english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie i cel pracy

W ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpiły w Polsce znaczne zmiany w sposobach leczenia kamicy moczowodowej. Rutynowo stosuje się URSL i ESWL, do rzadkości natomiast należy zakładanie koszyków, pętli, rzadko też przeprowadza się otwarte operacje [1,2,3]. Mimo wielu opinii, że nie następuje rozwój metody ESWL, a także mniejszej liczby publikacji w ostatnich latach na ten temat, jednak - ze względu na powszechność stosowania litotrypsji pozaustrojowej - postanowiono określić taką grupę chorych, którzy wstępnie powinni być kwalifikowani do leczenia tym sposobem w przypadku kamieni dolnego moczowodu [4,5], zwłaszcza że rośnie liczba ośrodków urologicznych, dysponujących aparatami do pozaustrojowej litotrypsji, w tym szczególnie litotryptorami III generacji. Aparaty tego rodzaju (np. Econolith 2000) należą do najczęściej stosowanych nie tylko w Polsce. Celem pracy jest scharakteryzowanie grupy pacjentów z kamieniami położonymi w dolnym odcinku moczowodu, dla których leczenie falami generowanymi pozaustrojowo (ESWL) byłoby wskazane jako postępowanie z wyboru.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2005 roku zalecają stosowanie URSL i ESWL jako metod równorzędnych, jednak dobór chorych zależy od upodobań urologa i sprzętu, jakim dany ośrodek dysponuje. Nie ma jednoznacznych kryteriów stosowania określonej metody [4,5,6].

W ostatnich latach w Polsce zaczęto wykorzystywać znaczną liczbę litotrypterów III generacji, tzn. takich, których moc w ognisku jest słabsza niż w ich pierwowzorze (Dornier HM 3), charakteryzujących się większą liczbą koniecznych powtórnych zabiegów, ale i rzadziej powodujących krwiaki nerkowe. Brak jest prac w piśmiennictwie, które oceniłyby skuteczność tych urządzeń w leczeniu kamicy dolnego odcinka moczowodu, a dane publikowane są dość rozbieżne i oparte na małej liczbie chorych [5,3,8,9].

Zwiększa się liczba chorych na kamicę dolnego odcinka moczowodu, nie tylko z powodu łatwiejszego dostępu do urologa, lecz także z powodu przebiegu leczenia chorych na kamicę. Pacjenci bowiem, poddani uprzednio zabiegom ESWL, mogą wymagać kolejnych zabiegów wobec kamieni niżej położonych i nie rokujących samoistnego wydalenia.

Publikacja niniejsza jest fragmentem badań, na które zgodę udzieliła komisja bioetyczna przy Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy (nr zgody KB 127/2004).

Materiał i metoda

Ocenie poddano stu dwudziestu dziewięciu chorych leczonych z powodu kamicy dolnego odcinka moczowodu sposobem ESWL w NZOZ Urolog w Zielonej Górze w okresie od stycznia 2004 do września 2005 roku. Zabiegi wykonywane były przez czterech lekarzy urologów w systemie leczenia jednego dnia. O doborze chorych do tego sposobu leczenia decydował kierujący urolog (praca prospektywna nierandomizowana). Chorzy pochodzili z województwa lubuskiego, dolnośląskiego i wielkopolskiego. Do zabiegu byli kwalifikowani chorzy ze złogami powyżej 5 mm w wymiarze największym, z wyjątkiem ośmiu chorych z przetrwałą kolką nerkową. Wszyscy pacjenci mieli wykonaną urografię. Rozmiar kamienia określano w milimetrach na podstawie przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej. Wielkość złogów kształtowała się następująco:

1. Złogi o największym wymiarze poniżej 5 mm - ośmiu chorych.

2. Złogi wielkości 5-7 mm - pięćdziesięciu chorych.

3. Złogi powyżej 7 mm - sześćdziesięciu dwu chorych.

4. Droga kamicza po ESWL (liczne fragmenty złogu kruszonego uprzednio w nerce) - dziewięciu chorych.

U stu dwu chorych (79%) największy wymiar złogu nie przekraczał 10 mm. Wśród pacjentów ze złogami wielkości powyżej 10 mm większość pochodziła z rejonów, w których urolodzy mieli wówczas ograniczony dostęp do leczenia metodą endoskopową (tab. I). U wszystkich chorych wykonano USG nerek, oceniając stopień zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym.

Stosowano trzystopniową skalę zastoju moczu w nerce w badaniu ultrasonograficznym:

I° - dyskretne poszerzenie UKM bez moczowodu,

II° - poszerzenie UKM i moczowodu do 5 mm,

III° - znaczne poszerzenie UKM i moczowodu powyżej 5 mm.

Każdy chory poddany zabiegowi miał wykonane podstawowe badania krwi (morfologia, czasy krzepnięcia, elektrolity, kreatyninę) i moczu. W przypadku leukocyturii wykonywano posiewy moczu. Regułą było zastosowanie antybiotyku lub chemioterapeutyku trzy dni przed zabiegiem. W przypadkach ostrego zakażenia z gorączką zabiegu ESWL nie wykonywano, a chorych kierowano do wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej.

Zabiegi przeprowadzano aparatem Econolith 2000 z rentgenowskim systemem namierzania. Jest to litotryptor elektrohydrauliczny, świecowy o ognisku 13,5/58 mm. Zasada działania tego typu maszyn polega na wyładowaniu iskrownika F1 w środowisku wodnym, powodującym powstanie pęcherzyków gazu, które z ponaddźwiękową prędkością rozprzestrzeniają się w wodzie, tworząc falę uderzeniową. Fala ta odbija się od metalowych osłon i skupia w ognisku F2 (jest to miejsce, gdzie znajduje się złóg). W tych aparatach ognisko F2 jest względnie duże, a ciśnienia panujące w nim są również wysokie (0-150 Mpa), lecz strefa ogniskowa ma skłonność do przemieszczania się, w związku z czym powtarzalność uderzeń jest ograniczona.

Po każdym zabiegu wymieniano świecę i kalibrowano monitor rentgenowski. Pacjenci przyjmowali położenie na brzuchu z uniesionym biodrem (pozycja pronacyjna). Każdy chory otrzymał leki przeciwbólowe z grupy niesterydowych, a w razie potrzeby dodatkowo narkotyczny analgetyk. Zabiegi trwały od 30 do 60 minut, stosowano napięcia od 16 kV do 21 kV. Liczba dawkowanych impulsów była podobna dla wszystkich chorych i wynosiła od 2000 do 3000, chyba że stwierdzano wcześniej ewidentną dezintegrację złogu. U większości pacjentów trudno było określić podczas zabiegu ewidentną dezintegrację kamieni za pomocą podglądu rentgenowskiego [10,11]. Mimo nieruchomej głowicy ESWL, lokalizacja złogów odbywała się sprawnie i bez większych trudności. Aparat, przede wszystkim dzięki małej czaszy z iskrownikem F1, sprzyja pracy urologa i jest przyjazny wobec pacjenta. Zabieg wykonano u wszystkich skierowanych chorych, nawet u tych z wagą powyżej 130 kg, ponieważ udało się określić położenie wszystkich złogów w moczowodzie.

Pacjentów podzielono na cztery grupy w zależności od skuteczności leczenia.

Grupa I - brak złogu i brak powikłań, wynik bardzo dobry.

Grupa II - niewielki złóg resztkowy poniżej 3 mm, brak zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym i brak dolegliwości, wynik dobry.

Grupa III - bez dolegliwości, bez zastoju, złóg pozostał, wynik zadowalający.

Grupa IV - złóg pozostał, powikłania wczesne lub późne.

Za powikłania późne przyjęto:

- objawy zakażonego wodonercza,

- nowo powstałe dolegliwości bólowe,

- powiększenie stopnia zastoju moczu wykazane w badaniu USG.

Za powikłania wczesne przyjęto te bezpośrednio związane z przeprowadzanym zabiegiem.

Ocenę skutku leczenia wykonywano:

- podczas zabiegu (ocena dezintegracji na monitorze RTG),

- w czasie kontroli w 2-3 tygodnie po zabiegu (ocena wydalania, RTG, USG),

- w czasie kontroli po trzech miesiącach (RTG, USG - ocena końcowa).

Oceniano skuteczność bezpośrednią i odległą w zależności od:

- wielkości złogu,

- czasu przebywania w moczowodzie,

- zastoju moczu,

- indeksu masy ciała,

- położenia złogu.

Za moczowód dolny przyjęto odcinek położony poniżej dolnego poziomu stawu krzyżowo-biodrowego. Podzielono go na trzy odcinki:

pierwszy - na wysokości skrzyżowania z naczyniami biodrowymi,

drugi - odcinek miedniczny,

trzeci - odcinek śródścienny (pęcherzowy).

Wyniki

Uzyskano następujące wyniki w badanych grupach (por. tab. II):

Grupa I - wynik bardzo dobry osiągnięto u osiemdziesięciu dziewięciu chorych (69,7%).

Grupa II - wynik dobry u czterech chorych (3,1%).

Grupa III - wynik zadowalający u siedmiu chorych (5,4%).

Grupa IV - wynik zły u dwudziestu dziewięciu chorych (22,5%).

Wśród ośmiu pacjentów ze złogami o wymiarze nieprzekraczającym 5 mm u siedmiu (87,5%) uzyskano całkowitą dezintegrację i wydalenie złogów (wynik bardzo dobry), u jednego (12,5%) złóg pozostał, ale bóle ustąpiły (wynik zadowalający).

Wśród pięćdziesięciu pacjentów ze złogami o wymiarach 5-7 mm wynik bardzo dobry uzyskano u trzydziestu dziewięciu chorych (78%), u trzech (6%) dobry, u trzech (6%) zadowalający, a u pięciu (10%) - zły.

Wśród sześćdzięsięciu dwu pacjentów ze złogami przekraczającymi 7 mm wynik bardzo dobry uzyskano u trzydziestu sześciu chorych (58,1%), dobry u jednego (1,6%), zadowalający u trzech (4,8%), zły u dwudziestu dwu chorych (35,5%) (tab. III).

W grupie pacjentów, u których uzyskano całkowitą dezintegrację i wydalenie złogów średnia wielkość złogu wynosiła 7,28 mm, w grupie z niewielkim złogiem resztkowym 7,25 mm, w grupie trzeciej 7,35 mm, a grupie czwartej 9,15 mm (tab. IV).

Czas wystąpienia i trwania objawów wynosił w grupie pierwszej 20 dni, w grupie drugiej 23 dni, w trzeciej 79,7 dnia, a w czwartej 35,7 dnia (tab. V).

Indeks masy ciała był podobny we wszystkich grupach chorych. W grupie z bardzo dobrymi wynikami BMI wyniósł 25,7, z dobrymi 25,08, z zadowalającymi 26,05, ze złymi 26,44 (tab. VI).

Wykonano sto siedemdziesiąt jeden zabiegów, u stu dwudziestu dziewięciu chorych (średnio 1,32 na jednego chorego).

W grupie pierwszej (wynik bardzo dobry) stwierdzono 26,8% ponownych zabiegów ESWL, w grupie czwartej (wynik zły) stwierdzono ich 48,2%. W grupach drugiej i trzeciej nie wykonywano powtórnych zabiegów.

W grupie chorych z wynikiem bardzo dobrym znajdowało się pięciu pacjentów po nieudanych zabiegach endoskopowych. Byli to pacjenci po URSL małych kamieni w miednicznym odcinku moczowodu. Do złogu nie dotarto z powodu zbyt wąskiego moczowodu dla instrumentu 9,5 CH.

U jednego chorego skruszono złóg znajdujący się w wklinowanym koszyku Dormia. U dziewięciu chorych wykonano ESWL na czoło drogi kamiczej. Stosowano takie same zasady wykonania zabiegu w zakresie zastosowanej energii i liczby impulsów. Otrzymano bardzo dobre wyniki u ośmiu chorych (88%).

Trzech chorych miało wytworzoną przezskórną przetokę nerkową z powodu zakażonego wodonercza, u których po upływie 7, 10 i 14 dni wykonano zabiegi ESWL.

Spośród dwudziestu dziewięciu osób, u których wynik leczenia był zły, dwudziestu trzech pacjentów miało wykonaną następnie litotrypsję złogów podczas ureteroskopii (URS), trzy osoby miały wykonany ESWL w innym ośrodku (dwa zabiegi z dobrym, a jeden ze złym skutkiem), jednego chorego poddano operacji z powodu popromiennego zwężenia moczowodu. Dwóch chorych nie zgłosiło się do leczenia ani kontroli.

Spośród dwudziestu trzech pacjentów, leczonych sposobem URSL, trzech wymagało dodatkowych zabiegów ESWL złogów w kielichu dolnym, dwóch ponownego URS. U dwóch chorych wykonano ESWL na kamień bezcieniowy, wymagający podania środka cieniującego dożylnie. W tych przypadkach skuteczność była bardzo dobra.

Dyskusja

Całkowitą eliminację złogów po ESWL uzyskano u osiemdziesięciu dziewięciu naszych pacjentów (69,7%). U czterech (3,1%) pozostały fragmenty średnicy poniżej 3 mm, rokujące samoistne wydalenie z moczem. Nie powodowały one zastoju moczu ani dolegliwości bólowych.

Pięciu chorych było leczonych po nieudanych zabiegach URS z powodu zbyt wąskiego moczowodu (ta trudność techniczna wynikać może nie tylko z warunków anatomicznych, ale również posiadanego sprzętu i doświadczenia operatora). U tych chorych największy wymiar złogu wynosił poniżej 1 cm i u wszystkich stwierdzono bardzo dobry efekt leczenia za pomocą ESWL.

Osiągnięte wyniki bardzo dobre i dobre są porównywalne z podawanymi przez autorów japońskich, wykonujących zabiegi aparatem Direx [11]. Gorsze są natomiast od podawanych w piśmiennictwie, uzyskanych przy zastosowaniu aparatów elektromagnetycznych (85-95% wyleczeń), piezoelektrycznych (80-90%) i na Dornierze HM 3 (90%), który jest jeszcze stosowany w USA [3,8,13,14,16,17].

Różnice te mogą mieć źródło nie tylko w przyczynach obiektywnych (sprzęt, poziom wykonywania zabiegu), lecz także w przyjętej definicji powodzenia i skuteczności. Niektórzy autorzy nie podali, czy za powodzenie uznawali złogi resztkowe poniżej 3 mm, jak również czy obserwacja nie trwała dłużej niż trzy miesiące. W piśmiennictwie brak ponadto jest jednoznacznych danych, np. dotyczących czasu oczekiwania na zabieg. Ten czynnik ma niewątpliwy wpływ na odsetek powodzeń. Bardzo długi okres oczekiwania na zabiegi w naszym ośrodku może tłumaczyć otrzymane wyniki [7,8,19,20]. Autorzy brytyjscy podają czas oczekiwania na zabieg poniżej dwóch tygodni [7,15].

Odsetek całkowitej eliminacji złogu (69,7%) jest mniejszy niż w publikowanych wytycznych EAU (72-100%). Odsetek powtórnych zabiegów (32%) jest natomiast podobny, jak w publikacjach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (0-38%) [4]. Z powodów organizacyjnych (tryb płatności i limity nadane przez NFZ) niestety nie było możliwości wykonywania szybkich powtórnych zabiegów (boostertechnik) po dwóch dniach [1,19], a wykonane powtórne zabiegi odbywały się po okresie od dwóch do czterech tygodni. Wykonanie szybkich powtórnych zabiegów zwiększyłoby najprawdopodobniej efektywność leczenia [7,8,18].

Uważa się, że złogi w zależności od ich wielkości mają zdolność do spontanicznego wydalenia. Według różnych danych dla kamieni dolnego odcinka moczowodu wielkości 5-10 mm zdolność ta wynosi 25-50%, natomiast złogi powyżej 1 cm wydalają się sporadycznie [4,6,9].

Obserwowano wysoką skuteczność w leczeniu drogi kamiczej u naszych chorych (89% wyleczeń). Zabieg wykonywano w położeniu pronacyjnym, uderzając na kamień przodujący. Wyniki są porównywalne z podawanymi w piśmiennictwie [20,21,22]. Nie obserwowano żadnych powikłań podczas zabiegów. U naszych pacjentów, którzy przed zabiegiem cierpieli z powodu kolki nerkowej, zwykle obserwowano ustępowanie bólu po ESWL.

Uzyskane wyniki mogą być zależne od specyfiki posiadanego sprzętu (mniejsze energie w ognisku i skłonność do przemieszczania strefy ogniska), ale i również bardzo długiego okresu przebywania złogu w moczowodzie (w grupie ze złogiem powyżej 1 cm ze złymi wynikami - siedem tygodni). Okazywało się, że złogi te - usuwane przez nas później metodą URS - były zaklinowane w moczowodzie z towarzyszącym znacznym obrzękiem błony śluzowej.

Wnioski

1. Leczenie za pomocą ESWL w przypadkach kamicy dolnego odcinka moczowodu aparatem Econolith 2000 jest metodą o dobrej skuteczności u pacjentów ze złogami nieprzekraczającymi 7 mm.

2. Obserwowano bardzo dobrą skuteczność eliminacji złogów u chorych z tzw. drogą kamiczą. Stwierdzono zależność skuteczności leczenia od długości występowania objawów kamicy przed zastosowaniem ESWL - im dłuższy czas przebywania złogu w moczowodzie, tym mniejsza skuteczność ESWL.

3. Wobec braku różnic w indeksie masy ciała między ocenianymi grupami I-IV wydaje się, że masa ciała nie ma większego wpływu na skuteczność ESWL kamieni w dolnym odcinku moczowodu, wykonywana aparatem Econolith 2000, ale wpływ BMI na efekty leczenia wymaga dokładniejszej analizy.

1. Chaussy C, Wilbert D: Extracorporale Stosswellenlitotrypsie heute. Urologe (A) 1997, 36, 194-199.
2. Judycki J: Nowości w ESWL. Urol Pol 2001, 3, 44-46.
3. Miękoś E, Pawlak C, Cerski W i in: Ocena wyników leczenia chorych na kamicę moczową na drodze litotrypsji - 10-letnie doświadczenie. Urol Pol 2001, 2A, 96.
4. Tiselius H, Ackermann D, Alken P, Buck C: Guidelines on urolithiasis. EAU 2005 - text updated May 2005.
5. Antczak A, Kwias Z, Wożniak W: Algorytmy decyzyjne w leczeniu kamicy moczowej metodą ESWL. Urol Pol 1997, 3, 294-297.
6. Thomas V, Sose E: Shock Wave Lithotrypsie. Wash, Retik Campbell´s Urology 7th Edition v. 3, 94, 2735-2749.
7. Gnanapragsam V, Ramsden P: Primary in situ ESWL in the management of ureteric calculi. BJU Int 1999, 84, 770-774.
8. Navarette V, Garcia P: Ureteral stones results with in situ lithotrypsie. BJU Int 2000, 86, 209.
9. Whitfield HN: Postępowanie w kamicy moczowodowej. BJU Int 1999, 6, 28-33 (wyd. polskie).
10. Wilbert DM: Przegląd metod pozaustrojowego wytwarzania fal uderzeniowych. BJU Int 2002, 5, 9-42 (wyd. polskie).
11. Parrek G: SWL success determined by skin to stone distance in CT. Urology 2005, 66, 941-944
12. Tanaka Y: TUL or ESWL in the treatment of ureteral stone. BJU Int 2001, 88, 214.
13. Buchcholz H: Litotryptory wewnątrzustrojowe. BJU 2002 21, 26-31 (wyd. polskie).
14. Furlenko I, Słojewski M, Taraszkiewicz N, Sikorski A: Topografia kamicy moczowej a skuteczność litotrypsji pozaustrojowej. Urol Pol 2003, 2A, 23-24.
15. Tolley D, Downey P: Current advances in shock wave lithotrypsie. Current Opinion in Urology 1999, 9, 319-323.
16. Borkowski A: Odpowiedź na komentarz prof. Jeromina. Urol Pol 1998, 3, 367-369.
17. Bar K, Noga A, Szewczyk W: Kruszenie kamieni w układzie moczowym falą wstrząsową generowaną pozaustrojowo u dorosłych. Urol Pol 1991, 2, 109-111.
18. Łukojć K, Szewczyk W, Bar K: Wyniki kruszenia kamieni kielichowych nerek za pomocą pozaustrojowej litotrypsji. Urol Pol 1992, 4, 294-295.
19. Chaussy C: High Energy Shock Wave Lithotrypsy. Urologe A 1999, 34, 7-12.
20. Chaussy C, Wilbert D: Urolithiasis. Urologe 1997, 36, 193-194.
21. Kirolls MM: Steinstrasse: a compersion of incidence with at without dJ stent. BJU Inter 2000, 85, 559-562.
22. Sayed MA, Toher AM: Steinstrasse after ESWL. BJU Int 2001, 88, 675-678.

Krzysztof Bromber
NSZOZ Urolog
ul. Anieli Krzywoń 2
65-001 Zielona Góra
tel. (068) 454 64 46
k.brom@wp.pl