english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Streszczenie

Cel pracy

Nietrzymanie moczu u kobiet, jak się powszechnie sądzi, jest spowodowane osłabieniem tkanki łącznej, czyli tzw. więzadeł cewki moczowej. Chirurgia naprawcza nietrzymania moczu u kobiet obejmuje głównie zabiegi umocowujące cewkę moczową do kości spojenia łonowego lub otaczających je struktur.

W przedstawionej pracy anatomiczno-radiologicznej badano elementy łącznotkankowe, otaczające cewkę moczową w celu wykazania anatomicznych struktur podpierających cewkę moczową i zwieracz poprzecznie prążkowany.

Materiał i metodyka

Badano topografię przedziału przedniego miednicy żeńskiej w serii przekrojów preparatów anatomicznych jednego z trzydziestu płodów żeńskich i sześciu dorosłych kobiet. Miednice dwudziestu dziewięciu płodów żeńskich poddano procesowi plastynacji histologicznej. Miednice sześciu dorosłych kobiet poddano procesowi plastynacji arkuszowej. Dodatkowo wyniki badań anatomicznych porównano z obrazami uzyskanymi w MR u czterdziestu jeden dorosłych kobiet.

Wyniki

Wykazano, że brzuszno-boczna część cewki moczowej pozostaje wolna w całym swym miedniczym odcinku i jest pozbawiona podtrzymującego ją ?więzadła?. Brzuszno-boczna część cewki moczowej otoczona jest brzuszną częścią mięśnia dźwigacza odbytu wraz z jego powięzią oraz łączący obie strony, łącznotkankowy mostek. Część grzbietowa cewki jest ściśle związana ze ścianą pochwy.

Wnioski

Cewka moczowa żeńska nie ma bezpośredniego połączenia ze spojeniem łonowym o charakterze więzadła. Niedomoga mechanizmu cewkowego, mogąca wystąpić po ciąży i porodzie, uwarunkowana jest stopniem rozszerzenia się rozworu mięśnia dźwigacza odbytu lub przedniej ściany pochwy, prowadząc do nadmiernego rozciągnięcia łącznotkankowego mostka w części brzusznej cewki moczowej lub przerwania połączenia między cewką moczową a pochwą.

Komentarz

Przewaga ciśnienia śródcewkowego nad ciśnieniem śródpęcherzowym, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku, jest niezbędna dla zapewnienia trzymania moczu w pęcherzu. Zgodnie z integralną teorią nietrzymania moczu u kobiet Petrosa i Ulmstena wysiłkowe nietrzymanie moczu i nagląca postać tej choroby mają wspólną patogenezę (Acta Obstem Gynecol Scand 1990. 69 suppl 153, 7-31), związaną z nadmierną ruchomością pochwy. Stan ten może być spowodowany zmianami w ścianie pochwy lub w strukturach ją stabilizujących. Główną przyczynę autorzy upatrują w uszkodzeniu elementów podpierających i stabilizujących dolny odcinek układu moczowego, wskutek urazu porodowego naruszającego te struktury lub w zmianie zawartości bądź architektonice włókien kolagenowych.

W mechanizmie kontynencji centralną rolę odgrywa pochwa. Za jej pośrednictwem na połączenie cewkowo-pęcherzowe przenoszone są siły, wytwarzane przez skurcze mięśni dna miednicy. Poza tym pochwa poprzez stabilizację okolicy bliższej cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego zapobiega pobudzaniu receptorów wrażliwych na rozciąganie (stretch receptors). Receptory te nie są tożsame z receptorami chemicznymi, reagującymi na obecność moczu w przedniej cewce, ponieważ uczucie parcia może występować niezależnie od czynności skurczowej wypieracza.

Twórcy teorii wyróżnili dwie funkcjonalne części pochwy. Część dolna, znajdująca się poniżej mięśni dźwigacza odbytu, wraz ?z więzadłami łonowo-cewkowymi? i mięśniami łonowo-guzicznymi, środkową i dystalną częścią cewki, stanowi elementy pierwszego mechanizmu zamykającego cewkę. Część górna pochwy, powyżej mięśnia dźwigacza odbytu jest składową drugiego mechanizmu zamykającego cewkę moczową. Dla prawidłowego funkcjonowania tego fragmentu pochwy najważniejsza jest tzw. strefa krytycznej elastyczności, leżąca bezpośrednio pod szyją pęcherza moczowego i proksymalną częścią cewki moczowej.

Kontrola nad utrzymywaniem moczu jest możliwa tylko wtedy, gdy prawidłowo funkcjonują oba mechanizmy zamykające cewkę moczową wraz z mięśniami dna miednicy, które tworzą trzeci mechanizm zamykający.

Prawie wszystkie zabiegi chirurgiczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu polegają na przybliżeniu cewki moczowej do spojenia łonowego, przywracającemu właściwy kąt pęcherzowo-cewkowy, umożliwiającemu tym samym absorbowanie zmian w ciśnieniu śródbrzusznym podczas wysiłku. Sukces pooperacyjny po zastosowaniu tych technik uzyskiwany jest w zakresie od 66% do 89,5% przypadków i w dużej mierze krótkotrwały (Smith et al, in: Incontinence 2nd ed. Plymouth 2002, pp. 823-863).

W omawianej pracy autorzy nie potwierdzili obecności bezpośredniego połączenia między cewką a spojeniem łonowym, mogącego odpowiadać pojęciu ?więzadła?. Wprawdzie wykazali oni obecność delikatnych struktur przebiegających między kością łonową a szyją pęcherza moczowego, ale nie miały one charakteru typowego więzadła, chociaż powszechnie określane są mianem ?więzadła łonowo-pęcherzowego? lub ?łonowo-cewkowego?. Zgodnie z definicją anatomiczną ?więzadła są strukturami składającymi się ze ściśle, regularnie i równolegle upakowanych włókien tkanki łącznej, ugrupowanych w duże wiązki i pęczki, zdolnymi do stawiania oporu różnym naprężeniom?. Ponieważ podstawową składową wyżej opisanych struktur są mięśnie gładkie, autorzy proponują nazwanie ich ?mięśniami łonowo-pęcherzowymi?. Jednakże z uwagi na ich małe rozmiary oraz towarzyszącą im niewielką ilość tkanki łącznej, nie mogą być uważane jako struktury podpierające cewkę moczową. Dorschner i wsp. proponują traktować je jako ?rozszerzacz cewki moczowej? (Dorschner W, Stolzenburg JU, Neuhaus J: Structure and function of the bladder neck. Adv Anat Embryol Cell Biol 2001, 159: 1-109). Skurcz mięśnia dźwigacza odbytu ? co wykazano techniką MRI i ultrasonograficzną ? zwęża przestrzeń przedcewkową, unosząc cewkę wraz ze zwieraczem. Powięź mięśnia dźwigacza odbytu wydaje się dostarczać tylko część podparcia dla cewki i zwieracza, a najbardziej istotną i dominującą strukturą podtrzymującą jest tkanka łączna, zlokalizowana na powierzchni grzbietowej cewki, mocująca ją z brzuszną ścianą pochwy.

W przeciwieństwie do powszechnie przyjętych opracowań anatomicznych, urologicznych czy ginekologicznych, posługujących się tradycyjnymi technikami przygotowywania preparatów anatomicznych, autorzy zastosowali technikę plastynacji, opracowaną i opatentowaną przez kontrowersyjnego niemieckiego anatoma Gunthera von Hagensa. Plastynacja to proces preparowania narządów, polegający na usunięciu z tkanek wody i tłuszczów i nasyceniu ich odpowiednimi polimerami. Proces rozkładu tkanek zostaje zatrzymany, natomiast zachowany jest ich kształt i kolor.

Zgodnie z dostarczonymi przez autorów dowodami obecnie stosowane techniki chirurgiczne nie dokonują w pełni rekonstrukcji struktur podtrzymujących i podpierających dolne drogi moczowe. Autorzy wykazali, że niedomoga mechanizmu zamykającego cewkę moczową, prowadząca do nietrzymania moczu, wiąże się z rozszerzaniem rozworu mięśnia dźwigacza odbytu lub ściany pochwy, przerywając połączenia pomiędzy cewką moczową a pochwą, a nie z przerwaniem ciągłości więzadeł cewkowo-łonowych.

prof. nadzw. ŚAM dr hab. Andrzej Prajsner
I Katedra i Klinika Urologii ŚAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
aprajsner@dotcom-sci.pl