Nowotwory pęcherza moczowego stanowią w dalszym ciągu poważny problem diagnostyczny i leczniczy (1, 2, 4, 5). Zwykle powolny i skryty przebieg, późne pojawienie się pierwotnych objawów klinicznych i rozwój choroby w obrębie narządu, trudno dostępnego do badania w codziennej praktyce, są przyczyną wielu trudności diagnostycznych (1, 2, 4, 5, 6, 7). Chorzy, a niekiedy i lekarze, niedoceniają pierwszego objawu, jakim zwykle jest krwiomocz, często bez innych objawów, o różnym nasileniu występujący okresowo, niekiedy z przerwami trwającymi kilka miesięcy, a nawet lat. Jest to przyczyną zbyt późnego rozpoznawania brodawczaków i rozpoczęcia leczenia (3, 5). Czasem rozpoznaje się guzy pęcherza przypadkowo. Decyduje badanie endoskopowe i histopatologiczne (6, 7).
Opis przypadku: Chory J. K., lat 41, nr hist. chor. 1469/76, przyjęty do Kliniki w czasie ostrego dyżuru 8.XII.1976, przywieziony po wypadku ulicznym. Chory w stanie upojenia alkoholowego, nie pamięta okoliczności wypadku. Skarży się na bóle w podbrzuszu, podudziu lewym oraz niemożność oddania moczu. Badaniem stwierdzono: tętno 80/min., RR 150/80. Liczne otarcia naskórka na skórze twarzy, wylew podskórny podudzia lewego. Czuje się zapach alkoholu z ust. Brzuch miękki, bolesność nad spojeniem łonowym. Pęcherz wypełniony, wyczuwalny, sięgający 4 palce nad spojeniem łonowym. Perystaltyka leniwa. Wyciek krwi z cewki moczowej. Wprowadzono cewnik Tiemanna nr 22 Ch. do pęcherza, natrafiając na duży opór. Wypłukano dużą ilość skrzepów i krwi. Ze względu na ciągłe zatykanie się cewnika skrzepami, usunięto go i założono trójbieżny cewnik Foleya nr 22 Charr, i podłączono stały przepływ. Mocz krwisty. Przetoczono 1000 ml krwi. Na proponowany zabieg operacyjny chory początkowo nie wyraził zgody.
Zdjęcie rtg wykazało podejrzenie pęknięcia prawej kości kulszowej bez przemieszczenia odłamków. Czynność nerek prawidłowa. Nerka lewa nieco powiększona, miedniczka i moczowód poszerzone na skutek przeszkody w okolicy ujścia moczowodu do pęcherza. Prawa miedniczka prawidłowa. Mierne poszerzenie dolnego odcinka prawego moczowodu. Odległość między ujściami do pęcherza powiększona. Pęcherz moczowy bardzo duży wypełniony skrzepami; podejrzenie nieprawidłowych mas w pęcherzu moczowym, zwężających część śródścienną lewego moczowodu. Środek cieniujący nie wydostaje się poza światło pęcherza i cewki moczowej. Ponieważ Cystografia była wykonana bezpośrednio po urografii widoczny jest środek cieniujący wypełniający moczowody. Stan ogólny chorego pogarszał się. Krwiomocz nasilał się. Wreszcie po dwóch dniach od przyjęcia do Kliniki wyraził zgodę na proponowaną operację.
Operowany 10.XII.1976. Cięciem od pępka do spojenia łonowego dotarło do ogromnego, wypełnionego skrzepami pęcherza moczowego. Usunięto z pęcherza skrzepy, krew i zalegający mocz około 2,5 1. Stwierdzono brodawczak na wąskiej szypule, wychodzący z lewego fałdu moczowodowego i lewego ujścia moczowodu. Brodawczak wielkości jaja kurzego odcięto nożem elektrycznym. Kikut szypuły wycięto nożem elektrycznym w granicach zdrowych tkanek. Odszukano koniec moczowodu lewego, którego część śródścienną wycięto wraz z szypułą guza. Wpro-wadzono do moczowodu dren Redona. Wypreparowano moczowód na przestrzeni 4 cm i wciągnięto go do pęcherza. Rozcięto ścianę moczowodu na długości 1 cm i koniec moczowodu wywinięto w kształcie brodawki. Moczowód wszczepiono do pęcherza. Pozostałą część ściany pęcherza zeszyto dwuwarstwowo. W moczowodzie pozostawiono dren Redona, który wyprowadzono na zewnątrz przez ranę. Do pęcherza wprowadzono cewnik Foleya nr 22 Charr. Pęcherz zeszyto dwuwarstwowo dexonem, pozostawiając przetokę pęcherzową nadłonową. Dren do przestrzeni przedpęcherzowej. Szwy warstwowe. Wynik badania histo-patologicznego guza — papilloma urotheliale. Stan chorego początkowo ciężki, zaczął ulegać stopniowej poprawie.
W 10 dni po operacji zlikwidowano cystostomię, a w 12 dni dren Redona z moczowodu. Po 20 dniach usunięto cewnik z pęcherza. Chory wypisany do domu z raną pooperacyjną zagojoną, w stanie ogólnym dobrym.
Ustalono termin kontrolnej cystoskopii w ambulatorium klinicznym za 3 miesiące. Chory nie zgłosił się na to badanie.
W opisywanym przypadku uraz tępy brzucha, połączony ze złamaniem kości miednicy, spowodował krwotok z brodawczaków pęcherza.
Przedstawiono ten przypadek ze wzglądu na bardzo nietypowy przebieg choroby, z którego wynika, że nawet wtedy, gdy w wywiadzie jest uraz połączony ze złamaniem kości miednicy i wszystko wskazywałoby na to, że krwiomocz spowodowany jest uszkodzeniem pęcherza, należy również myśleć o innych przyczynach krwiomoczu jak np. nowotwór pęcherza.
Wnioski
1. Rozpoznanie brodawczaków pęcherza nastręcza niejednokrotnie wiele trudności, gdyż mają powolny i skryty bezobjawowy przebieg.
2. Uraz brzucha może być przyczyną wystąpienia krwawienia z nowotworu pęcherza.
3. Przy wystąpieniu krwiomoczu na skutek urazu brzucha należy myśleć nie tylko o pęknięciu pęcherza, ale również o innych jego przyczynach nie związanych bezpośrednio z urazem.
lek. Jerzy Golański
ul. Geodetów 6 m. 125
02-396 Warszawa
Praca wpłynęła do redakcji: 6.XII.1977 r.