autorzy
-
Andrzej Kaczmarek
- Oddział Urologii Szpitala Kolejowego we Wrocławiu
Ordynator Oddziału: dr med. W. Dobrzęcki
Wybór metody postępowania w nowotworach pęcherza moczowego zależy zarówno od charakteru guza (stadium klinicznego rozwoju nowotworu, stopnia jego histologicznego zróżnicowania, wielkości, umiejscowienia, mnogości), jak i od ogólnego stanu chorego. Przeważa pogląd, że nowotwory powierzchowne, o wysokim stopniu zróżnicowania komórkowego, winny być leczone drogą przezcewkowa. Ten sposób postępowania polecany jest także przez niektórych autorów w guzach w stadium T2. Zdaniem Milnera leczenie drogą przezcewkową jest postępowaniem z wyboru w większości nowotworów pęcherza moczowego. Barnes uważa, że 81% chorych z nowotworami pęcherza moczowego (niezależnie od stadium guza) nadaje się do leczenia tym sposobem. Największym problemem związanym z przezcewkowymi metodami leczenia nowotworów pęcherza moczowego jest zagadnienie nawrotów. Odsetek nawrotowych nowotworów pęcherza u chorych leczonych drogą przezcewkową wynosi w seriach różnych autorów od 41 do 75% jeśli nie rozważa się oddzielnie guzów pierwotnie pojedynczych i pierwotnie mnogich, a sięga w tych ostatnich 90% (12, 13, 22, 26). Tak wysoki odsetek nawrotowych nowotworów, trudności związane z leczeniem tych chorych oraz liczne doniesienia na temat nabywania przez nowotwory nawrotowe większego odróżnicowania komórkowego sprawiają, że pierwszoplanową rolę w zagadnieniu przezcewkowego leczenia guzów pęcherza moczowego odgrywa zapobieganie nawrotom.
Niewątpliwe znaczenie w zapobieganiu nawrotom nowotworów pęcherza moczowego ma dokładność i doszczętność leczenia, a także skrupulatna obserwacja chorego po przeprowadzonym zabiegu. Niektórzy autorzy polecają w tym celu tzw. second look cystoskopię wykonaną jeszcze przed opuszczeniem przez chorego szpitala, a więc nie później niż w 1—2 tygodnie po leczeniu. Podkreśla się, że chory u którego rozpoznano nowotwór pęcherza, powinien pozostawać pod nadzorem urologa praktycznie do końca życia, przy czym kontrolne wziernikowanie pęcherza należy przeprowadzać w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji co 3 miesiące, a następnie w razie nie stwierdzenia nawrotów co 6 i 12 miesięcy. Badania te mogą być Uzupełnione cytologicznym badaniem osadu moczu, chociaż nie wydaje się aby metoda ta uzyskała pełną samodzielność w omawianym zakresie. Niebagatelną rolę odgrywa właściwa technika przezcewkowej elektroresekcji lub elektrokoagulacji, pozwalająca unikać uszkodzeń błony śluzowej pęcherza (odpowiedni kaliber cystoskopu, delikatne jego wprowadzanie, unikanie przepełnienia pęcherza płynem oraz nadmiernego ssania w czasie opróżniania pęcherza). Istotne jest zmniejszenie do minimum możliwości uwalniania komórek nowotworowych do światła pęcherza oraz do jego ścian i otaczających tkanek. W tym celu niektórzy autorzy polecają w pierwszym etapie elektroresekcji odcięcie szypuły nowotworu, inni natomiast szerokie odgraniczenie podstawy guza poprzez koagulację, a następnie kontynuowanie resekcji w kierunku od obwodu do środkowej części guza (8, 30). Wszystkie te czynności zapobiec mają wszczepieniu komórek nowotworowych w obręb błony śluzowej pęcherza. Zalecenia powyższe wydają się słuszne tym bardziej, że w przezcewkowych metodach leczenia nowotworów pęcherza siłą rzeczy naruszamy powszechnie przyjęte zasady chirurgii onkologicznej, nakazujące unikania w czasie operacji bezpośredniego kontaktu z nowotworem.
Zarówno jednak udoskonalenie techniki leczenia, jak i najbardziej dokładna obserwacja chorego nie jest w stanie uchronić go od powstania nawrotu. Tym większegj znaczenia nabierają próby ograniczenia częstości nawrotów drogą ogólnoustrojowej ingerencji w proces nowotworze-nia oraz zastosowanie w tym celu miejscowej chemioterapii.
Istnieje szereg prac, w których autorzy donoszą o próbach zapobiegania nawrotom nowotworów pęcherza moczowego drogą usunięcia zaburzeń przemiany tryptofanu w wątrobie lub hamowania działania beta--glikuronidazy w moczu.
Price (19) w 1958 roku stwierdził u połowy chorych z rakiem pęcherza moczowego nieprawidłowości w przemianie tryptofanu. Aminokwas ten wbudowany jest w ustroju w białko lub degradowany do serotoniny i kwasu 5-hydroksyindolooctowego względnie kwasu nikotynowego. W procesie jego degradacji powstają takie obdarzone działaniem rakotwórczym ortoaminofenole, jak kwas antranilikowy, kinurenina i 3-hyd-roksy-kinurenina. Związki te są natychmiast unieczynniane w wątrobie przez połączenie z grupami siarkowymi lub glikuronowymi i zostają wydzielone z moczem. W drogach moczowych ulegają ponownej hydrolizie dzięki obecności w moczu beta-glikuronidazy i sulfatazy, odzyskując swe własności rakotwórcze. Analogicznie ma się dziać z egzogennymi aminami aromatycznymi (9). W moczu chorych na raka pęcherza stwierdzono zwiększoną ilość tych ortoaminofenoli. Ma to być następstwem bloku metabolicznego w konwersji kwasu 3-hydroksyantroniliko-wego do N-methyl-nikotynamidu. W procesie tym ważną rolę ma odgrywać pirydoksyna. U zwierząt doświadczalnych wykazano, że dieta bogata w tryptofan, a uboga w pirydoksynę potęguje rakotwórcze działanie aminoacetylfluorenu. Stąd Price (19) poleca podawanie dużych dawek witaminy B6 (pirydoksyny) w zapobieganiu rakowi pęcherza. Schle-gel (25) jest zwolennikiem podawania dużych dawek witaminy C w celu zapobieżenia oksydacji kwasu 3-hydroksyantranilikowegi do tzw. związku IV-go, o którym wiadomo, że w doświadczeniach na zwierzętach wykazywał rakotwórcze działanie na nabłonek przejściowy pęcherza moczowego. Zdaniem tego autora niezbędnym warunkiem rakotwórczego działania ortoaminofenoli jest ich utlenienie, czemu zapobiegają redukujące właściwości kwasu askorbinowego.
U wielu chorych na raka pęcherza wykazano wzrost aktywności beta--glikuronidazy w moczu, przy czym dotychczas nie udowodniono, czy wzrost ten jest zjawiskiem poprzedzającym, czy tylko towarzyszącym nowotworowi. Próbowano więc zmniejszyć aktywność tego enzymu w nadziei, że zapobiegnie to uwalnianiu rakotwórczych związków w czynnej postaci. W tym celu Hinman (8) poleca alkalizację moczu. Przesunięcie odczynu moczu w kierunku zasadowym miałoby zmniejszać aktywność beta-glikuronidazy, której optimum działania występuje przy pH od 4,5 do 5,4. W tym samym celu Boyland (3) stosował doświadczalnie sacharolacton. Okazało się, że ten dobrze znany inhibitor beta-glikuronidazy nie daje efektu profilaktycznego głównie z powodu słabego wchłaniania się z przewodu pokarmowego. Bardziej współcześnie autorzy japońscy (9) stosowali w tym samym celu SLA (2,5-di-0-acetyl-beta--d-glucaro-(l-4) (6-3) dilacton). W przeciwieństwie do sacharolactonu, związek ten jest w wysokim stopniu wchłaniany z przewodu pokarmowego, podawano go w dawce dobowej 1,5 g przez okres 1 do 2 lat. Wszyscy chorzy leczeni byli równocześnie metodami tradycyjnymi. Po okresie 2 lat wśród chorych nie leczonych SLA nawroty stwierdzono w 67,8% przypadków, a w grupie pacjentów otrzymujących SLA tylko w 30,4% przypadków.
Interesującą próbę zapobiegania nawrotom nowotworów pęcherza drogą immunologiczną przedstawił w 1974 roku Olsson (13). Próbę tę określić można mianem czynnej nieswoistej immunoterapii. Immunizował on chorych z rakiem pęcherza za pomocą KLH (Key-hole limpet hemocy-anin). Stwierdził statystycznie znamienne różnice w częstości występowania nawrotów w grupie chorych immunizowanych, w porównaniu z grupą kontrolną. Olsson sądzi, że KLH może w nieswoisty sposób pobudzać mechanizmy obronne ustroju lub proponuje alternatywne wy-jaśnienie, odnoszące się do wiązania się z KLH z antygenami nowotworu. Jeśli w czasie immunizacji istnieją w krążeniu wolne antygeny nowotworowe, immunogen KLH może się z nimi łączyć tak, że pobudzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego zostaje swoiście odniesione do antygenu nowotworowego. W myśl tego poglądu powtórne wprowadzenie immunogenu nie byłoby potrzebne, bowiem za każdym razem, w chwili pojawienia się ogniska nawrotu, dochodziłoby do anamnestycznej reakcji z następowym niszczeniem nowotworu, przed jego rozwojem do klinicznie rozpoznawalnych rozmiarów. O innej próbie czynnej nieswoistej immunoterapii w leczeniu i zapobieganiu nowotworom pęcherza moczowego donoszą w 1976 roku Morales i wsp. (14). Stosowali oni u chorych z rakiem pęcherza szczepionkę BCG, podając ją zarówno śródskórnie, jak i dopęcherzowo (odpowiednio 5 i 120 mg). Powyższe leczenie kontynuowali jeden raz w tygodniu przez okres 5 tygodni. U 5 chorych, u których okres obserwacji pozwalał na wyciągnięcie statystycznych wniosków, stwierdzili znamienną różnicę w ilości nawrotów przed i po leczeniu. Zdaniem tych autorów działanie BCG polegać ma na nieswoistym pobudzeniu odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego.
Oddzielnym problemem w omawianym zagadnieniu jest zapobiegawcze stosowanie miejscowej chemioterapii. Dopęcherzowe podawanie różnych substancji chemicznych w nadziei zapobieżenia wznowie podejmowane było już na początku bieżącego stulecia. Casper np. (11) zalecał pooperacyjne przemywanie pęcherza roztworem 5% rozorcynolu. Beer (11) doniósł o zmniejszeniu się liczby nawrotów z 25 do 15% po przemywaniu pęcherza oraz rany powłok roztworem stężonego alkoholu. Wade (11) w tym samym celu polecał użycie azotanu srebra (przedoperacyjne i pooperacyjne wypełnianie pęcherza), natomiast Richter (10) przed wycięciem guza wypełniał pęcherz kwasem trój chlorooctowym, Kirwin (10) proponuje użycie 50% roztworu fenolu w glicerynie, a następnie przemycie pęcherza 95% alkoholem. Użycie roztworu fenolu poleca także Hinman (8). Bardziej współcześnie podobną metodę postępowania opisuje Vermooten (20). Znaczną popularność zyskało sobie także dopęcherzowe stosowanie podofiliny, przy czym ogłaszane opinie na temat skuteczności działania tego środka wahają się od entuzjastycznych do całkowicie negujących wartości tego leku.
Bardziej współcześnie rozpoczęto dopęcherzowe podawanie środków o działaniu cytostatycznym. Znajdowały się wśród nich przedstawiciele wszystkich znanych grup Cytostatyków. Crassweller (5) używał iperytu azotowego jako postępowania uzupełniającego w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego. Podawał on 100 ml tego związku w stężeniu 2,5% po ukończonej elektrokoagulacji i pozostawiał go w pęcherzu przez okres 20 minut. Leczenie powyższe kontynuował w ciągu 2 kolejnych dni po zabiegu. W leczonej tym sposobem grupie chorych odsetek nawrotów wynosił 22%. W grupie kontrolnej leczonej wyłącznie elektrokoagulacją odsetek ten wynosił 44%. Reuter (21) podawał dopęcherzowo trenimon w roztworze 0,1 mg/ml płucząc nim pęcherz w czasie elektroresekcji lub we wlewkach dopęcherzowych w 10% roztworze po operacji. Przewlekłe podawanie trenimonu skutecznie zapobiegało nawrotom brodawczaków. Pavone-Macaluso (17) natomiast nie stwierdził korzystnego wpływu ter-nimonu u leczonych przez siebie chorych. Esquival (7) doniósł o pewnych sukcesach w czasie stosowania aktynomycyny-D i 5-fluorouracylu.
O korzystnym wpływie użytego do przemywania pęcherza w czasie elektroresekcji 5-fluorouracylu donosi także Pavone-Macaluse (17).
W chwili obecnej najszersze zastosowanie w tym sposobie postępowania mają trzy środki cytostatyczne: epodyl, VW-26 oraz Thio-TEPA. Abbasian i Wallace (1) stosowali zapobiegawczo epodyl w pojedynczej dawce 1 g w 100 ml jałowej wody (1% roztwór) u 40 chorych. Lek podawano dopęcherzowo początkowo 1 raz w tygodniu (12 tygodni), a następnie 1 raz w miesiącu do końca pierwszego roku leczenia. U 9 leczonych w ten sposób chorych okres obserwacji wynosił co najmniej 1 rok. U 6 spośród nich nie stwierdzono w obserwowanym okresie wznowy nowotworów, u 2 stwierdzono niewielkie nawroty, a u 1 chorego lek zawiódł całkowicie. Równie korzystne wyniki stosowania epodylu podaje później Riddle (23).
Autorzy podkreślają niewielką ilość ogólnych i miejscowych powikłań związanych ze stosowaniem tego środka. O bardzo dobrych wynikach zapobiegawczego stosowania VW-26 donosi Pavone-Macaluse (18). Związek ten, to fabryczna nazwa półsyntetycznej, oczyszczonej formy podofilotoksyny, produkowanej przez firmę Sandoz. Jest to środek cytostatyczny z grupy preparatów antymitotycznych. Zapobiegawczo lek stosowano dopęcherzowo w ilości 50 mg jeden raz w tygodniu przez okres 6 miesięcy. U 10 leczonych w ten sposób chorych w sześciomiesięcznym okresie obserwacji nie stwierdzono wznowy nowotworu. Najwięcej doniesień istnieje na temat zapobiegawczego stosowania Thio--TEPA (4, 6, 7, 16, 17, 20, 24, 27, 29). Jest to wieloczynny środek alki-lujący z grupy etylenoimin. W wielu ośrodkach zapobiegawcze dopęcherzowe wlewki tego cytostatyku stały się obecnie rutynowym postępowaniem uzupełniającym w leczeniu chorych z nowotworami pęcherza moczowego. Poszczególni autorzy polecają, różne schematy stosowania leku, różniące się między sobą wielkością pojedynczej dawki, odstępami pomiędzy wlewkami i czasokresem stosowania leku. Różne są także wskazania do leczenia. Przeważa pogląd, że do omawianego sposobu postępowania nadają się chorzy z powierzchownymi nowotworami, których głębokość naciekania ściany pęcherza nie przekracza błony śluzowej tego narządu.
Schematy leczenia stosowane przez poszczególnych autorów są niezwykle różnorodne. Drew i Marshal (6) np. ograniczają podawanie leku do okresu 3 miesięcy, podając w sumie w tym czasie do 360 mg Thio-TEPA (60 mg co 7—30 dni). Pavone-Macaluso (17) proponuje podawanie dawki 50 mg Thio-TEPA, powtarzanej co miesiąc, przez okres 6—12 miesięcy (w sumie 300—600 mg leku). Veenema (27) poleca podawanie początkowo dawek 30—60 mg Thio-TEPA co 7—14 dni (w sumie 4—8 wlewek), a następnie podawanie tej samej pojedynczej dawki leku co 4—6 tygodni, przez okres 12 miesięcy. Dopuszcza on możliwość indywidualnego postępowania w zależności od reakcji na lek oraz wystąpienia ewentualnych objawów ubocznych. Niektórzy jego chorzy otrzymali 40— —50 wlewek, a więc w sumie 3000 mg Thio-TEPA. Autor uważa, że w niektórych przypadkach nie należy w ogóle przerywać podawania leku i kontynuować je tak długo, jak to jest możliwe. Corrado (4) podaje pojedynczą dawkę 50 mg Thio-TEPA przez okres 1 roku według następującego schematu: początkowo 8 wlewek w odstępach tygodniowych, a później do końca roku — wlewki w odstępach miesięcznych. Całkowita dawka leku wynosi w tym schemacie 1000 mg. Dopuszcza on możliwość powtórzenia cyklu leczenia. Wescott (29) stosuje dawkę 60 mg Thio-TEPA, początkowo jeden raz w tygodniu (4—6 razy), a następnie co miesiąc (10 razy) do całkowitej dawki 960 mg. Oravisto (16) stosuje początkowo małe dawki 15—30 mg Thio-TEPA trzykrotnie co drugi dzień, a następnie dawki 60—90 mg co 3 miesiące do końca roku. Jeśli nie stwierdza po tym okresie wznowy — kończy leczenie. Jeśli wznowa zostaje stwierdzona, po elektrokoagulacji cykl dopęcherzowych wlewek Thio-TEPA zostaje powtórzony. Opisuje on chorego, który otrzymywał Thio-TEPA przez okres 8 lat. Riedel i wsp. (24) polecają czteroletni cykl zapobiegawczego podawania Thio-TEPA, w pojedynczej dawce 60 mg, według następującego schematu:
w 1 roku: przez 8 tygodni w odstępach tygodniowych, a następnie w odstępach miesięcznych,
w 2 roku: w odstępach miesięcznych, z dodatkową pojedynczą wlewka co 3 miesiące,
w 3 roku: jeden raz na 3 miesiące,
w 4 roku: jeden raz na 6 miesięcy.
Łączna ilość podanego leku wynosi w tym schemacie 2400 mg.
Większość autorów poleca rozpoczęcie dopęcherzowych wlewek Thio-TEPA po 7 do 10, a nawet po 20 dniach od momentu zakończenia' leczenia za pomocą elektrokoagulacji i po 30 dniach od momentu leczenia operacyjnego, w celu uniknięcia nadmiernej absorbcji leku do krwioobiegu oraz z uwagi na fakt, że chemiczne podrażnienie błony śluzowej potęguje pooperacyjne dolegliwości pęcherzowe (1, 4, 6, 17, 27, 29). Niektórzy jednak podają lek w dniu zabiegu, lub następnego dnia, uważając że z jednej strony niewielka powierzchnia martwiczej tkanki nie powinna w istotny sposób zwiększać wchłaniania leku, z drugiej natomiast szybkie podanie leku powinno zmniejszyć możliwość potencjalnej implantacji komórek nowotworowych złuszczonych z powierzchni guza w czasie operacji (16, 20). Z tego właśnie powodu Quenu (20) podaje 50 mg Thio-TEPA bezpośrednio przed i po elektrokoagulacji, a następnie powtarza podawanie leku przy każdym kontrolnym wziernikowaniu pęcherza moczowego. Veenema (27) natomiast przed operacyjnym leczeniem nowotworów pęcherza wypełnia pęcherz roztworem Thio-TEPA, a opróżnia pęcherz z leku po jego operacyjnym otwarciu. Ponadto przemywa ranę operacyjną roztworem tego cytostatyku przed zamknięciem powłok.
Wyniki zapobiegawczego stosowania Thio-TEPA są trudne do porównania nie tylko z uwagi na różne schematy postępowania poszczególnych autorów i różne wskazania do tego leczenia, lecz również ze względu na bardzo różną dynamikę procesu nowotworowego u poszczególnych chorych. Większość autorów porównuje w związku z tym raczej współczynniki nawrotów u poszczególnych chorych, niż grupy chorych leczonych i nie leczonych. Veenema (27) oceniał liczbę nawrotów w ciągu roku oraz ilość guzów pojawiających się w czasie jednego nawrotu w grupie 30 chorych i stwierdził znaczne zmniejszenie się obu tych parametrów w trzyletnim okresie obserwacji w porównaniu z okresem sprzed leczenia. Oravisto (16) podaje, że w 81°/o przypadków uzyskał dobre wyniki zapobiegawczego stosowania tego cytostatyku. O korzystnych wynikach zapobiegawczego stosowania Thio-TEPA donoszą także Drew i Marshal (6), Corrado, Wescott (29), Pavone-Macaluso (17), Riedel i wsp. (24) oraz wielu innych.
Wszyscy autorzy zajmujący się zagadnieniem stosowania miejscowej chemioterapii zwracają jednak uwagę na konieczność skrupulatnego kontrolowania chorego (określanie przed każdą wlewką wartości leukocytów i płytek krwi obwodowej), w związku z możliwością wchłonięcia się pewnej ilości podanego dopęcherzowo cytostatyku i ewentualnym rozwojem na tej drodze toksycznego uszkodzenia szpiku kostnego.
Znaczny odsetek chorych z nawrotowymi nowotworami pęcherza moczowego w materiałach oddziałów urologicznych, duża liczba pacjentów o ustalonej tendencji do tworzenia wznowy i tragiczny nieraz los tych chorych sprawiają, że problem postępowania w przypadkach nawrotowych guzów pęcherza moczowego pozostaje zagadnieniem otwartym. Należy mieć nadzieję, że podane powyżej sposoby postępowania zapobiegawczego potrafią zmniejszyć wciąż dużą liczbę pacjentów z nawrotowymi nowotworami pęcherza moczowego i rozwiązać tym samym poważny problem kliniczny, jaki chorzy ci stwarzają.
piśmiennictwo
- Abbasian A., Wallace D. M.: Intracavitary chemotherapy of diffuse nonin-filtrating papillary carcinoma of the bladder. J. Urol., 1966, 96, 461.
- Barnes R. W.: Bladder tumours treated by endoscopic surgery. Long-term results. — Int. Urol. Nephrol., 1974, 6, 191.
- Boyland E.: The biochemistry of cancer of the bladder. Brit. Med. Buli., 1958, 14, 153.
- Corrado F. i wsp.: Chemoprophy-laxis of bladder cancer recurrence: immunological aspects. Panminerva Medica, 1974, 16, 85.
- Crassweller P. C. i wsp.: The use of nitrogen mustrad for pre-vention of bladder tumor recurrence. J. Urol., 1968, 100, 21.
- Drew J. E., Marshall V. F.: The effects of topical thiotepa on the recurrence ratę of superficial bladder cancers. J. Urol., 1968, 99, 740.
- Esąuival E. L. i wsp.: Treatment of bladder tumours by instillations of Thiotepa and 5-fluorouracyl. Invest. Urol., 1965, 2, 381.
- Hinman F.: The recurrence of bladder tumours. J. Urol., 1960, 83, 294.
- Ichikawa T. i wsp.: Clinical application of 2,5-bi-O-acetyl-B-glucaro--(1-4) (6-3)-dilactone (SLA) to bladder tumor, with special reference to its effect on freąuency of tumor recurrences. J. Urol., 1972, 108, 571.
- Kirwin T. J.: Papillomatosis of the bladder. New coceptions of etiology and treatment. J. Urol., 1943, 49, 1.
- McDonald D. F., Thorson T.: Clinical implications of transplantability of induced bladder tumors to intact epithelium in dogs. J. Urol., 1956, 75, 690.
- Miller A. i wsp.: The Bristol bladder tumour registry-Brit. J. Urol., 1969, 41, 1 (suppl.).
- Milner W. A.: The role of conservative surgery in the treatment of bladder tumors. Brit. J.Urol., 1954, 26, 375.
- Morales A. i wsp.: Intracavi-tary bacillus Calmete-Guerin in treatment of superficial bladder tumors. J. Urol.,. 1976, 116, 180.
- Olsson C. A. i wsp.: Immunologie reduetion of bladder cancer receurence ratę. J. Urol., 1974, 111, 173.
- Oravisto K. J.: Topical use of Thio-Tepa for tumours of the bladder. Urol. Int., 1965, 20, 23.
- Pavone-Macaluso M. i wsp.: The use of chemotherapeutic agents in the prophylaxis of pa-pillary bladder tumours. Urol. Int., 1971, 26, 379.
- Pavone-Macaluso M.: Pre-lilinary evaluation of VM-26. A new epipodophyllotoxin derivative in the treatment of uregunital tumours. Eur. Urol., 1975, 1, 54.
- Price J. M. i wsp.: Studies on the etiology of carcinoma of the urinary bladder. J. Urol., 1969, 83, 376.
- Quenu L.: Le thie-tepa dans le traitement des papillomatoses vesicales. Ann. Urol., 1971, 5, 189.
- (tekst nieczytelny) Zytostatika insbesondere ihrer intra-arteriellen Anwendung bei Blasentumoren. Ztschr. Urol., 19TO, 53, Its.
- Riches E.: Choice of treatment in carcinoma of the bladder. J. Urol., 1960, 84, 472.
- Riddle P. R.: The management of superficial bladder tumours with intravesi-cal Epodyl. Brit. J. Urol., 1973, 45, 84.
- Riedel B. i wsp.: Rezidivprophylaxe des Blasenpapilloms mit Thio-TEPA. Der Urologe, 1975, 14, 87.
- Schlegel J. V. i wsp.: The role of ascorbinic acid in the prevention of bladder tumour forma-tion. J. Urol., 1970, 103, 155.
- Thompson N.: Bladder papilloma. An analysis of 75 cases. Brit. J. Surg., 1960, 47, 419.
- Veenema R. J. i wsp.: Thiotepa bladder tumors. J. Urol., 1969, 101, 711.
- Vermooten V. i wsp.: Treatment of papillomatosis of bladder with phenol and glycerin. J. Urol., 1968, 99, 588.
- Wescot J. W.: The prophylactic use of thio-tepa in transitional cell carcinoma of the bladder. J. Urol., 1966, 96, 913.
- Weyrauch H. M., Crossjield J. H.: Dissemination of bladder neoplasms by endoscopic eleetroresection. J. Urol., 1962, 87, 391.
adres autorów
ul. Scinawska 4/4
53-642 Wrocław
Praca wpłynęła do Redakcji: 15.XII.1977 r.
|