PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena czynników wpływających na przerzuty raka prącia do regionalnych węzłów chłonnych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.

autorzy

Tomasz Kalinowski, Tomasz Demkow, Roman Sosnowski, Tomasz Chwaliński
Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

słowa kluczowe

prącie, rak prącia, węzły chłonne pachwinowe, lymfadenektomia pachwinowa, czynniki rokownicze

streszczenie

Wstęp. Rak prącia jest nowotworem rzadko występującym. Obecność zmian przerzutowych w węzłach chłonnych w znaczącym stopniu pogarsza rokowanie chorych. Czynniki takie jak: stopień zaawansowania klinicznego (T), stopień złośliwości histologicznej (G), obecność zatorów z komórek raka w świetle naczyń zmiany pierwotnej mogą być czynnikami, które najczęściej korelują z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych.
Cel pracy. Celem pracy jest ocena wpływu czynników takich jak: stopień zaawansowania patologicznego, stopień złośliwości histologicznej, obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń (krwionośnych/chłonnych) na występowanie przerzutów raka prącia w regionalnych węzłach chłonnych.
Materiał i metoda. Grupę chorych stanowiło 63 pacjentów. U wszystkich chorych z potwierdzonym histopatologicznie rakiem prącia usunięto węzły chłonne pachwinowe. Stopień zaawansowania miejscowego pT określono jako pT1 u 29 chorych (46,7%), pT2 u 21 (33,9%), pT3 u 11 (17,8%), pT4 u 1 (1,6%) chorego. Stopień histologicznej złośliwości określono jako G1 u 6 (9,7%), G2 u 34 (54,8%), G3 u 22 (35,5%). U jednego chorego nie określono stopnia zaawansowania miejscowego oraz stopnia złośliwości histologicznej. Obecność lub brak zatorów komórek nowotworowych w świetle naczyń w guzie pierwotnym określono u 43 chorych. Powiększone palpacyjnie węzły chłonne przed zabiegiem stwierdzono u 38 chorych (60,3%).
Wyniki. Prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat pacjentów z cechą N0 oraz N1-N3 wyniosło odpowiednio 89% oraz 39% (p=0,006). Nie stwierdzono wpływu wystąpienia zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach na ryzyko zgonu (p=0,30) oraz zależności między zatorami w naczyniach a cechą N (p=0,755). Stopień złośliwości histologicznej zmiany pierwotnej (cecha G) nie był czynnikiem korelującym z obecnością zmian przerzutowych w węzłach chłonnych (p=0,755). Nie stwierdzono wpływu cechy N na powikłania pooperacyjne.
Wnioski. U chorych na raka prącia stopień zaawansowania zmiany pierwotnej, stopień złośliwości histologicznej, obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń nie mają wpływu na obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Wprowadzenie

Rak prącia jest rzadko występującym nowotworem. W Polsce rak prącia zajmuje 40 miejsce w rejestrze zachorowalności. W roku 2003 zarejestrowano 139 nowych przypadków raka prącia, co stanowi 0,2% wszystkich zachorowań na nowotwory u mężczyzn. Współczynnik zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn dla pięcioletnich grup wiekowych wzrasta od 0,2 (35-39 lat) do 6,1 (80-84 lata) (na 100 000 mężczyzn). Liczba zgonów zarejestrowanych w Polsce w 2003 roku wyniosła 68 [1]. Najczęściej występującym nowotworem złośliwym prącia jest rak płaskonabłonkowy, który stanowi 86% przypadków. Rak prącia na początku swojego rozwoju ograniczony jest do narządu. W kolejnych etapach rozwoju naturalnego choroby zajęte zostają kolejne stacje węzłów chłonnych.

Leczenie zmiany miejscowej nie budzi tylu kontrowersji, co usuwanie węzłów chłonnych u chorych na raka prącia. Obecność zmian przerzutowych w węzłach chłonnych w znaczącym stopniu pogarsza rokowanie chorych. Dlatego podejmowane są próby znalezienia czynników, które mogłyby pomóc w podjęciu odpowiedniej decyzji terapeutycznej. Czynniki takie jak: stopień zaawansowania patologicznego (pT), stopień złośliwości histologicznej (G), obecność zatorów z komórek raka w świetle naczyń (krwionośnych/chłonnych) (MVI) zmiany pierwotnej mogą być czynnikami, które najczęściej mają wpływ na obecność przerzutów w węzłach chłonnych.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena wpływu następujących czynników: stopnia zaawansowania patologicznego, stopnia złośliwości histologicznej, obecności komórek nowotworowych w świetle naczyń (krwionośnych/chłonnych) guza pierwotnego na występowanie przerzutów płaskonabłonkowego raka prącia w regionalnych węzłach chłonnych. Oceniono również czynniki wpływające na powikłania występujące po usunięciu węzłów chłonnych pachwinowych.

Materiał

Retrospektywnie oceniono grupę sześćdziesięciu trzech mężczyzn w wieku od 21 do 78 lat (mediana 51 lat) z potwierdzonym histopatologicznie rakiem prącia. U każdego chorego wykonano limfadenektomię pachwinową zgodnie z zasadami postępowania obowiązującymi w Centrum Onkologii. Zabiegi limfadenektomii pachwinowej wykonywane były przez dwa zespoły w okresie od stycznia 1995 do września 2003 roku. Jeden chory włączony do analizy operowany był w 1985 r. w Centrum Onkologii w Warszawie przy ul. Wawelskiej.

Po operacji usunięcia zmiany pierwotnej, stopień zaawansowania miejscowego pT określono jako pT1 u dwudziestu dziewięciu chorych (46,7%), pT2 u dwudziestu jeden (33,9%), pT3 u jedenastu (17,8%), pT4 u jednego (1,6%) chorego. U jednego chorego (1,6%) po częściowej amputacji prącia nie określono stopnia zaawansowania miejscowego oraz stopnia złośliwości histologicznej (zabieg wykonany poza Centrum Onkologii), z powodu niemożliwości uzyskania materiału histopatologicznego do ponownej oceny. Stopień histologicznej złośliwości określono jako G1 u sześciu (9,7%), G2 u trzydziestu czterech (54,8%), G3 u dwudziestu dwu (35,5%). Obecność lub brak zatorów z komórek nowotworowych w świetle naczyń w guzie pierwotnym określono u czterdziestu trzech chorych. W grupie tej u piętnastu mężczyzn stwierdzono ich występowanie (34,9%). Powiększone palpacyjnie węzły chłonne przed zabiegiem stwierdzono u trzydziestu ośmiu chorych (60,3%). Po jednej stronie u siedemnastu, po obu - u dwudziestu jeden, co stanowi odpowiednio 44,7% i 55,3%.

Metoda

U dwudziestu chorych usunięto węzły chłonne powierzchowne. U czterdziestu trzech chorych usunięto węzły chłonne powierzchowne i głębokie (w tym u jednego chorego wykonano dodatkowo limfadenektomię biodrową).

Wskazania do wykonania limfadenektomii pachwinowej określone były przez ujednolicony system postępowania, obowiązujący w Centrum Onkologii. U chorych, u których występował stopień zaawansowania równy bądź większy niż pT2 niezależnie od cechy G i obecności powiększonych węzłów chłonnych, usuwano węzły chłonne pachwinowe powierzchowne po obu stronach, a w przypadku potwierdzenia przerzutów w badaniu doraźnym dodatkowo usuwano węzły pachwinowe głębokie. U chorych z rakiem prącia o złośliwości histologicznej G3 usuwano węzły chłonne pachwinowe po obu stronach. W przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach pachwinowych głębokich usuwano węzły biodrowe.

Chorzy na raka prącia w stopniu zaawansowania T1, G1-G2 bez klinicznie powiększonych węzłów chłonnych poddani byli obserwacji. Stopień zaawansowania określano na podstawie klasyfikacji TNM (UICC 2002) [2].

Wszyscy chorzy byli dokładnie poinformowani o charakterze zabiegu, ryzyku związanym z powikłaniami i wyrazili świadomą zgodę na przeprowadzenie operacji. Rutynowo w dniu poprzedzającym operację i w okresie okołooperacyjnym podawano preparaty heparyny drobnocząsteczkowej oraz antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Węzły chłonne pachwinowe usuwano od wysokości więzadła pachwinowego do około 5 cm poniżej odejścia żyły odpiszczelowej według modyfikacji Catalony z 1988 roku [3] (z wyłączeniem jednego chorego operowanego w 1985 roku). W przypadku stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych biodrowych usuwane były węzły biodrowe zewnętrzne i wewnętrzne z dostępu przedotrzewnowego. Po zabiegu pozostawiane były dreny ssące. Dreny usuwane były, gdy wyciek chłonki nie przekraczał 30 ml na dobę. W przypadku obecności więcej niż dwóch przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych i/lub, jeżeli w obrazie mikroskopowym stwierdzane było przechodzenie nacieku nowotworowego poza torebkę węzła, stosowana była radioterapia. Obszar poddawany napromienianiu obejmował obie pachwiny oraz węzły miednicze do wysokości podziału aorty. Rekomendowana dawka napromieniania wynosiła od 65 do 70 Gy.

Powikłania podzielono na wczesne i późne. Do wczesnych zaliczono powikłania występujące w okresie okołooperacyjnym (w trakcie pobytu na oddziale) takie jak: zakażenie rany, chłonkotok powyżej sześciu dni od operacji, martwicę brzegów i rozejście się rany. Do powikłań późnych (po wypisaniu chorego z oddziału) zaliczono: limfocoele, obrzęki kończyn dolnych oraz obrzęki spojenia łonowego i moszny. Po zakończeniu leczenia na oddziale, pacjentów kontrolowano w ambulatorium Kliniki Nowotworów Układu Moczowego. Na pierwszą wizytę chory zgłaszał się po miesiącu. Oceniano stan rany, obecność zbiorników płynowych, obrzęków, zwłóknienia lub wznowy miejscowej. W okresie trzech lat po zabiegu chorzy byli kontrolowani co trzy miesiące. W trakcie wizyty przeprowadzano badanie przedmiotowe oraz wykonywano badanie ultrasonograficzne okolicy pachwin. Raz do roku wykonywano tomografię komputerową miednicy, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Kontrolowano morfologię krwi i poziom transaminaz (ALAT, AsPAT), bilirubiny, mocznika i kreatyniny we krwi. W kolejnych dwóch latach przeprowadzano badania kontrolne co sześć miesięcy, a po pięciu latach raz do roku.

W przypadku podejrzenia wznowy nowotworu w badaniu palpacyjnym lub badaniu ultrasonograficznym wykonywano tomografię miednicy z oceną pachwin, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Chorzy ci w dalszym etapie poddawani byli skojarzonemu uzupełniającemu leczeniu (chirurgio-, chemio-, radioterapia).

Analiza statystyczna

Do analizy statystycznej materiału zastosowano standardowe narzędzia statystyczne: tabele częstości dla zmiennych kategorycznych oraz średnią i odchylenie standardowe dla zmiennych typu ciągłego o rozkładzie normalnym lub medianę i kwartyle w przypadku rozkładu innego niż normalny. Prawdopodobieństwo przeżycia obliczano metodą Kaplana-Meiera.

Wpływ wystąpienia zatorów w naczyniach na ryzyko zgonu analizowano posługując się modelem proporcjonalnego ryzyka D. R. Coxa.

Do badania zależności między liczbą zatorów a cechą N użyto dokładnego testu Fishera.

W analizie wpływu cechy N na powikłania pooperacyjne posłużono się testem Manna-Whitneya w przypadku, gdy powikłania te określone były przez zmienną ciągłą oraz dokładnym testem Fishera, gdy powikłania opisywała zmienna binarna.

Chorych podzielono na trzy równe grupy w zależności od okresu, w którym byli operowani. Zbadano wpływ kalendarzowego czasu rozpoczęcia leczenia (krzywa uczenia) na powikłania, który liczono w miesiącach, począwszy od pierwszej daty operacji. Czas ten analizowano jako zmienną kategoryczną o trzech równolicznych kategoriach. Wpływ tej zmiennej na powikłania testowano testem Chi2.

Wyniki

Obecność przerzutów w usuniętych węzłach chłonnych określono jako N+ (N1, N2 i N3) u trzydziestu dziewięciu chorych (odpowiednio N1 u 8, N2-29, N3-2). Charakterystykę materiału zawarto w tabeli I. Czas obserwacji wahał się w granicach od jednego miesiąca do dwustu dziewiętnastu miesięcy (średnio 32,8 miesiąca). Prawdopodobieństwo przeżycia pięciu lat dla całej grupy wraz z błędem standardowym wyniosło 0,58 +/-0,07 (ryc. 1). Prawdopodobieństwo przeżycia pięciu lat u pacjentów z cechą N0 oraz N1-N3 wyniosło odpowiednio 0,89 +/-0,07 oraz 0,39 +/-0,09 (ryc. 2). Statystycznie istotny wpływ na ryzyko zgonu stwierdzono jedynie dla cechy N (p=0,006). Ryzyko zgonu pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych (N1-N3) jest prawie osiem razy większe niż u chorych bez przerzutów (N0). Nie stwierdzono wpływu wystąpienia zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach na ryzyko zgonu (p=0,30).

Nie stwierdzono zależności między obecnością zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach a cechą N (p=0,755, tab. II). Nie stwierdzono zależności między cechą G a obecnością zmian przerzutowych w węzłach chłonnych.

U dziewięciu mężczyzn z grupy liczącej dwudziestu dwu chorych ze stopniem złośliwości histologicznej G3 stwierdzono obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych.

Dla porównania w grupie sześciu chorych ze stopniem złośliwości histologicznej G1 u czterech chorych stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych pachwinowych.

Najczęściej występującymi powikłaniami wczesnymi były: zakażenie rany, chłonkotok, martwica brzegów i rozejście się rany. Chłonkotok wystąpił u dwudziestu trzech chorych. Czas utrzymywania drenów w zależności od cechy N ilustruje tabela III.

U dwunastu chorych okres gojenia się ran był wydłużony z powodu zakażenia. U dwóch mężczyzn doszło do rozejścia się brzegów rany. Żaden chory nie zmarł w wyniku leczenia operacyjnego oraz powikłań.

Nie stwierdzono wpływu cechy N na powikłania pooperacyjne (p=0,056 - zmienna ciągła i p=0,439 - zmienna binarna). Wyniki ilustruje tabela IV. Nie stwierdzono wpływu krzywej uczenia na powikłania pooperacyjne (p=0,140, tab. V).

Powikłania późne stwierdzono u dwudziestu dwu chorych: u siedemnastu chorych obrzęki kończyn dolnych i moszny, w tym u dwóch utrudniające poruszanie się, lymphocoele u dwóch (leczone zachowawczo), zwężenia cewki na kroczu wymagające reoperacji u trzech chorych.

W grupie trzydziestu dziewięciu chorych z przerzutami do węzłów chłonnych u trzydziestu jeden stwierdzono przerzuty więcej niż w jednym węźle chłonnym, u dwudziestu przekraczanie torebki węzła. Chorzy ci byli leczeni uzupełniająco (radioterapia lub radio- i chemioterapia).

Nawrót choroby w postaci wznowy w okolicy pachwinowej stwierdzono u dziesięciu chorych, w węzłach chłonnych biodrowych i układzie zaotrzewnowym u czterech chorych, przerzuty odległe u czterech chorych. Czas do pojawienia się wznowy w okolicy pachwinowej wyniósł od czterech do pięćdziesięciu sześciu tygodni (średnio po 26 tygodniach), w węzłach chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej od czterech do czterdziestu ośmiu tygodni (średnio 28 tygodni). Przerzuty odległe stwierdzano w okresie od czterech do sześdziesięciu tygodni (średnio po 23 tygodniach). Wszyscy chorzy w zależności od lokalizacji zmian byli leczeni chirurgicznie, cytostatykami, napromienianiem z pól zewnętrznych lub w sposób skojarzony. Prawdopodobieństwo przeżycia bez wznowy raka w pachwinach u pacjentów z cechą N0 oraz N1-N3 przedstawia rycina 3.

Dyskusja

Obecnie wiedza nasza dotycząca leczenia raka prącia nadal wynika z badań retrospektywnych, zazwyczaj nielicznych grup chorych w różnym stopniu zaawansowania. Wszelkie opisy dostępne w literaturze to doświadczenia kliniczne, opracowywane po latach obserwacji, które wytyczają kierunki "prawdopodobnie" prawidłowego leczenia chorych. Usunięcie wyczuwalnych palpacyjnie, powiększonych węzłów chłonnych pachwinowych po leczeniu zmiany pierwotnej pozwala na wyleczenie prawie połowy chorych. W chwili rozpoznania 35% do 60% chorych z rakiem płaskonabłonkowym prącia ma powiększone węzły chłonne [4,5,6]. W tej samej grupie chorych fałszywie dodatnie węzły chłonne stwierdzane są w około 40%. Część z nich powiększona jest z powodu stanu zapalnego towarzyszącego zmianie pierwotnej: owrzodzeniu lub infekcji rany. Dlatego usunięcie węzłów chłonnych powinno być odroczone o cztery do sześciu tygodni, podczas których chorzy poddawani są antybiotykoterapii. Niestety, u około 20% chorych, u których nie stwierdza się w chwili rozpoznania powiększonych palpacyjnie węzłów chłonnych, obecne są mikroprzerzuty [7]. W grupie tej istnieje wysokie ryzyko dalszego rozwoju choroby.

W wielu badaniach dotyczących raka prącia próbowano znaleźć czynniki, które mogłyby pomóc w podjęciu decyzji, których chorych należy obserwować, a których poddawać operacji. Najczęściej porównywano zależność między stopniem zaawansowania miejscowego (pT) a obecnością przerzutów w węzłach chłonnych (N) i czasem przeżycia. Uważa się, że stopień zaawansowania miejscowego może być czynnikiem predysponującym do pojawienia się zmian w węzłach chłonnych [8] (w badanym materiale własnym nie stwierdzono zależności między cechą pT a obecnością przerzutów w węzłach chłonnych). W przypadku stwierdzenia naciekania ciał jamistych i/lub cewki w badaniu histopatologicznym usuniętej zmiany, pomimo niepowiększonych palpacyjnie węzłów chłonnych, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów. Dlatego niektórzy autorzy zalecają usuwanie węzłów chłonnych pachwinowych pomimo braku klinicznych objawów przerzutów [9,10,11]. Solsona i współautorzy, oceniając wpływ parametrów (takich jak cecha pT i G) wykazali, że im mniejszy stopień zaawansowania miejscowego oraz niższy stopień złośliwości histologicznej, tym rzadziej występują przerzuty do węzłów chłonnych [12]. W grupie chorych z pT1 i G1 nie stwierdzili oni zmian przerzutowych, natomiast w grupie pT2-3 i G2-3 stwierdzono przerzuty w 80% przypadków. Horenblas uważa, że postępowanie kliniczne powinno zależeć od cechy T i G [11]. Chorym w stopniu zaawansowania miejscowego pT1-2 oraz stopniem złośliwości histologicznej G1-2 zalecana jest obserwacja, natomiast w pT2-3 i G3 - usunięcie zmiany na prąciu z jednoczasową limfadenektomią pachwinową. Jednakże Lopez i współautorzy na grupie stu czterdziestu pięciu chorych - których poddano amputacji, a następnie usunięto węzły chłonne - wykazali, że stopień zaawansowania miejscowego (T) nie jest czynnikiem, który predysponuje do pojawienia się przerzutów w węzłach chłonnych [4]. Jedynie takie czynniki, jak złośliwość histologiczna guza oraz obecność zatorów z komórek raka w świetle naczyń mają istotny wpływ na wystąpienie przerzutów w węzłach chłonnych. Wyniki innych prac potwierdzają te dane [13,14,15].

W przypadku usuwania węzłów chłonnych w grupie "tak zwanego wysokiego ryzyka wystąpienia przerzutów" okazało się, że takim postępowaniem można uzyskać lepsze wyniki leczenia u około 40% chorych. W 60% przypadków nie stwierdzono obecności przerzutów w węzłach chłonnych [16].

Stopień złośliwości histologicznej guza, wydaje się być czynnikiem najlepiej korelującym z obecnością zmian przerzutowych w węzłach chłonnych. W grupie chorych, u których w materiale pooperacyjnym z guza prącia stwierdzono G1, tylko u jednego na dziewiętnastu znaleziono przerzuty w węzłach chłonnych [17]. Dla porównania u pięciu na dziewiętnastu chorych z G2 oraz wszystkich z G3 były obecne przerzuty. Podobne dane przedstawił Horenblas [11]. Dlatego wszyscy chorzy, u których w badaniu histopatologicznym materiału z wycinka z guza lub w materiale pooperacyjnym zmiany na prąciu stwierdza się G3, powinni być poddani limfadenektomii.

Vapnek stwierdził, że przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych występują odpowiednio u 24%, 33%, i 37% chorych z wysokim, średnim i niskim stopniem zróżnicowania histologicznego [18]. Fraley potwierdza zależność między stopniem złośliwości histologicznej a obecnością przerzutów [17]. W jego pracy odsetek ten wynosi 79% i 100% odpowiednio dla G2 i G3 oraz tylko 5% dla G1. Podobne korelacje podaje Ayyappan [19]. U 75% chorych z G3 stwierdza obecność przerzutów.

Porównując wyniki otrzymane w materiale własnym z wynikami innych autorów, nie wykazano znaczenia rokowniczego stopnia złośliwości histologicznej dla przeżycia. Podobne wyniki przedstawiono w pracy na stopień doktora nauk medycznych W. Turyka [20]. Nie stwierdzono zależności między cechą G a obecnością przerzutów w węzłach chłonnych.

Wskazania do poszerzenia operacji o usunięcie węzłów miedniczych są ograniczone. Uważa się, że około 20-30% chorych z przerzutami do węzłów chłonnych pachwinowych może mieć przerzuty w węzłach miedniczych [10,19]. W przypadku braku przerzutów w węzłach pachwinowych usuwanie węzłów miedniczych jest niecelowe [21,22]. Przerzuty makroskopowe do węzłów miedniczych są częściej obserwowane.

Częstość powikłań, które wystąpiły w naszym materiale, jest porównywalna z doniesieniami innych autorów [10,23,24].

Uważamy, iż następujące czynniki odpowiedzialne są za mniejszą liczbę powikłań po wykonaniu zmodyfikowanej limfadenektomii sposobem Catalony: ograniczenie marginesów cięcia, zaoszczędzenie żyły odpiszczelowej, zachowanie płatów skórnych z grubszą warstwą tkanki tłuszczowej. Ze względu na zmniejszenie ilości usuwanych tkanek nie zachodzi konieczności repozycji mięśnia krawieckiego.

Wnioski

1. Nie stwierdzono wpływu czynników takich jak: T, G, obecności zatorów z komórek nowotworowych w świetle naczyń na występowanie przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych.

2. Przeżycie chorych na raka prącia jest uzależnione od obecności przerzutów w węzłach chłonnych.

3. Limfadenektomia pachwinowa nie jest zabiegiem obarczonym występowaniem poważnych powikłań.

4. Czas między wizytami kontrolnymi po dwóch latach od zabiegu może być wydłużony ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia wznowy.

piśmiennictwo

  1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 r. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003, str. 46,50, 55, 85.
  2. Schellhammer PF: Penile cancer. Clinical Urology 1994, 87, 1259-1269.
  3. Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous vein: technique and preliminary results. J Urol 1988, 140, 306-310.
  4. Lopes A, Hidalgo GS, Kowaski LP et al: Prognostis factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients teated wuth amputation and lymphadenectomy. J Urol 1996, 154, 1637-1642.
  5. Solsona E, Iborra I, Ricos JV et al: Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma. Eur Urol 1992, 22, 115-118.
  6. Villavicencio H, Rubio-Briones J, Regalado R et al: Grade, local stage and growth pattern as prognostic factors in carcinoma of the penis. Eur Urol 1997, 32, 442-447.
  7. Lopes A, Rossi BM, Fonseca FP, Morini S: Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penile carcinoma. Cancer 1996, 77, 10, 2099-2102.
  8. Mc Dougal WS, Kirchner FK Edwards RH, Killion LT: Treatment of carcinoma of the penis: The case of primary lymphadenectomy. J Urol 1986, 136, 38-41.
  9. Catalona WJ: Role of lymphadenectomy in carcinoma of the penis. Urol Clin North Am 1980, 7, 785-787.
  10. Ornellas AA, Seixas ALC, DeMorales JA: Analysis of 200 lymphadenectomies in patients with penile carcinoma. J Urol 1991, 146, 330-332.
  11. Horenblas S, van Tinteren H: Squamos cell carcinoma of the penis IV. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system. J Urol 1994, 15, 1239-1243.
  12. Solsona E, Iborra I, Ricos JV et al: Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma. Eur Urol 1992, 22, 115-118.
  13. Wajsman Z, Moore RH, Merrin CE, Murphy GP: Surgical treatment of penile cancer: a follow-up report. Cancer 1977, 40, 1697-1701.
  14. Horenblas S: Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 1: Diagnosis of lymph node metastasis. BJ Urol Inter 2001, 88, 467-472.
  15. Puras-Baez A: Indication for lymph node dissection in the patient with penile cancer. AUA News 2000, 5, 1-3.
  16. Srinivas V, Morse MJ, Herr HW et al: Penile cancer. Relation of extent of nodal metastasis to survival. J Urol 1987, 137, 880-882.
  17. Fraley EE, Zhang G, Manivel C, Niehans GA: The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis. J Urol 1989, 142, 1478-1482.
  18. Vapnek Jm, Hricak H, Carroll PR: Recent advances in imaging studies for staging of penile and urethral carcinoma. Urol Clin North Am 1992, 19, 2, 257-265.
  19. Ayyappan K, Ananthakrishnan N, Sankaran V: Can regional lymp node involement be predicted in patients with carcinoma of the penis? Br J Urol 1994, 73, 549-453.
  20. Turyka W: Analiza czynników rokowniczych z uwzględnieniem wybranych parametrów biologicznych u chorych na zaawansowanego raka płaskonabłonkowego prącia. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Gliwice 1999, praca doktorska.
  21. Burgers JK, Badalament RA, Drago JR: Penile cancer. Clinical Presentation, diagnosis, and staging. Urologic Clinics of North America 1992, vol 19, 247-255.
  22. Fair WR, Fuks ZY, Scher HI: Cancer of the Urethra and Penis w: DeVita TV, Hellmans JS, Rosenberg SA Cancer Principles and Practice of Oncology Lippincott Company 4 th edition Lippincott Company 1993, 1114-1125.
  23. Solsona E, Iborra I, Rubio J et al: Prospective validation of the association of local tumor stage and grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymph nodes. J Urol 2001, 165, 1506-1509.
  24. Ravi R: Morbiditi following groin dissection for penile carcinoma. Br J Urol 1993, 72: 941-945.

adres autorów

Tomasz Demkow
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel. (022) 643 92 31
demkow@coi.waw.pl