english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Standardem leczenia powierzchownych guzów pęcherza moczowego jest elektroresekcja przezcewkowa guza (TURT). W wybranych przypadkach procedura ta może być zastosowana w nowotworach naciekających błonę mięśniową - wtedy TURT jest postępowaniem diagnostyczno-leczniczym. Kliniczne stadium zaawansowania guza ocenia się za pomocą uretrocystoskopii, badania dwuręcznego w znieczuleniu, a przede wszystkim badaniem skrawków tkanki guza i pęcherza, uzyskanych w trakcie TURT [1]. Najważniejszym i decydującym czynnikiem poprawiającym skuteczność leczenia jest precyzyjna diagnoza histopatologiczna poprzedzona prawidłowo przeprowadzonym zabiegiem elektroresekcji przezcewkowej, w czasie której pobiera się do badania materiał wraz z błoną podstawną oraz mięśniową pęcherza moczowego, jak również wycinki z marginesów resekcji z błony śluzowej. Wszystkie podejrzane makroskopowo miejsca błony śluzowej pęcherza oraz cewki sterczowej powinny zostać poddane ocenie patomorfologicznej.

Najczęstszą lokalizacją guzów pęcherza są ściany boczne powyżej ujść moczowodowych, co stanowi około 45-50% przypadków.

Około 80% nowotworów w chwili rozpoznania to guzy powierzchowne [1,2,3]. Nawet starannie przeprowadzony zabieg resekcji przezcewkowej guza wiąże się z dużym odsetkiem nieradykalności [2,3,4,5]. Stąd blisko 50% nawrotów i progresja do zmian bardziej zaawansowanych naciekających głęboko błonę mięśniową pęcherza moczowego [5].

Czynnikami, które ograniczają głębokość elektroresekcji przezcewkowej, a tym samym radykalność operacji endoskopowej, są niekontrolowane skurcze mięśni przywodzicieli uda wskutek pobudzenia nerwu zasłonowego, który poprzez powięź zasłonową przylega do wypełnionego pęcherza moczowego. Bywa to przyczyną niezamierzonej perforacji pęcherza i intensywnego krwawienia przy głębokiej penetracji pętlą resektoskopu, jest również przyczyną nieradykalności pierwszorazowego zabiegu TURT [2,4].

Nerw zasłonowy jest nerwem mieszanym, który zaopatruje grupę przyśrodkową mięśni uda. W jego przebiegu możemy odróżnić trzy odcinki: lędźwiowy, miedniczny i kanałowy. W najdłuższym odcinku miednicznym (około 12 cm), który najbardziej nas interesuje, przebiega w miednicy mniejszej około 2 cm poniżej i równolegle do kresy granicznej, a następnie kieruje się do otworu wewnętrznego kanału zasłonowego. Wypukły obwód zewnętrzny nerwu przylega do powięzi zasłonowej pokrywającej zewnętrzną powierzchnię mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Wypełnienie pęcherza płynem w trakcie zabiegu powoduje przyleganie jego ściany bocznej poprzez powięź zasłonową do nerwu. Podczas operowania pętlą resektoskopu w tej okolicy dochodzi do bezpośredniego podrażnienia prądem nerwu zasłonowego, a tym samym skurczu przywodzicieli uda. Niejednokrotnie skurcz dotyczy obydwu kończyn.

Zabiegi przezcewkowej elektroresekcji przeprowadza się w ułożeniu litotomijnym. Operacje te z reguły są wykonywane w znieczuleniu przewodowym podpajęczynówkowym oraz znacznie rzadziej zewnątrzoponowym lub ogólnym. Zaletą znieczuleń przewodowych jest możliwość wczesnego rozpoznania zespołu poresekcyjnego, ponieważ u pacjenta nie występuje całkowita sedacja. Częściej niż znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, które niestety nie zapobiega niekontrolowanym skurczom przywodzicieli uda, spowodowanym pobudzeniem nerwu zasłonowego, czego następstwem jest niemożność radykalnego przeprowadzenia operacji TURT. Często stan ogólny pacjenta, współtowarzyszące schorzenia nie pozwalają na przeprowadzenie znieczulenia ogólnego, które w sposób definitywny zapobiega skurczom mięśni przywodzicieli.

Sposoby zapobiegania pobudzeniu nerwu zasłonowego:

1. Znieczulenie ogólne.

2. Zmniejszenie napięcia prądu elektroresekcji.

3. Blokada tego nerwu poniżej miejsca pobudzenia z dostępu zwanego tradycyjnym.

Cel pracy

Celem pracy była ocena skuteczności i możliwości blokady nerwu zasłonowego przez podanie przezpęcherzowo roztworu w bezpośrednie sąsiedztwo nerwu zasłonowego.

Materiał i metoda

Analizie poddano pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Urologii Szpitala Powiatowego w Mielcu w okresie od 15.06.2003 do 30.01.2006 r., u których wykonano elektroresekcję przezcewkową guza pęcherza moczowego. W tym czasie leczono stu piętnastu chorych, w tym osiemdziesięciu trzech mężczyzn i trzydzieści dwie kobiety.

Do operacji endoskopowej kwalifikowano pacjentów, u których na podstawie wcześniej wykonanych badań rozpoznano guza na ścianie bocznej pęcherza moczowego, oraz chorych, u których w czasie elektroresekcji przezcewkowej, wykonywanej w znieczuleniu przewodowym, nastąpił niekontrolowany skurcz mięśni przywodzicieli uda w trakcie TURT.

W naszym ośrodku wykonywane znieczulenia podpajęczynówkowe są postępowaniem rutynowym u pacjentów z rozpoznanym guzem pęcherza moczowego. Umiejscowienie guza i związane z tym niekontrolowane skurcze mięśni przywodzicieli uniemożliwiają radykalne przeprowadzenie zabiegu elektroresekcji przezcewkowej. Z tego powodu wykorzystując ideę miejscowego znieczulenia nasiękowego posługujemy się samodzielnie wykonanym zestawem, w skład którego wchodzi cewnik moczowodowy 6 F oraz metalowa część igły iniekcyjnej 11. Po odcięciu końca dystalnego cewnika moczowodowego wkładamy do jego światła metalową część igły opisaną powyżej.

Po usunięciu pętli resekcyjnej mamy możliwość założenia wykonanego zestawu do elementu roboczego resektoskopu poprzez otwory prowadzące pętlę resekcyjną, względnie przez kanał roboczy cystoskopu operacyjnego. Należy podkreślić, że użycie resektoskopu jest zdecydowanie korzystniejsze niż cystoskopu. Ciągły, szybki przepływ płynu płuczącego oraz widoczność pola jest zdecydowanie lepsza przy współistniejącym nawet niewielkim krwawieniu. Autorzy wielokrotnie posiłkowali się resektoskopem do sondowania ujść moczowodowych w sytuacji krwawienia z uniesionej szyi pęcherza moczowego czy też obecności krwawiącego środkowego płata stercza. W takich sytuacjach widoczność może być na tyle ograniczona, że w czasie oglądania z użyciem klasycznego cystoskopu nie jest możliwa nawet identyfikacja ujść moczowodowych.

W trakcie zabiegu wykonujemy wkłucia pod podstawę guza podając 2% roztwór Lidokainy do przestrzeni okołopęcherzowej w okolicę nerwów zasłonowych w objętości od 5 do 15 ml. Objętość roztworu uzależniona jest od wielkości podstawy guza, jak i reakcji na wykonane wcześniej znieczulenie. Po upływie dziesięciu minut od podania Lidokainy należy przystąpić do kontynuowania elektroresekcji, sprawdzając uprzednio skuteczność blokady poprzez drażnienie prądem ściany pęcherza w okolicy guza (używa się do tego celu pętli resektoskopu).

Procedurę dodatkowego znieczulenia okolicy nerwu zasłonowego z dostępu przezpęcherzowego można wykonać w każdym momencie trwania zabiegu, bez konieczności usuwania resektoskopu i zmiany pozycji pacjenta.

Wyniki

W dwunastu przypadkach (10,4%) stwierdzono niezadowalający stopień blokady nerwu zasłonowego, który objawiał się niekontrolowanym skurczem mięśni przywodziciela uda. Podjęto decyzję, aby tej grupie pacjentów dodać środek znieczulający (2% roztwór Lidokainy), która pozwoliła na bezpieczne kontynuowanie procedury endoskopowej. Wśród chorych poddanych analizie nie zaobserwowano powikłań związanych z dodatkowym znieczuleniem.

Dyskusja

Znieczulenie nerwu zasłonowego podczas operacji TURT guzów umiejscowionych na ścianach bocznych pęcherza były przedstawione po raz pierwszy w Polsce w 1981 roku. Autorzy podkreślili wagę dwupoziomowego znieczulenia, które umożliwiło radykalną operację endoskopową, jak również było bardzo pomocne przy ocenie stadium naciekania T guza [6]. Lokalizację nerwu zasłonowego ustalano według metody Collinsa, która nie daje pewności, że końcówka igły tkwi w okolicy nerwu, i że podany roztwór środka znieczulającego dotrze do niego, wywołując żądaną reakcję. Zdecydowaną poprawę skuteczności blokady niekontrolowanych skurczów mięśni przywodzicieli uzyskano stosując stymulatory nerwów, które pozwalały na identyfikację miejsca przebiegu nerwu zasłonowego i skuteczne podanie w tę okolicę leku znieczulającego [7,8].

Kilka lat doświadczeń, związanych ze stosowaniem metody dodatkowego znieczulenia nerwu zasłonowego, pozwala nam stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna, pozwalająca dokończyć zabieg bez narażania się na konsekwencje powikłań perforacyjnych oraz na właściwie głębokie pobranie skrawków w celu rzeczywistej oceny stopnia naciekania nowotworu pęcherza moczowego. Nie znaleziono doniesień o podobnym sposobie znieczulania nerwu zasłonowego, w związku z czym autorzy przedstawiają tę metodę.

Wnioski

1. Znieczulenie nasiękowe nerwu zasłonowego za pomocą sprzętu własnego pomysłu jest skuteczną metodą zapobiegania niekontrolowanym skurczom mięśni przywodzicieli uda podczas operacji TURT.

2. Możliwość własnoręcznego skonstruowania urządzenia do podawania środka znieczulającego i skuteczność blokady nerwu zasłonowego czyni tę metodę wartą przedstawienia, także ze względu na niskie koszty i łatwość przeprowadzenia.

1. Beisland HO, Sander S: Neodymium - YAG laser irradiation of stage T2 muscle - invasive bladder cancer. Long-term results. Br J Urol 1990, 65, 24-26.
2. Flamm J, Steiner R: Stellenwert der differenzierten transurethralen Resektion beim primären oberflächlichen Harnblasen karzinom. Urologia 1990, 30, 111-113.
3. Klän R, Loy V, Huland H: Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1991, 146, 316-318.
4. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999, 162, 74-77.
5. Kolozsy Z: Histopathological ,,self control\" in transurethral resection of bladder tumours. Br J Urol 1991, 67, 162-164.
6. Makiełło J, Szkodny A: Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe, dodatkowa blokada nerwu zasłonowego. Urol Pol 1981, 34, 3-4.
7. Makiełło J, Prajsner A: Lokalizacja i blokada nerwu zasłonowego przy użyciu stymulatora Tracer NL-1. Urol Pol 1991, 44, 102-104.
8. Ciechomski M: Blokada nerwu zasłonowego podczas przezcewkowego wycięcia guza pęcherza moczowego. Urol Pol 2004, 57, 58- 61.

Krzysztof Bar
Klinika Urologii AM
ul. Jaczewskiego 8
20-954 Lublin
tel. (081) 742 55 72... 3
kl.urol.lublin@interia.pl