PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Autoaugmentacja pęcherza (detrusotomia) - nadal skuteczna czy przestarzała metoda leczenia wysokociśnieniowego pęcherza neurogennego?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.

autorzy

Lidia Skobejko-Włodarska, Karina Felberg, Piotr Gastoł, Małgorzata Baka-Ostrowska
Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

słowa kluczowe

pęcherz neurogenny, wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, mała pojemność, autoaugmentacja

streszczenie

Cel pracy. Ocena przydatności metody autoaugmentacji pęcherza dla uzyskania obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego i powiększenia pojemności pęcherza.
Materiał i metody. Autoaugmentację pęcherza zastosowano u trzydziestu chorych z pęcherzem neurogennym w wieku od jednego roku do osiemnastu lat. U dziewiętnastu chorych stwierdzono poszerzenie górnych dróg moczowych, w tym u ośmiu z nich wodonercze. Zakres obserwowanych w badaniu urodynamicznym ciśnień wynosił od 45 do 182 cm H2O, a pojemności pęcherza od 66 do 350 ml.
Wyniki. Okres obserwacji pacjentów wynosi od dwóch do dwunastu lat. U większości pacjentów uzyskano poprawę górnych dróg moczowych. Tylko u pięciu obserwowano utrzymywanie się miernego poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, a u jednego wodonercze. W badaniu urodynamicznym pooperacyjnym stwierdzono wzrost pojemności pęcherza średnio o 118 ml i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego średnio o 50 cm H2O. Autoaugmentacja była nieskuteczna u sześciu pacjentów, których zakwalifikowano do innego rodzaju leczenia chirurgicznego.
Wnioski. Największą zaletą autoaugmentacji jest brak wszystkich powikłań związanych z obecnością wstawki jelitowej w układzie moczowym. Po zastosowaniu tej metody skutecznie obniża się ciśnienie śródpęcherzowe i do tego celu powinna być szczególnie polecana. Metoda nie daje gwarancji osiągnięcia stosownie dużego powiększenia pojemności pęcherza, dlatego powinna być rozważana u pacjentów, posiadających odpowiednią wielkość pęcherza (powyżej 200 ml). Autoaugmentacja nie jest metodą godną polecenia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, ponieważ uzyskane zwiększenie pojemności pęcherza jest przejściowe i ulega zmniejszeniu wraz z utratą produkcji moczu. Długoletnie obserwacje wskazują, że przy prawidłowej czynności nerek, pęcherze po autoaugmentacji nie zmniejszają swojej pojemności, jak również nie wzrasta w nich ciśnienie. Autoaugmentacja nie eliminuje innych metod augmentacji w przypadku jej nieskuteczności.

Wprowadzenie

Autoaugmentacja (detrusotomia, myotomia) jest metodą augmentacji pęcherza bez użycia wstawek, dzięki czemu nie powstają wszystkie poważne powikłania związane z resekcją i przemieszczeniem jelita do układu moczowego [1,2,3,4]. Metoda ta została opisana w 1989 roku jako jedna z opcji leczenia pęcherza neurogennego o małej pojemności i wysokim ciśnieniu, pozwalająca uniknąć ingerencji i naruszenia jamy otrzewnowej, co ma duże znaczenie dla pacjentów z obecnością wodogłowia z drenażem komorowo-otrzewnowym [5,6]. Polega ona na wytworzeniu dużego pseudouchyłka z nieuszkodzonej błony śluzowej pęcherza po rozległym oddzieleniu od niej mięśnia wypieracza (ryc. 1 i 2) [5,6,7].

Cel pracy

Ocena przydatności autoaugmentacji w wybranych przypadkach pęcherza neurogennego dla obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego i powiększenia pojemności pęcherza w perspektywie długoterminowej obserwacji.

Materiał i metoda

Od maja 1992 do maja 2004 roku u trzydziestu pacjentów z wysokociśnieniowym pęcherzem neurogennym, w wieku od jednego roku do osiemnastu lat (średni wiek 8,9 roku) wykonano autoaugmentację pęcherza. Wśród pacjentów było dwadzieścia siedem dziewcząt i trzech chłopców. Dysfunkcja neurogenna pęcherza była u dwudziestu dziewięciu chorych spowodowana przepukliną oponowo-rdzeniową, w tym u dziewiętnastu pacjentów z obecnością drenażu komorowo-otrzewnowego. U jednego chorego uszkodzenie układu nerwowego było związane z urazem rdzenia. Dwudziestu pacjentów z paraplegią i zniekształceniami kostnymi poruszało się na wózku. Wszyscy chorzy mieli opróżniany pęcherz za pomocą przerywanego cewnikowania (CIC) oraz przeszli nieskuteczną próbę leczenia środkami antycholinergicznymi (oxybutynina). Okresy suchości w ciągu dnia u czternastu chorych nie przekraczały dwóch godzin, a u siedmiu innych były nawet krótsze niż jedna godzina. U wszystkich tych chorych obserwowano również moczenie nocne. Tylko dziewięciu pacjentów trzymało mocz powyżej czterech godzin w ciągu dnia i nie moczyło się w nocy (ryc. 3).

Ocena górnych dróg moczowych (USG oraz scyntygrafia nerek) wykazała u jedenastu chorych mierne poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych i moczowodów, natomiast u ośmiu innych rozwój wodonercza i megaureterów (ryc. 4). Jeden chory miał przewlekłą niewydolność nerek. W cystouretrogarafii mikcyjnej u dziesięciu pacjentów uwidoczniono obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych (ryc. 5A).

W badaniu urodynamicznym stwierdzono wysokie ciśnienie śródpęcherzowe u wszystkich chorych w zakresie od 45 cm H2O do 182 cm H2O (średnie 85) (ryc. 6 i 7) oraz pojemność pęcherza w zakresie od 66 ml do 350 ml (średnia 172) (ryc. 8 i 9).

U wszystkich pacjentów kryterium kwalifikującym do autoaugmentacji było wysokie ciśnienie śródpęcherzowe i początkowo mała pojemność pęcherza. W miarę zdobywania doświadczenia brano pod uwagę tylko wysokie ciśnienie śródpęcherzowe z w miarę dużą pojemnością.

Metoda

Po średnim wypełnieniu pęcherza solą fizjologiczną mięsień wypieracza nacinano od około 2 cm nad szyją, prowadząc cięcie w linii środkowej przez ścianę przednią, szczyt oraz ścianę tylną kończąc powyżej 2-3 cm od trójkąta pęcherza. Wypieracz obustronnie odpreparowywano, starając się nie uszkodzić błony śluzowej, obnażając 2/3 wysokości trzonu pęcherza i otrzymując duży pseudouchyłek (ryc. 2). W przypadku incydentalnego uszkodzenia błony śluzowej w czasie preparowania zeszywano je 6/0 vicrylem. Odpreparowane płaty mięśnia wypieracza wywijano na zewnątrz przymocowując je kilkoma szwami do ściany pęcherza. Następnie obustronnie wykonywano manewr psoas hitch w celu uniknięcia zbliżenia rozdzielonego mięśnia wypieracza w linii środkowej podczas pooperacyjnego drenowania pęcherza. Równocześnie z tą operacją wykonano dodatkowo u trzech dziewczynek, w celu zwiększenia oporu cewkowego, podwieszenie szyi pęcherza na paskach powięziowych. U jednego pacjenta z neurogenną niewydolnością zwieraczy zamknięto niewydolną szyję pęcherza i do pęcherza wszyto przeciwodpływowo wyrostek robaczkowy, którego obwód wyprowadzono w pępku, wytwarzając szczelną przetokę do opróżniania zbiornika. Przestrzeń przedpęcherzową drenowano redonem, natomiast cewnik w pęcherzu utrzymywano przez dziesięć dni. Po tym okresie rozpoczynano cewnikowanie pęcherza w trzy-, czterogodzinnych odstępach z ośmiogodzinną przerwą nocną.

Wyniki

Okres obserwacji pacjentów wynosi od dwóch do dwunastu lat. U wszystkich chorych uzyskano poprawę trzymania z eliminacją przypadków z okresami suchości poniżej godziny i zwiększeniem liczby pacjentów z powyżej czterogodzinnym trzymaniem moczu (ryc. 3).

Tylko u pięciu chorych obserwowano utrzymywanie się miernego poszerzenia górnych dróg moczowych i u jednego brak ustąpienia wodonercza (ryc. 4). Odpływy pęcherzowo-moczowodowe nadal obserwowano u sześciu chorych, przy czym u dwóch pacjentów zmniejszył się ich stopień, a u pozostałych czterech uległ zwiększeniu (ryc. 5a, b). U wszystkich pacjentów uzyskano obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego w stosunku do wyjściowego (ryc. 6), średnio o 50 cm H2O (ryc. 7). Z reguły u większości chorych uzyskiwano zwiększenie pojemności pęcherza (ryc. 8), która wzrosła średnio o 118 ml (ryc. 9).

U sześciu pacjentów autoaugmentacja nie spełniła swego zadania albo w obniżeniu ciśnienia śródpęcherzowego, albo powiększeniu pojemności pęcherza lub w obu przypadkach. Wszyscy ci chorzy zostali zakwalifikowani do innego rodzaju leczenia chirurgicznego (tab. I). U czterech z nich (tab. I - nr 1-3) praktycznie nie uzyskano powiększenia pojemności pęcherza, a uzyskane zmniejszenie ciśnienia śródpęcherzowego było niewystarczające i wpłynęło na pogorszenie stanu górnych dróg moczowych ze zwiększeniem stopnia obserwowanych odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Wśród nich była jedna dziewczynka, której matka nie zgłaszała się z nią do kontroli urologicznej przez trzy lata, co było przyczyną opóźnionej interwencji chirurgicznej i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. U jednego z sześciu pacjentów z nieskuteczną autoaugmentacją (tab. I - nr 4) uzyskano wprawdzie powiększenie pojemności pęcherza i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego prawie o połowę swojej wartości wyjściowej, ale było to niewystarczające i doprowadziło do pogorszenia się stanu górnych dróg moczowych. U innego uzyskano obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego do wartości prawidłowych, ale brak współpracy ze strony rodziców z odstąpieniem od wykonywania przerywanego cewnikowania (CIC) doprowadził u dziecka z agenezją jednej z nerek do pogorszenia stanu jedynej nerki ze zwiększeniem stopnia odpływu pęcherzowo-moczowodowego (tab. I - nr 5). U jednego chorego ze schyłkową niewydolnością nerek autoaugmentacja zmniejszyła ciśnienie śródpęcherzowe do wartości prawidłowych, ale niewielkie powiększenie pojemności pęcherza nie było trwałe i uległo zmniejszeniu w miarę zmniejszania się ilości produkowanego moczu (tab. I - nr 6).

Dyskusja

Autoaugmentacja jest metodą augmentacji pęcherza bez użycia wstawek, opisaną w 1989 roku przez Cartwrighta i Snowa, w której do powiększenia pojemności pęcherza tworzy się duży pseudouchyłek z nieuszkodzonej błony śluzowej pęcherza po odpreparowaniu od niej mięśnia wypieracza [5,6,7]. Ważnym elementem metody jest wykonanie obustronnego manewru psoas hitch w celu niedopuszczenia do zbliżenia się brzegów rozciętego mięśnia wypieracza w sytuacji, gdy pęcherz jest pusty i drenowany w okresie pooperacyjnym (ryc. 1) [5,6,7,8,9,10]. Zaletą metody jest prosta technika, zewnątrzotrzewnowy dostęp mający znaczenie u pacjentów z obecnością wodogłowia i drenażu komorowo-otrzewnowego, krótki czas operacji oraz uniknięcie wszystkich powikłań związanych z resekcją i przemieszczeniem jelita do układu moczowego [1,2,3,4,11]. Inną niewątpliwą zaletą metody jest to, że w wypadku jej nieskuteczności nie wyklucza ona zastosowania innych metod augmentacji pęcherza. Z wad tej metody operacyjnej podkreślane jest nieduże, bo tylko około 40% zwiększenie w stosunku do wartości wyjściowej pojemności pęcherza, możliwość perforacji podczas cewnikowania wytworzonego uchyłka i napełzanie tkanki włóknistej na obnażoną z mięśniówki błonę śluzową ze zmniejszeniem jej podatności [12-19].

Autorzy na podstawie własnego doświadczenia w stosowaniu metody zwrócili uwagę na stosunkowo niewielkie, w niektórych przypadkach jeszcze mniejsze niż 40%, powiększenie pojemności pęcherza [12-19]. Natomiast jej skuteczność w obniżaniu ciśnienia śródpęcherzowego jest znacznie większa. W przypadku niedostatecznego obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego można dodatkowo zastosować środki antycholinergiczne. Te obserwacje wywarły wpływ na zmianę kwalifikacji pacjentów do tego sposobu leczenia operacyjnego. Początkowo autorzy stosowali autoaugmentację u chorych z małą pojemnością pęcherza i wysokim ciśnieniem śródpęcherzowym, w późniejszym okresie metodę stosowano tylko u tych chorych, u których wysokiemu ciśnieniu śrópęcherzowemu towarzyszyła odpowiednio duża, powyżej 200-300 ml, pojemność pęcherza. Ten sposób selekcji chorych wpłynął na osiągnięcie lepszych wyników pooperacyjnych. Zastosowanie tego sposobu augmentacji nie spełnia zupełnie oczekiwań w przypadku schyłkowej niewydolności nerek, ponieważ powiększenie pojemności pęcherza jest nietrwałe i może ulec nawet zmniejszeniu w związku z utratą produkcji moczu. Pusty pęcherz może sprzyjać napełzaniu na błonę śluzową tkanki włóknistej z utratą jej podatności.

Długoterminowa, ponaddwunastoletnia obserwacja wskazuje, że przy prawidłowej czynności nerek autoaugmentowane pęcherze nie zmniejszają swojej pojemności i nie obserwuje się w nich wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, co pośrednio przemawia przeciw pokrywaniu uchyłka błony śluzowej tkanką łączną. U pacjentów ze złym wynikiem autoaugmentacji zastosowano z powodzeniem inne metody chirurgiczne powiększenia pęcherza, nie napotykając na trudności związane ze zrostami w okolicy przedpęcherzowej, a otrzewna pokrywająca tylną ścianę wytworzonego uchyłka błony śluzowej dawała się łatwo od niej oddzielić. Na podstawie własnych obserwacji i doświadczenia można potwierdzić skuteczność i przydatność metody autoaugmentacji, ale tylko w wybranych przypadkach wysokociśnieniowego pęcherza neurogennego.

Wnioski

1. Największą zaletą autoaugmentacji jest brak wszystkich powikłań związanych z obecnością wstawki jelitowej w układzie moczowym.

2. Jest to metoda skuteczna do obniżania ciśnienia śródpęcherzowego i do tego celu powinna być szczególnie polecana.

3. Metoda nie daje gwarancji stosownie dużego powiększenia pojemności pęcherza, dlatego powinna być rozważana u pacjentów, mających odpowiednią, zapewniającą powodzenie wielkość pęcherza powyżej (200 ml).

4. Autoaugmentacja nie jest metodą godną polecenia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, ponieważ uzyskane zwiększenie pojemności pęcherza jest przejściowe i ulega zmniejszeniu wraz z utratą produkcji moczu.

5. Długoletnie obserwacje wskazują, że przy prawidłowej czynności nerek, pęcherze po autoaugmentacji nie zmniejszają swojej pojemności ani ciśnienie śródpęcherzowe nie ulega w nich zwiększeniu.

6. Autoaugmentacja nie eliminuje innych metod augmentacji w przypadku jej nieskuteczności.

piśmiennictwo

  1. Filmer RB, Spencer JA: Malignancies in bladder augmentation and intestinal conduits. J Urol 1990, 143, 671-678.
  2. Hendren WH, Hendren RB: Bladder augmentation: experience with 129 children and young adults. J Urol 1990, 144, 445-453.
  3. Koch MO, McDougal WS: The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis after urinary diversion through intestinal segments. Surgery 1985, 98, 561-570.
  4. Singh G, Thomas DG: Enterocystoplasty in the neuropathic bladder. Neurourol Urodyn 1995, 14 (1), 5-10.
  5. Cartwright PC, Snow BW: Bladder autoaugmentation: Early clinical experience. J Urol 1989, 142, 505-508.
  6. Cartwright PC, Snow BW: Bladder augmentation: Partial detrusor excision to augment the bladder without use of bowel. J Urol 1989, 142, 1050-1053.
  7. Elicevik M, Celayir S, Dervisoglu S, Buyukunal SNC: Comparison of different bladder autoaugmentation techniques in a rabbit model. Br J Urol 1998, 81, 49-54.
  8. Skobejko-Włodarska L, Strulak K, Nachulewicz P, Szymkiewicz C: Bladder autoaugmentation in myelodysplastic children. Br J Urol 1998, 81. Suppl. 3, 114-116.
  9. Skobejko-Włodarska L, Strulak K, Nachulewicz P, Szymkiewicz C: Autoaugmentation of neurogenic bladder. Surgery in Childhood International 1998, VI (1), 44- 47.
  10. Snow BW, Cartwright MD: Bladder autoaugmentation. Urol Clin North Am 1996, 23, 323-331.
  11. Smith P, Hardy GT: Carcinoma occuring as a late complication of ileocystoplasty. Br J Urol 1971, 43, 576-579.
  12. Swami KS, Feneley RCL, Hammonds JC, Abrams P: Detrusor myectomy for detrusor overactivity: a minimum 1-year follow-up. Br J Urol 1998, 81, 68-72.
  13. Manzoni C, Grottesi A, D´Urzo C, Pintus C: An Original technique for bladder autoaugmentation with protective abdominal rectus muscle flaps: An experimental study in rats. Journal of Surgical Research 2001, 99 (2), 169-174.
  14. Duel BP, Gonzalez R, Spencer-Barthold J: Alternative techniques for augmentation cystoplasty. J Urol 1998, 159 (3), 998-1005.
  15. Allen TD: Results of urinary tract reconstruction in boys with end stage bladders resulting from obstructive uropathy. J Urol 1997, 158 (5), 1942-1945.
  16. Poppas DP, Uzzo RG, Britanisky RG, Mininberg DT: Laparoscopic laser assisted autoaugmentation of pediatric neurogenic bladder: Early experience with urodynamic followup. J Urol 1996, 155 (3), 1057-1060.
  17. Stothers MDL, Johnson MDH, Coleman AMDG, Tearle VTRLATH: Bladder autoaugmentation by vesicomyotomy in pediatric neurogenic bladder. Urol 1994, 44 (1), 110-113.
  18. Skobejko-Włodarska L, Czyż J, Gastoł P i in: Przydatność autoaugmentacji w leczeniu pęcherza neurogennego u dzieci. Urol Pol 2001, 54 (4), 67-73.
  19. Skobejko-Włodarska L, Strulak K: Usefulness autoaugmentation in treatment neurogenic bladder in children. Neurourology and urodynamics 2001, 20 (4), 380-381.

adres autorów

Lidia Skobejko-Włodarska
ul. Kossakowskiego 37 A
04-744 Warszawa
tel. (022) 815 62 67
l.b.wlodarscy@xl.wp.pl