Podejrzenie uszkodzenia pęcherza nasuwa się wówczas, gdy po tępym urazie podbrzusza, złamaniu miednicy lub wprowadzeniu przez cewkę twardego narzędzia np. cystoskopu wystąpił ból podbrzusza lub całego brzucha oraz bolesne oddawanie krwistego moczu, w coraz mniejszych porcjach. Należy wówczas wykonać urografię i wstępującą cystografię z u życiem 200 ml cieniującego płynu i 3 zdjęciami: 1) przednio-tylnym, 2) skośnym lub bocznym i 3) zdjęciem — po wypuszczeniu przez cewnik płynu cieniującego i wypłukaniu płynem fizjologicznym jego resztek z pęcherza (5). W porę rozpoznane i prawidłowo zeszyte pęknięcie pęcherza ma bardzo dobre rokowanie, podczas gdy nie rozpoznane i nie zeszyte prowadzi niechybnie do katastrofy. Zabieg operacyjny jest łatwy. Toteż niepowodzenia w leczeniu są z reguły spowodowane brakiem rozpoznania, a nie błędami techniki operacyjnej.
W ostatnich 10 latach (1967—1976) mieliśmy 71 przypadków uszkodzenia dolnych dróg moczowych. W 4 przypadkach rozpoznanie pęknięcia pęcherza postawione zostało późno lub dopiero śródoperacyjnie, a w jednym przypadku pęknięcie cewki rozpoznaliśmy błędnie jako pęknięcie pęcherza. Podajemy poniżej opis tych 5 przypadków oraz 2 dalszych, w których również istniały trudności rozpoznawcze z tej dziedziny. Przede wszystkim polegały na tym, że nie podejrzewaliśmy uszkodzenia pęcherza, jeżeli sam chory nie wiedział o urazie, gdyż odniósł go w stanie upojenia alkoholowego (3) lub równocześnie stracił przytomność albo też ze szczególnych przyczyn świadomie ukrył fakt urazu, a nie było zewnętrznych uszkodzeń. Czasem też niezwykły rodzaj urazu nie kojarzył się nam z uszkodzeniem pęcherza.
Opis przypadków
Przypadek 1. Chory J. K., 1. 35, nr hist. chor. 2385/75. Przywieziony z oddziału chirurgicznego sąsiedniego szpitala z objawami ostrego zapalenia otrzewnej, które rozwinęło się w ostatniej dobie — rzekomo bez jakiegokolwiek urazu.
Chirurg podejrzewał samoistne pęknięcie pęcherza, gdyż u chorego, który — jak twierdził — od około 16 godzin nie oddał moczu, wydobył cewnikiem około 300 ml krwistego moczu. Urolog wydobył cewnikiem dalsze 250 ml moczu, który już nie był krwisty. Podejrzewając więc inną niż pęknięcie pęcherza przyczynę zapalenia otrzewnej urolog odesłał chorego chirurgowi. Laparotomia wykazała śród-otrzewnowe pęknięcie pęcherza. Po zeszyciu pęcherza chory wyzdrowiał. Dopiero w 2 dobie po operacji przyznał, że podczas libacji został kopnięty w podbrzusze. Wniosek: nie należy wykluczyć pęknięcia pęcherza bez wykonania cystografii, nawet jeżeli wywiad za nim nie przemawia.
Przypadek 2. Chory J. K., 1. 69, nr. hist. chor. 2805/75. Zgłosił się z powodu zatrzymania moczu trwającego dobę oraz parcia na mocz. Lekarz dyżurny stwierdził gruczolak stercza, wydobył cewnikiem około 800 ml mętnego moczu cewnikiem, który umocował na stałe i nie dysponując wolnym łóżkiem polecił zgłosić się następnego dnia. Brzuch był miękki, nieco tkliwy. Po kilku godzinach chory wyjął sobie cewnik. Zgłosił się następnego dnia i wówczas stwierdzono znacznie wzmożone napięcie powłok brzusznych, dużą tkliwość okolicy nadłonowej i objaw Blumberga nad dolną połową brzucha. Cewnikiem wydobyto z pęcherza około 100 ml krwistego moczu. Mimo natarczywych pytań chory stanowczo zaprzeczył urazowi brzucha jak też nadużycia alkoholu w ostatnich dniach. Urografia była prawidłowa, ale pęcherz nie wypełniał się do 25 minut. Podejrzewając samoistne pęknięcie pęcherza, może w związku z uchyłkiem lub nowotworem, wykonano cystografię. Już przy wprowadzeniu 60 ml wystąpił ból. Cystogram był bardzo mały, w kształcie poziomego prostokąta, około 6X2 cm, o brzegach ząbkowanych. Wypełniły się dolne, nie rozszerzone odcinki moczowodów. Wskazanie do otwarcia jamy brzusznej było niewątpliwe. Dopiero tuż przed znieczuleniem chory ponownie zapytany przyznał, że przed 3 dniami w stanie upojenia alkoholowego upadł i uderzył brzuchem o niski mur, co chciał ukryć przed żoną.
Podczas operacji stwierdzono śródotrzewnowe pęknięcie pęcherza, który był niemal szczelnie wypełniony pętlami jelitowymi, co wyjaśniło kształt cystogramu. Mała pojemność pęcherza i ciśnienie spowodowane wstrzykiwaniem płynu cieniującego wywarły odpływ wsteczny. Odprowadzono jelita, zeszyto pęcherz i wytworzono czasową przetokę nadłonową. Po 6 tygodniach chorego wypisano z zagojoną raną i prawidłową urografią.
Wniosek: jelita mogą zatkać pęknięcie pęcherza i wypełnić jego światło, co daje niezwykłe objawy kliniczne i trudny do interpretacji, nieznany w piśmiennictwie obraz cystograficzny. Cystogram w postaci uniesionego, pionowego owalu (tear-drop-bladder), może świadczyć o uciśnięciu pęcherza od bloków i od dołu przez wewnątrzmiedniczny krwiak wychodzący ze złamanych kości lub — znacznie rzadziej — uszkodzonych naczyń.
Przypadek 3. Chory J. P., 1. 30, konsultowany (J. Z.) w szpitalu w Pszczynie. W wypadku samochodowym odniósł złamanie kości łonowych i kulszowych oraz uraz brzucha. Znaczne wzdęcia i objawy wewnętrznego krwotoku skłoniły następnego dnia do otwarcia brzucha z górnego cięcia środkowego. Nie stwierdzono uszkodzenia jelit, wątroby, śledziony ani nerek, a jedynie duży zaotrzewnowy krwiak lewej okolicy biodrowej. Po zabiegu zauważono krwiomocz. Urografia wykonana następnego dnia była prawidłowa, a wstępująca Cystografia wykazała uniesienie pęcherza o kształcie pionowego owalu i gładkich obrysach, bez przecieku. Chory oddawał mocz prawidłowo. Krwiomocz ustał po 6 dniach, ustąpiły też wzdęcia i bóle brzucha. Po 6 tygodniach — mocz bez zmian, brak jakichkolwiek dolegliwości ze strony dróg moczowych.
Wniosek: krwiomocz towarzyszący złamaniu miednicy może być następstwem urazu pęcherza, który nie wymaga zabiegowego leczenia. Mimo nieprawidłowego cystogramu w kształcie pionowego owalu można powstrzymać się od interwencji, jeżeli nie ma zaburzeń w oddawaniu moczu, ani tkliwości okolicy nadłonowej, a urografia i Cystografia przemawiają przeciw przerwaniu ciągłości dróg moczowych. Odmiennie jednak należy ocenić podobny cystogram, jeżeli nie ma złamania miednicy, które można przyjąć jako przyczynę uciskającego krwiaka wewnętrz-miedniczego.
Przypadek 4, opublikowany już w 1974 r. przez jednego z nas (6). Chory W. K., 1. 20, nr hist. chor. 2942/72 Szpitala Górniczego w Bytomiu i 1103/72 Kliniki Urologicznej w Katowicach.
Przed 4 dniami pojawił się piekący ból w cewce, nasilający się podczas oddawania moczu, nudności i gorączka 38,7°C. Kilka godzin wcześniej chory podniósł metalowy pręt (sztangę) wagi 80 kg, przy czym odczuł niewielki ból w podbrzuszu. Stwierdził stanowczo, że nie odniósł żadnego bezpośredniego urazu brzucha. W ciągu 3 dni leczenia domowego dolegliwości nasiliły się, gorączka nie ustępowała, bóle podbrzusza wzmogły się, szczególnie po stronie prawej, a raz chory miał półgodzinną prawostronną kolkę nerkową. Mocz oddaje co godzinę. Stolce zaparte.-
Przy przyjęciu do szpitala stwierdzono: dobry stan ogólny, ciepłotę 38,4°C, niewielką tkliwość podbrzuszy, szczególnie lewego oraz okolicy nadłonowej. Okolice lędźwiowe były wolne, niebolesne. Mocz: c. g. 1030, 0,5% białka, w osadzie p.w.us. leukocytami i erytrocytami. Leukocytoza: 13670/mm8.
Następnego dnia pojawiły się wymioty, tkliwość okolicy nadłonowej wzrosła, zaznaczył się objaw Blumberga. Po 2 dniach pojawił się obrzęk moszny i bolesne zaczerwienienie skóry pachwin. W następnej dobie pogorszył się stan ogólny. Chory był blady, pokryty potem. Urografia dała prawidłowy obraz górnych dróg moczowych, jedynie cystogram wykazywał w obrębie dna jakby ząbkowane obrysy, pęcherz był mały. Na cystografii wstępującej pęcherz miał kształt gruszkowaty, a dno jego było uniesione. Przecieków nie stwierdzono. Konsultujący urolog wyłączył sprawę chorobową ze swojej dziedziny. Natychmiastowa laparotomia z cięcia środkowego dolnego wykazała prawidłowy wygląd otrzewnej i jelit oraz niewielką ilość przesięku lekko podbarwionego krwią (badaniem chemicznym wy-kluczono, aby to był mocz). Jedynie na tylnej ścianie najniższej części pęcherza stwierdzono 2 symetryczne zgrubienia wielkości małej pięści oraz naciek zapalny tej okolicy. W otrzewnej pozostawiono dren Redona, który następnego dnia wyjęto. Po operacji stan chorego uległ dalszemu pogorszeniu, mimo antybiotyków i przetoczenia 850 ml krwi. Cewnik wprowadzony na stałe wyjęto na usilne żądanie chorego już po upływie doby. Chory gorączkował do 38°C. W ciągu 4 dni leukocytoza wzrosła do 21600, OB — 92/100, a liczba krwinek czerwonych spadła do 2 450 000, Ht — 24%, Hb — 7,3 g. Pojawił się znaczny skąpomocz (80—150 ml/do-bę oraz objawy mocznicy (mocznik we krwi 234 mg°/o, kreatynina 3,75 mg°/o, zasób zasad 18,0 mEq/l HCO3). Chwilami występowało zamroczenie. Obrzęk z pachwin i moszny rozszerzył się na krocze, dołączyło się zasinienie, okolica nadłonowa stała się bardzo tkliwa.
Wezwano innego urologa, który rozpoznał pęknięcie pęcherza. W 4 dni po pierwszym zabiegu wykonano następny. Zdjąwszy szwy stwierdzono w mięśniach prostych brzucha stare krwiaki, niewątpliwie pourazowe nie związane z pierwszym zabiegiem. W przestrzeni Retziusa i w okolicach przypęcherzowych — kilkadzie-siąt ml posokowatego płynu. Nacięto przednią ścianę pęcherza, która była silnie zgrubiała (ok. 2 cm) i nacieczona. Nie stwierdzono przedziurawienia pęcherza. Wałowate zgrubienie ściany było największe w okolicy tylnego obwodu szyi. Zdjęto szwy z otrzewnej i stwierdzono bardzo duże zgrubienie i nierówności tylnej ściany pęcherza, również największe w okolicy szyi oraz w odcinku górnym prawym. Zeszyto otrzewną. Pozostawiono dreny w okolicach przypęcherzowych i w dole Retziusa. Wytworzono przetokę nadłonową pęcherza i wprowadzono na stałe przez cewkę cewnik Foleya.
Po drugim zabiegu stan chorego uległ szybko poprawie. Diureza w 1 dobie wynosiła 3900 ml, w drugiej 3250 ml. Ciepłota w ciągu 4 dni wróciła do normy, a poziomy mocznika i kreatyniny we krwi po 5 dniach. Leukocytoza obniżała się bardzo wolno, równolegle do ustępowania obrzęku i rumienia pachwin, moszny i krocza. W tydzień po zabiegu zaczęto usuwać dreny z przestrzeni przypęcherzowych i z przestrzeni Retziusa. Wystąpiły wtedy stany podgorączkowe, a gdy 15 dnia usunięto cewnik Fezzera z przetoki nadłonowej chory zagorączkował do 38,2°C. W 4 tygodniu po zabiegu chorego przeniesiono do Kliniki Urologicznej. Ciepłota wróciła do normy, a przetoka nadłonowa zamknęła się dopiero w 5 tygodniu po zabiegu. W 10 dni później wypisano chorego z Kliniki z niebolesnym częstomoczem i miernym ropomoczem. Po dalszym miesiącu analiza moczu prawidłowa, a chory odzyskał pełną sprawność ogólną. W pół roku po drugiej operacji urografia i Cystografia wstępująca były zupełnie prawidłowe.
Pośredni uraz, a mianowicie nagłe napięcie mięśni brzucha, spowodował śródścienne, rozwarstwiające pęknięcie pęcherza, bardzo rzadko spotykane (1, 6).
Cystogram w kształcie uniesionego pionowego owalu wymagał innego wyjaśnienia, niż w przypadku 3, nie było bowiem złamania miednicy, ani innej przyczyny wewnątrzmiednicznego krwiaka. Bezmocz zmusił do otwarcia pęcherza. Stwierdzenie znacznego obrzęku jego ściany naprowadziło na rozpoznanie rodzaju uszkodzenia, wyjaśniło bezmocz jako następstwo zaciśnięcia śródściennych odcinków moczowodów przez ten obrzęk i umożliwiło prawidłową interpretację cystogramu (6). Skuteczność odbarczenia pęcherza potwierdziło rozpoznanie.
Wniosek: nagłe napięcie powłok brzusznych może spowodować pęknięcie pęcherza (tzw. uraz pośredni). Pęknięcie, może być śródścienne, może rozwarstwić ścianę pęcherza, spowodować znaczny jej obrzęk, nadać cystogramowi kształt „kropli łzy" i przez zaciśnięcie moczowodów doprowadzić do bezmoczu. Mimo braku przecieku na cystogramie jedynie otwarcie i odbarczenie pęcherza może uratować choremu życie.
Trudno rozpoznać pęknięcie pęcherza współistniejące z urazem cewki moczowej. Nieraz stwierdza się je dopiero śródoperacyjnie.
Przypadek 5. Chory Z. M. 1. 32, nr hist. chor. 2278/73 Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich *. Wpadł pod samochód i odniósł złamanie kości łonowych i kulszowych oraz pęknięcie cewki. Rozpoznanie postawiono na podstawie wyciekania krwi z cewki i 8-godzinnego zatrzymania moczu. Cewnik zatrzymał się na 12 cm. W ciągu 2 godzin wydobyło się z niego około 600 ml krwi. Mimo przetoczenia 3,5 1 krwi, 300 ml plazmy i 1,5 1 dekstranu nie zdołano podnieść ciśnienia krwi powyżej 80/50 mmHg, zaniechano więc urografii. Znaczna tkliwość okolicy nadłonowej. Tętno 100/min. miarowe. Środki przeciwbólowe — nieskuteczne. Uznano dalsze próby poprawienia stanu ogólnego za bezcelowe i podejrzewając duże krwawienie w miednicy przystąpiono do zabiegu. Po przecięciu powłok w linii środkowej podbrzusza napotkano w okolicy załonowej pętle jelit. Okazało się, że prócz — niecałkowitego pęknięcia cewki błonistej, nastąpiły 2 pęknięcia pęcherza: w szczycie i na ścianie przedniej. Przez szczytowe — jelita wpadły do pęcherza, a przez przednie wysunęły się do przestrzeni przedpęcherzowej. Pociąganie za krezkę, bardzo bolesne, było najprawdopodobniej przyczyną przeciągającego się wstrząsu. Odprowadzono jelita i zeszyto pęknięcia. Po 3 miesiącach trzeba jednak było zoperować zwężenie cewki. Ostateczny wynik leczenia był pomyślny.
Wniosek: przeciągający się wstrząs towarzyszący pęknięciu cewki przy złamaniu miednicy może być wywołany nie tylko znacznym krwotokiem w miednicy, lecz także dużym śródotrzewnowym lub nawet podwójnym pęknięciem pęcherza, które trudno rozpoznać, gdyż wstrząs uniemożliwia urografię, a pęknięcie cewki — cystografię. Rozpoznanie różnicowe uszkodzenia pęcherza i pęknięcia cewki tylnej może nasunąć duże trudności. Przytoczymy 2 przypadki tego rodzaju.
Przypadek 6. Chory M. T., 1. 54 nr hist. chor. 2111/76. Potrącony przez samochód. Prócz uszkodzeń głowy i kończyn odniósł uraz podbrzusza, po którym pojawiły się: obfity krwiomocz, niewielkie trudności oddawania moczu i bóle w okolicy nadłonowej. Podejrzewając pęknięcie pęcherza wprowadzono cewnik na stałe. Urografia i Cystografia z 3 zdjęciami dały jednak obrazy prawidłowe. Po 5 dniach krwiomocz ustał, wykluczono uraz pęcherza, a dla wykluczenia urazu cewki wykonano uretrografię. Płyn cieniujący wypełnił cewkę do zewnętrznego zwieracza, a następnie — żyły miednicy, do pęcherza natomiast nie przedostał się. Rozpoznano więc pęknięcie śluzówki cewki tylnej drążące do ciała gąbczastego, bez przedziurawienia ściany i wprowadzono cewnik nr 16 na dalszy tydzień. Po wyjęciu go chory oddawał mocz szerokim strumieniem. Po 3 miesiącach — mocz b. z, oddawanie moczu prawidłowe.
Wniosek: krwiomocz po urazie miednicy pochodzi z reguły z pęcherza, może jednak pojawiać się też w następstwie uszkodzenia cewki powyżej zewnętrznego zwieracza, przy czym krew z tylnej cewki spływa najpierw do pęcherza. Jeżeli brak radiologicznych i klinicznych objawów przedziurawienia cewki, trzeba przyjąć uszkodzenie jedynie jej śluzówki. Uretrografia może wówczas zakończyć się — flebografią miednicy.
Przypadek 7: opublikowany z tutejszego oddziału w r. 1966 (4). W 4 lata po wyłuszczeniu gruczolaka stercza wystąpiło zatrzymanie moczu. Z trudem wprowadzono cewnik nr 20. Cystografia wykazała bardzo wąskie połączenie jamy pęcherza z lożą gruczolaka. W uśpieniu ewipanem wprowadzono elektroresektor. Przy płukaniu stwierdzono, że ilość powracającego płynu jest znacznie mniejsza od wprowadzonej. Pojawiło się wzmożone napięcie powłok, a cystoskopem stwierdzono pętle jelitowe. Rozpoznano więc pęknięcie pęcherza. Po przejściu na narkozę wziewną otwarto pęcherz, nie stwierdzono w nim jednak pętli jelitowych, ani przedziurawienia. Znaczne zwężenie wylotu z pęcherza uniemożliwiło kontrolę cewki tylnej palcem. Objawy kliniczne i obraz wziernikowy zmusiły do otwarcia jamy brzusznej. Zawierała mętny wysięk. W zagłębieniu pęcherzowo-odbytniczym, poniżej tylnej ściany pęcherza, stwierdzono — przedziurawienie. Zakrzywiony klem wprowadzony do przedziurawienia, trafił do loży gruczolaka, a nie do pęcherza. Trzema szwami zaszyto przedziurawienie od strony otrzewnej. Zeszyto otrzewną ścienną. Od strony światła pęcherza wycięto szeroki klin z tylnej wargi szyi pęcherza, łącząc jego światło z lożą gruczolaka. Wytworzono przetokę nadłonową pęcherza i wprowadzono na stałe cewnik do cewki. Po 5 tygodniach nastąpiło wyleczenie.
Wniosek: w razie objawów otrzewnowych po zabiegu endoskopowym otwarcie pęcherza nie wystarczy aby wykluczyć przedziurawienie, trzeba też otworzyć jamę brzuszną. Możliwe jest bowiem także śródotrzewno-we przedziurawienie cewki tylnej lub tylnej ściany loży wyłuszczonego gruczolaka. Podobne powikłanie należy podejrzewać w razie objawów otrzewnowych bezpośrednio po wyłuszczeniu gruczolaka stercza.
Wnioski ostateczne
W razie podejrzenia urazu pęcherza wskazanie do wkroczenia ustala się na podstawie skarg, badania fizykalnego i radiologicznego. Wywiad dotyczący urazu, krwiomocz, a także cystoskopia mają znaczenie drugorzędne. W razie wątpliwości należy otworzyć pęcherz, a nieraz także jamę otrzewnową.
Cystogramy nie zostały zamieszczone, ponieważ nie nadawały się do reprodukcji.
Klinika Urologii Śl. AM
ul. Warszawska 52
40-008 Katowice
Praca wpłynęła do redakcji: 24.I.1978.