PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Co wiemy o czynności pęcherza u noworodków i niemowląt?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/1.

autorzy

Lidia Skobejko-Włodarska
Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, prawidłowa czynność, noworodki i niemowlęta, współczesna wiedza

streszczenie

W ostatniej dekadzie rozwój wiedzy o czynności noworodkowego i niemowlęcego pęcherza spowodował gruntowną zmianę poglądów. Przyjmowano dotąd, że mikcję indukuje stała objętość pęcherza, opróżnienie pęcherza jest całkowite i cały proces nie pozostaje pod kontrolą mózgu, w związku z czym mikcja pozostaje niezależna od snu, czuwania i innych zakłócających zdarzeń [1,2,3]. Współczesna wiedza budowana jest na badaniach urodynamicznych Yenga, Wena i Bachelarda oraz czterogodzinnych obserwacjach mikcji zdrowych noworodków i niemowląt. [3-9]. Obecnie wiadomo, że prawidłowa czynność pęcherza u zdrowego noworodka i niemowlęcia charakteryzuje się częstymi mikcjami (raz na godzinę) o różnej objętości, brakiem całkowitego opróżnienia pęcherza po oddaniu moczu, zależnością niecałkowitego opróżnienia pęcherza od fizjologicznej formy dyskoordynacji zwieracz - wypieracz, sporadycznym występowaniem mikcji podczas snu, małą pojemnością pęcherza w ciągu pierwszego miesiąca życia, sporadycznym występowaniem nadreaktywności wypieracza u zdrowych niemowląt, chociaż przedwczesny skurcz mikcyjny z wyciekiem moczu jest obserwowany w okresie noworodkowym jako wyraz nadmiernej reaktywności wypieracza na bodziec oraz wysokim maksymalnym ciśnieniem mikcyjnym, szczególnie u niemowląt płci męskiej [3-7].

Wprowadzenie

Poglądy na czynność pęcherza w okresie noworodkowym i niemowlęcym wraz ze zdobywaniem nowych obserwacji, potwierdzanych badaniami klinicznymi w ostatniej dekadzie, ulegały wielokrotnym zmianom. Wcześniejsza, tradycyjna teoria zakładała, że czynność niemowlęcego pęcherza charakteryzuje się nadreaktywnością (niestabilnością), a pęcherz opróżnia się automatycznie przez aktywację prostego odruchu rdzeniowego. Pierwotnie sądzono, że impulsem do opróżnienia pęcherza jest jego wypełnienie do określonej, stałej objętości, pozostające bez kontroli mózgu, i z tego względu mikcja odbywa się niezależnie od stanu snu czy czuwania i nie jest zakłócana przez inne zdarzenia [1,2,3].

Ostatnie odkrycia dokonane na podstawie obserwacji czynności pęcherza zarówno wcześniaków, jak i niemowląt urodzonych o czasie dowiodły, że ośrodkowy układ nerwowy wywiera wyraźny wpływ na funkcję pęcherza już w tym wczesnym okresie rozwoju. Dowodem jest zjawisko budzenia się niemowląt ze snu podczas oddawania moczu [3,4]. Nie oznacza to jednak, że mikcja w tym okresie rozwoju jest świadoma i kontrolowana przez ośrodkowy układ nerwowy, ale tylko, że droga neuronalna do kory mózgowej, zawiadująca tym procesem, jest w pełni rozwinięta pod względem anatomicznym, ale jej czynność jest jednak niedojrzała i sygnał do opróżnienia pęcherza jest odbierany jako bodziec zakłócający [3,5].

Współczesna wiedza o czynności pęcherza w okresie noworodkowym i niemowlęcym opiera się na badaniach urodynamicznych analogicznych do tych, które wykonuje się u starszych dzieci i dorosłych [3,5,6] (m. in. standardową cystometrię, wideocystometrię oraz cystometrię z naturalnego wypełnienia). Na poznanie czynności pęcherza noworodków i niemowląt znacząco wpłynęła czterogodzinna obserwacja procesu oddawania moczu, które to badanie jako całkowicie nieinwazyjne może być z powodzeniem zastosowane u zupełnie zdrowych niemowląt. Badania wymienione wyżej mogą natomiast służyć ocenie czynności pęcherza tylko u tych dzieci, które są tak zdrowe, jak to możliwe w odniesieniu do dolnych dróg moczowych [3,7]. Podczas analizowania danych uzyskanych z czterogodzinnej obserwacji mikcji, objętość porcji oddanego moczu jest określana na podstawie ważenia pieluchy, a po każdej mikcji badaniem ultrasonograficznym określana jest ilość zalegającego moczu. Odnotowywana jest również oprócz objętości i zalegania liczba mikcji, rejestrowana jest także częstotliwość i objętość posiłków, fazy czuwania i snu, liczba stolców oraz wszystkie inne zdarzenia.

Wiedzy o czynności pęcherza zdrowych niemowląt dostarczyły badania urodynamiczne przeprowadzone przez takich badaczy, jak Yeng, Wen oraz Bachelard [4,8,9]. Yeng i Wen przeprowadzili badania urodynamiczne oceniające funkcję pęcherza u niemowląt przed i po chirurgicznym leczeniu górnych dróg moczowych, podczas gdy Bachelard badał zdrowe rodzeństwo dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi. Pod względem techniki urodynamicznej porównywalne są badania Wena i Bachelarda, ponieważ do oceny stosowano w nich standardową cystometrię oraz cewniki wprowadzone przez cewkę. Yeng używał natomiast do badań technik cystometrycznych z naturalnego wypełnienia [4] z cewnikami wprowadzonymi do pęcherza z przezskórnego nakłucia. Z kolei badane przez Bachelarda niemowlęta były młodsze niż pozostałych badaczy, co miało wpływ na osiągnięte przez niego wyniki.

Oddawanie moczu w czasie snu

Oddawanie moczu w czasie snu początkowo było uważane za zjawisko typowe dla wieku noworodkowo-niemowlęcego, ponieważ sądzono, że jest to czynność kontrolowana przez prosty odruch rdzeniowy. Mimo tego przekonania, pojawiły się doniesienia, że niemowlęta w czasie mikcji są niespokojne lub budzą się ze snu. W 1938 roku Wertheimer ogłosił, że potrafi rozpoznać, kiedy niemowlę oddaje mocz [10], a w 1973 roku o podobnych obserwacjach doniósł Duche [11]. Powszechnie nie akceptowano jednak tego poglądu, aż do momentu opublikowania obserwacji Yenga [4] w 1995 roku. Udowodnił on na podstawie polysomniografii w połączeniu z cystometrią z naturalnego wypełnienia, że 52% niemowląt budzi się ze snu w czasie oddawania moczu, a 34% z nich wykazuje niepokój. W tym samym badaniu zwrócono uwagę, że chociaż u 14% niemowląt nie stwierdzono wprawdzie oznak niepokoju w czasie mikcji, to jednak zarejestrowano u nich zmiany w zapisie EEG lub wzrost częstości tętna. Podobne wyniki badań uzyskano w obserwacjach klinicznych, opierających się na czterogodzinnym badaniu oddawania moczu przez całkowicie zdrowe niemowlęta [7,12]. W długoterminowych obserwacjach pięćdziesięciorga dzieci, badanych co trzy miesiące od urodzenia do trzeciego roku życia [7], stwierdzono, że 76% niemowląt w trzecim miesiącu życia budzi się ze snu lub wykazuje oznaki niepokoju i pobudzenia podczas mikcji, podczas gdy w szóstym miesiącu życia ich odestek zwiększa się do 90%. W wieku jednego roku życia oddawanie moczu podczas snu było obserwowane sporadycznie, a po treningu czystościowym dziecko w okresie nocnym powinno być suche. Podobne badania, wykonane u wcześniaków urodzonych w 32. tygodniu ciąży, pokazały, że tylko 40% z nich wykazywało oznaki niepokoju, podczas gdy 60% z nich oddawało mocz w czasie snu [3,5,13].

Podsumowując wyniki uzyskane w tych wszystkich badaniach i obserwacjach można stwierdzić, że rosnąca wraz z wiekiem liczba niemowląt budzących się ze snu i wykazujących niepokój w czasie oddawania moczu wskazuje na związek tego zjawiska z dojrzewaniem odruchu korowego mikcji.

Objętość pęcherza podczas mikcji

Objętość pęcherza, przy której jest inicjowana mikcja, jest kolejnym parametrem zależnym od wpływu kory mózgowej i to prawdopodobnie już od momentu urodzenia. Objętość pęcherza, przy której następuje mikcja, zmienia się przy każdym oddaniu moczu, co udowodniono w czterogodzinnej ocenie czynności pęcherza [7,12,13]. Te obserwacje przeczą wcześniejszym poglądom, że mikcja jest wywoływana przez stałą, niezmieniającą się objętość pęcherza. Zaobserwowano różnice w objętości wydalonego moczu, mieszczące się w granicach od 30% do 100 % objętości pęcherza. Bodziec wywołujący mikcję dla zmieniającej się objętości pęcherza nie został jeszcze poznany. Jednym z czynników wpływających na objętość wydalonego moczu jest prawdopodobnie sen, ponieważ po okresie nocnym jest ona największa.

Przerywana mikcja i dyskoordynacja

zwieracz - wypieracz

Kolejną cechą charakterystyczną niemowlęcego oddawania moczu jest przerywana mikcja, występująca u 1/3 zdrowych noworodków. Jest ona określana jako dwie mikcje następujące po sobie w odstępie nie dłuższym niż dziesięć minut, przy czym ilość zalegającego moczu jest mniejsza po drugim oddaniu moczu. Taki rodzaj mikcji, który jest objawem niedojrzałości układu nerwowego, obserwuje się u 60% wcześniaków urodzonych w 32. tygodniu ciąży [3,13]), jak również u 33% donoszonych noworodków. Częstotliwość tego zjawiska zmniejsza się sukcesywnie w ciągu pierwszego roku życia, żeby całkowicie ustąpić po treningu czystościowym [3,5,6,12,13] (tab. I).

Przerywana mikcja jest spowodowana dyskoordynacją zwieracz - wypieracz, gdzie strumień moczu jest zatrzymywany przez skurcz zwieracza przed pełnym opróżnieniem pęcherza. Ten rodzaj dyskoordynacji jest więc zjawiskiem fizjologicznym, charakterystycznym dla okresu noworodkowego oraz niemowlęcego i jest częścią procesu dojrzewania układu nerwowego. Według Campbella przerywana mikcja może być także obserwowana u płodów [14], co zostało przez niego potwierdzone w badaniach ultrasonograficznych zachowania się płodowego pęcherza w 35. tygodniu ciąży [14]. Dyskoordynacja zwieracz - wypieracz była zjawiskiem również potwierdzonym przez badania Yenga [4], wykorzystujące cystometrię z naturalnego wypełnienia pęcherza u niemowląt po chirurgicznych operacjach wykonywanych na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym, których dolne drogi moczowe były prawidłowe.

Przerywane mikcje oraz dyskoordynację zwieracz-wypieracz znaleziono również u niemowląt z wysokim stopniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego [15,16,17] i u chłopców z zastawkami cewki tylnej [18]. Jest to jednak znacznie poważniejsza niż fizjologiczna (obserwowana u zdrowych noworodków i niemowląt) dyskoordynacja, charakteryzująca się wzrostem liczby przerywanych mikcji, którym towarzyszy przerost wypieracza, szczególnie wyraźnie zaznaczony u chłopców z zastawkami cewki tylnej. Przerost wypieracza jest sugerowanym czynnikiem wpływającym na zwiększenie liczby przerywanych mikcji.

Objętość pęcherza

Zwiększenie objętości pęcherza w pierwszych latach życia nie jest proporcjonalne do wieku czy wagi. Charakteryzuje się ono przyspieszeniem w dwóch okresach, w których obserwuje się również intensywniejszy wzrost dziecka. W pomiarach objętości pęcherza w czasie spontanicznej mikcji wykonywanych u wcześniaków urodzonych w 32. tygodniu ciąży, średnia objętość pęcherza wynosiła 12 ml [13], natomiast u donoszonych noworodków w trzecim miesiącu życia 52 ml [3,5,12,13]. Objętość pęcherza pozostaje praktycznie niezmieniona w pierwszym i drugim roku życia, wynosząc odpowiednio 67 i 68 ml. Jednak w trzecim roku życia średnia objętość pęcherza zostaje podwojona i wynosi 123 ml [12,13] (tab. II). Z tych obserwacji wynika, że pierwszy okres intensywnego wzrostu objętości pęcherza przypada na okres wczesnego niemowlęctwa, kiedy to dochodzi do jej czterokrotnego zwiększenia, podczas gdy masa ciała wzrasta około trzykrotnie. Kolejny okres przyspieszonego wzrostu objętości pęcherza przypada na moment treningu czystościowego, kiedy dziecko osiąga pełną kontrolę nad czynnością pęcherza. Istnieją różne próby wyjaśnienia zjawiska wzrostu objętości pęcherza w okresie wczesnego niemowlęctwa i treningu czystościowego. Badania urodynamiczne w pierwszym miesiącu życia pokazują nadmierną czułość wypieracza na różne bodźce, takie jak wprowadzenie do pęcherza cewnika, co wywołuje mikcję o małej objętości spowodowaną przedwczesnym skurczem wypieracza, będącym odpowiedzią na drażniące działanie cewnika [8]. Tym zjawiskiem tłumaczy się fakt, że w okresie noworodkowym objętość cystometryczna pęcherza jest mniejsza niż objętość wydalonego moczu mierzona podczas spontanicznej mikcji. Najprawdopodobniej wzrost objętości pęcherza w okresie niemowlęcym jest częściowo spowodowany ustąpieniem nadreaktywności wypieracza [8]. Wzrost objętości pęcherza w trzecim roku życia jest natomiast ściśle związany z uzyskaniem pełnej kontroli nad czynnością pęcherza. Głównym czynnikiem oddziałującym na wzrost objętości pęcherza w tym okresie jest zwiększenie nocnej porcji moczu, co ma ścisły związek z "suchymi nocami" [1,3,5,6,19]. Objętość pęcherza po nocy determinuje więc jego czynnościową wielkość. Teoria, że objętość pęcherza po nocy bardziej niż uzyskanie suchości w ciągu dnia stymuluje wzrost objętości pęcherza w okresie treningu czystościowego, pozostaje w opozycji do wcześniejszej, kiedy sądzono, że trzymanie moczu w dzień wpływa na uzyskanie suchych nocy [20,21].

Liczba mikcji i produkcja moczu

Liczba mikcji, produkcja moczu i objętość pęcherza są ze sobą ściśle powiązane. Produkcja moczu w ml/kg/godz. spada z wiekiem, podczas gdy jednocześnie wzrasta całkowita ilość moczu produkowana w ciągu doby [3,5,6]. Średnia produkcja moczu oceniana w czterogodzinnej obserwacji spontanicznych mikcji u wcześniaków wynosiła 6 ml/kg/godz. W tej grupie wiekowej całkowita ilość moczu produkowanego w ciągu doby jest stała i związana z regularnym karmieniem wcześniaków w ciągu dnia i w nocy [13]. Podobna sytuacja obserwowana jest u noworodka, u którego produkcja moczu wynosi 5 ml/kg/godz. [12] (tab. III). Oceniono, że wcześniaki i donoszone noworodki oddają mocz raz na godzinę, czyli od 20 do 24 razy w ciągu doby [7,12,13] (tab. IV).

Gdy niemowlę przestaje być karmione w nocy, zmniejsza się liczba mikcji. W pierwszym roku życia ilość produkowanego moczu wynosi 3,5 ml/kg/godz., ale znacznie obniża się w okresie nocnym z powodu nieprzyjmowania płynów (tab. III). Liczba mikcji w tej grupie wiekowej wynosi nadal jedną na godzinę, ale tylko w okresie czuwania, podczas gdy w czasie snu spada ze względu na brak dostarczanych płynów. Całkowita liczba mikcji na dobę w pierwszym roku życia wynosi od 12 do 15. Prawidłowa częstość mikcji po treningu czystościowym wynosi 4-7 na dobę i wiąże się ze zwiększeniem objętości pęcherza w czasie dążenia do uzyskania pełnej kontroli nad jego czynnością [3,5,6,21]. Reasumując można powiedzieć, że produkcja moczu oraz liczba mikcji na dobę mają największe znaczenie dla wzrostu objętości pęcherza, co można zilustrować dwoma skrajnymi przykładami. Pierwszym przykładem jest rozwój małego, nieczynnego pęcherza w przypadku wykonania nadpęcherzowego odprowadzenia moczu we wczesnym okresie rozwoju. Drugim - pacjent z masywnymi odpływami pęcherzowo-moczowodowymi [22,23] i chłopiec z zastawkami cewki tylnej [22,23], u których dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia pęcherza, spowodowanego wcześniejszym niż u zdrowych dzieci zaprzestaniem oddawania moczu w nocy, co prowadzi również do szybszego osiągnięcia dużych nocnych porcji moczu.

Zaleganie po mikcji

Niemowlęta nie opróżniają całkowicie pęcherza przy każdym oddaniu moczu. Charakterystyczne jest dla nich opróżnienie pęcherza do końca tylko podczas jednej mikcji w ciągu czterech godzin [7,12,13], co zaobserwowano zarówno u wcześniaków, jak i donoszonych noworodków w czasie czterogodzinnej oceny oddawania moczu [12]. Badania zachowania się pęcherza płodu zwróciły uwagę na podobne zjawisko [14]. Zaleganie po mikcji, oceniane w czasie czterogodzinnego badania oddawania moczu, jest zasadniczo stałe i u noworodków, niemowląt oraz dzieci do drugiego roku życia i wynosi 4-5 ml. U dzieci w trzecim roku życia po treningu czystościowym i uzyskaniu pełnej kontroli nad mikcją opróżnianie pęcherza staje się całkowite i wynosi 0 ml (tab. V). Przyczyną niepełnego opróżniania pęcherza w okresie niemowlęcym jest najprawdopodobniej fizjologiczna dyskoordynacja zwieracz-wypieracz, wpływająca na przerywanie strumienia moczu wskutek zwiększenia aktywności mięśni dna miednicy małej przed zakończeniem mikcji. Ustąpienie tego zjawiska po treningu czystościowym skłoniło do jego wcześniejszego niż normalnie wprowadzenia, jako postępowania terapeutycznego w grupie niemowląt nieopróżniających swoich pęcherzy do końca [24].

Nadreaktywność wypieracza i przedwczesny skurcz mikcyjny

W przeciwieństwie do tego, co podał Hjalmas w latach siedemdziesiątych [25,26], wydaje się, że niemowlęcy pęcherz jest stabilny podczas wypełniania. Zostało to potwierdzone w badaniach urodynamicznych, wykonanych przez Bachelarda [27] z wykorzystaniem standardowej cystometrii, jak również przez Yenga z użyciem cystometrii z naturalnym wypełnieniem pęcherza [4]. Należy podkreślić, że cystometria z naturalnym wypełnieniem pęcherza jest bardziej czułą metodą wykrywania nadreaktywności wypieracza. Badania urodynamiczne pozwoliły na odkrycie specyficznej formy nadreaktywności, pojawiającej się u 20% noworodków podczas standardowego badania cystometrycznego [8], charakteryzującej się pojedynczym skurczem wypieracza, po wypełnieniu pęcherza kilku mililitrami roztworu soli fizjologicznej (ryc. 1). Obserwowany skurcz jest bardzo podobny do skurczu mikcyjnego i powoduje wyciek moczu. Został on określony jako przedwczesny, niedojrzały skurcz mikcyjny. Odkrycie to wskazuje na łatwość wywołania takiego przedwczesnego skurczu przez obecność cewnika i infuzję roztworu soli fizjologicznej. Może to często prowadzić do fałszywie zmniejszonej pojemności cystometrycznej w porównaniu z objętością pęcherza mierzoną w czasie obserwacji spontanicznych mikcji. Ten rodzaj nadreaktywności noworodkowego wypieracza tłumaczony jest jako jego nadmierna czułość i skłonność do reakcji wskutek działania bodźca takiego, jak cewnik czy wlew roztworu soli i nie ma on nic wspólnego z nadreaktywnością spotykaną u starszych dzieci, wskazującą na nieprawidłową czynność pęcherza [15,16,17,23]. W ciągu ostatnich lat udowodniono, że nadreaktywność wypieracza występuje niezwykle rzadko u noworodków i niemowląt, co pozostaje w opozycji do wcześniejszych poglądów, że jest ona typowa dla tej grupy wiekowej [5,6]. Badania doświadczalne przeprowadzone na szczurach przez Sugayę i de Groata [28] potwierdzają spostrzeżenia na temat zwiększonej reaktywności noworodkowych i niemowlęcych pęcherzy. Zjawisko to może być spowodowane różnicami w wychwycie zwrotnym wapnia w noworodkowym pęcherzu w stosunku do pęcherza starszego dziecka - co udowodniono również w badaniach nad pęcherzem królika [29].

Ciśnienie wypieracza podczas mikcji

Na początku lat dziewięćdziesiątych zaobserwowano wysokie ciśnienie mikcyjne u chłopców z wrodzonym wysokim stopniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego, ale podobne wyniki uzyskano również w badaniach niemowląt bez odpływów [4,6,17,27]. Yeng, Wen i Tong [4,9] przebadali urodynamicznie niemowlęta przed i po leczeniu chirurgicznym górnych dróg moczowych, natomiast Bachelard [8] niemowlęce rodzeństwo dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi. Badania Bachelarda oraz Wena i Tonga są porównywalne ze sobą pod względem zastosowanej techniki (standardowa cystometria z cewnikiem wprowadzonym przez cewkę), ale uzyskane przez nich wyniki różnią się między sobą, co najprawdopodobniej było spowodowane różnicami wiekowymi badanych dzieci (odpowiednio jeden miesiąc życia i szósty miesiąc życia). I tak Bachelard [8] badając młodsze dzieci uzyskał wysokie ciśnienie mikcyjne wypieracza równe 127 cm H2O, podczas gdy Wen i Tong - wykonujący badanie u starszych dzieci - ciśnienie niższe, wynoszące 75 cm H2O (tab. VI). Wytłumaczeniem tego faktu może być różny kaliber cewek badanych dzieci, gdzie młodsze niemowlę mające cewkę o mniejszej średnicy wytwarza większy opór podczas mikcji. Yeng [4], stosując w swoich badaniach cystometrię z naturalnym wypełnieniem oraz cewnik nadłonowy, podobnie jak Bachelard otrzymał wysokie ciśnienie mikcyjne. Należy jednak podkreślić, że ciśnienia rejestrowane w cystometrii z naturalnym wypełnieniem są wyższe od uzyskiwanych przy standardowej cystometrii (tab. VI). Niemowlęta płci żeńskiej mają znacznie niższe ciśnienie mikcyjne niż niemowlęta płci męskiej z powodu różnic w budowie anatomicznej. Długa i wąska cewka męska powoduje zwiększony opór i wpływa na powstanie wyższego niż u dziewczynek ciśnienia mikcyjnego. Biorąc pod uwagę te wszystkie czynniki, mogące wpływać na wysokość ciśnienia wypieracza, możemy stwierdzić, że standardowe wartości ciśnienia mikcyjnego u zdrowych noworodków są nieścisłe i wahają się od powyżej 100 cm H2O u chłopców do 60-70 cm H2O u dziewczynek (tab. VII). U starszych dzieci między pierwszym a trzecim rokiem życia średnie ciśnienie mikcyjne wypieracza wynosi 70 cm H2O dla chłopców i 60 cm H2O dla dziewczynek (tab. VII).

Podsumowanie

Podsumowując, można stwierdzić na podstawie współczesnej wiedzy, że prawidłowa czynność pęcherza u zdrowego noworodka i niemowlęcia charakteryzuje się:

1. Częstymi mikcjami (raz na godzinę) o różnej objętości w okresie noworodkowym.

2. Niecałkowitym opróżnieniu pęcherza po oddaniu moczu.

3. Zależnością niecałkowitego opróżnienia pęcherza od fizjologicznej formy dyskoordynacji zwieracz-wypieracz.

4. Sporadycznym występowaniem mikcji podczas snu.

5. Małą objętością pęcherza w pierwszym miesiącu życia.

6. Sporadycznym występowaniem nadreaktywności wypieracza u zdrowych niemowląt, chociaż przedwczesny skurcz mikcyjny z wyciekiem moczu jest obserwowany w okresie noworodkowym jako wyraz nadmiernej reaktywności wypieracza na bodziec.

7. Wysokim maksymalnym ciśnieniem mikcyjnym, szczególnie u niemowląt płci męskiej.

Nowa wiedza na temat czynności pęcherza u zdrowych niemowląt zmieniła całkowicie nasze spojrzenie na temat zaburzeń funkcji pęcherza. Nieneurogenna dyskoordynacja (dysfunkcja) zwieracz-wypieracz była wcześniej postrzegana jako nabyta, więc spotykana po okresie treningu czystościowego. Dysponując głębszą wiedzą na temat funkcjonowania pęcherza moczowego przed uzyskaniem pełnej kontroli nad czynnością pęcherza u dzieci zdrowych i tych z nieprawidłową czynnością (dysfunkcją), dochodzimy do wniosku, że nieneurogenna dysfunkcja zwieracza może mieć charakter wrodzony. Wskazuje na to fakt, że nadreaktywność wypieracza nie jest zjawiskiem fizjologicznym u zdrowego niemowlęcia, ale jest spotykana u około 60% niemowląt z wysokim stopniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego [15] i po zakażeniu układu moczowego [27]. U chłopców z wrodzoną przeszkodą podpęcherzową (zastawki cewki tylnej) nadreaktywność jest również zjawiskiem widzianym i opisywanym w większości przypadków [18,23]. Niemowlęta płci męskiej z zastawkami cewki tylnej demonstrują również wysokie ciśnienie mikcyjne, którego wartości są znacznie wyższe (średnio 162 cm H2O) niż te obserwowane u zdrowych (średnio 127 cm H2O) przy zastosowaniu tych samych standardowych metod cystometrycznych [5,6,8,18]. Zastawkowy pęcherz niemowlęcy pokazuje również wzrost ciśnienia śródpęcherzowego u 1/3 badanych chłopców i określany jest jako zmniejszona podatność pęcherza [18]. Zjawisko to jest patologiczne zarówno we wczesnym niemowlęctwie, jak i u dzieci starszych oraz dorosłych. Kolejnym patologicznym zjawiskiem, wskazującym na dysfunkcję, jest duży pęcherz (powyżej 200% oczekiwanej normy) nieopróżniający się do końca, często spotykany u niemowląt i małych dzieci z wysokim stopniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego [5,6]. Nieprawidłowa czynność pęcherza daje objawy analogiczne do tych występujących u starszych dzieci z dyskoordynacją zwieracz- -wypieracz, co sugeruje istnienie wspólnej etiologii. Nawet w przypadku, gdy dyskoordynacja jest zjawiskiem fizjologicznym we wczesnym okresie niemowlęctwa, to powinna ustępować wraz z treningiem czystościowym, po zakończeniu którego mikcja powinna być skoordynowana. Wydaje się, że jeśli dyskoordynacja zwieracz-wypieracz nie ustępuje po okresie treningu czystościowego, to dojrzewanie odruchu mikcyjnego nie nastąpiło i wówczas mówimy o wrodzonej dysfunkcji pęcherza.

Leczenie chorych z nieneurogenną dysfunkcją zwieracza jest możliwe w momencie, kiedy z dzieckiem można nawiązać kontakt i współpracę [24]. Wiedza o tym, że dyskoordynacja (dysfunkcja) zwieracz-wypieracz występuje przed treningiem czystościowym zmusza nas do rozpoczęcia wcześniejszego leczenia. U starszych dzieci leczenie wówczas skupia się na nauce całkowitego opróżniania pęcherza. We wczesnym okresie niemowlęcym leczenie to można realizować tylko przez zastosowanie przerywanego cewnikowania (CIC), podczas gdy od pierwszego roku życia rozpoczęcie treningu czystościowego może być pierwszym krokiem w terapii [5,24]. Zaobserwowano znaczną poprawę po wprowadzeniu treningu czystościowego u dzieci z wysokim stopniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego i niepełnym opróżnieniem pęcherza [5,24]. Trening czystościowy w tych przypadkach można rozpocząć już w wieku 12-18 miesięcy, ale tylko po to, aby dziecko oddawało mocz na nocnik w regularnych odstępach czasu, podyktowanych przez rodziców, bez świadomej kontroli z jego strony [5,24]. Poprawa opróżniania po wprowadzeniu treningu czystościowego zachodzi najprawdopodobniej dzięki pozycji siedzącej, która ułatwia rozluźnienie mięśni dna miednicy małej.

Dlaczego dyskoordynacja zwieracz-wypieracz, występująca po treningu czystościowym, prowadzi często do zakażeń układu moczowego, podczas gdy jej fizjologiczna forma w okresie niemowlęcym nie wywołuje zakażeń? Najbardziej prawdopodobne jest wytłumaczenie, że stopień i ciężkość tej dyskoordynacji jest różna w tych dwóch okresach. Wczesna fizjologiczna postać dyskoordynacji zwieracz-wypieracz jest przerywana i przynajmniej jedna mikcja w ciągu czterech godzin doprowadza do pełnego opróżnienia pęcherza, a zmiany natężenia strumienia moczu korespondują ze zmianami ciśnienia wypieracza, powodując zmienny wzrost oporu cewkowego [5].

piśmiennictwo

  1. Muellner S: Development of urinary control in children. JAMA 1960, 172, 1256-1261.
  2. Klackenberg G: Expectations and reality concerning toilet-training. Acta Paediatr Scand 1971 Suppl, 224, 85.
  3. Sillen U, Hjalmas K: Bladder function in preterm and full-term Infants. Scand J Urol Nephrol 2004, Suppl 215, 63-68.
  4. Yeng CK, Godley ML, Ho CK: Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol 1995, 76, 235-240.
  5. Sillen U: Bladder function in healthy neonates and its development during infancy. J Urol 2001, 166, 2376-2381.
  6. Sillen U: Bladder function in infants. Scand J Urol Nephrol 2004, Suppl 215, 69-74.
  7. Holmdahl G, Hansson E, Hansson M et al: Four-hour voiding observation. J Urol 1996, 156, 1809-1812.
  8. Bachelard M, Sillen U, Hansson S et al: Urodynamic pattern in asymptomatic infants: siblings of children with vesicoureteral reflux. J Urol 1999, 162, 1733-1737.
  9. Wen JG, Tong EC: Cystometry in infants and children with no apparent voiding symptoms. Br J Urol 1998, 81, 468.
  10. Wertheimer J: L´hyptogenese de l´enuresis nocturne et de son traitement. Rev Franc Pediatr 1938, 14, 264.
  11. Duche DJ: Patterns of micturition on infancy. An introduction to the study of enuresis. In: Bladder Control and Enuresis, Edited by Kolvin I, Mac Keith RC, Meadow SR. Philadelphia, Lippincott 1973, chapt. 2: 23-27.
  12. Jansson UB, Hansson M, Hansson E: Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old: a longitudinal study. J Urol 2000, 164, 2050-2054.
  13. Sillen U, Solsnes E, Hellstrom AL, Sandberg K: The voiding pattern of healthy preterm neonates. J Urol 2000, 163, 278-281.
  14. Campbell S, Wladimiroff JW, Dewhurst CJ: The antenatal measurement of fetal urine production. J Obstet Gynecol 1973, 80, 680-686.
  15. Sillen U, Bachelard M, Hansson S et al: Video cystometric recording of dilating reflux in infancy. J Urol 1996, 155, 1711-1715.
  16. Podesta M, Castera R, Ruarte A: Videourodynamic findings in young infants with severe primary reflux. J Urol 2004, 171, 829-833.
  17. Sillen U, Hellstom AL., Holmdahl G, Solsnas F: The voiding pattern in infants with dilating reflux. BJU Int 1999, 83, 83-87.
  18. Holmdahl G, Hansson E, Hansson M et al: Four-hour voiding observation in small boys with posterior urethral valves. J Urol 1998, 160, 1477-1481.
  19. Zerin J, Chen E, Ritchy ML, Bloom DA: Bladder capacity as measured at voiding cystourethrography in children. Relationship to toilet training and frequency of micturition. Radiology 1993, 87, 803-806.
  20. Bakker E, Wyndaele JJ: Changes in the toilet training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2000, 86, 248-252.
  21. Brazelton T: A child oriented approach to toilet training. Pediatrics 1962, 29, 579-588.
  22. Sillen U, Holmdahl G, Hansson E et al: High overnight bladder volume is important for the development of over-distended bladder in small boys in PUV. BJU Int 2001, Suppl 87, 33.
  23. Holdmahl G, Sillen U, Bertilsson M: Natural fill cystometry in small boys with posterior urethral valves; unstable valve bladder becomes stable during sleep. J Urol 1997, 158, 1017-1021.
  24. Sillen U, Hellstrom AL, Solsnes E, Jansson UB: Control of voidings means better emptying of the bladder in children with congenital dilating vesicoureteral reflux. BJU Int 2000, Suppl 85, 13.
  25. Hjalmas K: Micturition in infants and children with normal lower urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1976, Suppl 37, 1-106.
  26. Hjalmas K: Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol 1988, 22, Suppl 114, 20.
  27. Bachelard M, Sillen U, Jodal U: Urodynamic pattern in infants with urinary tract infection. J Urol 1998, 160, 522.
  28. Sugaya K, de Groat WC: Influence of temperature on activity of the isolated whole bladder preparation of neonatal and adults rats. Am J Physiol 2000, 278, 238.
  29. Zedric S. A., Sillen U, Liu GH: Developmental aspects of bladder contractile function: evidence for an intracellular calcium pool. J Urol 1993, 150, 623.

adres autorów

Lidia Skobejko-Włodarska
Klinika Urologii Dziecięcej CZD
al. Dzieci Polskich 20
04-736 Warszawa
tel. (022) 815 13 50
l.b.wlodarscy@xl.wp.pl