala AAST pozwala na właściwe prowadzenie
leczenia u dzieci. Liczne doniesienia, a także nasze wnioski
potwierdzają, że u większości chorych postępowanie zachowawcze
jest wystarczające w stopniach od I do IV [9,14,15].
Jednakże konsekwencją tak przyjętego postępowania jest duży
procent pacjentów wymagających transfuzji krwi. Schemat
leczenia zachowawczego przedstawiono w tabeli III.
Wnioski
1. Użycie kryteriów i skali stosowanych u dorosłych znajduje
również zastosowanie u dzieci.
2. W stopniu III i wyższym (według AAST) i przy uszkodzeniach
innych narządów miąższowych jamy brzusznej lub przy
współistniejących wadach wrodzonych nerek konieczne jest
leczenie operacyjne.
3. U pozostałych chorych stabilnych hemodynamicznie i bez
nadciśnienia tętniczego leczenie zachowawcze jest wystarczające
i w naszym materiale stanowiło 83,9%.
4. Późna ocena morfologii i czynności nerki pourazowej
dokonywana w okresie od 3 do 6 miesięcy po urazie wykazywała
w większości przypadków dobrą, chociaż obniżoną w części
przypadków funkcję.
5. Możliwość wystąpienia nadciśnienia tętniczego, zarówno
we wczesnym, jak i późnym okresie u dzieci po urazach nerek,
wymaga jego stałego monitorowania.