english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Biopsja rdzeniowa stercza wykonana pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS) za pomocą igły tru-cut (TRUStru-cutBx), osadzonej w sprężynowym automacie biopsyjnym (biopty gun), opisana została po raz pierwszy przez Torp-Pedersena w 1989 roku [1]. Metoda ta jest obecnie powszechnie stosowana w celu rozpoznania raka gruczołu krokowego. Zabieg wiąże się z pewnym ryzykiem działań niepożądanych. Różne doniesienia świadczą, że dyskomfort lub ból odczuwa od 5% do 90% mężczyzn poddanych biopsji [2,3,4,5]. Dolegliwości związane mogą być z wprowadzeniem głowicy ultrasonograficznej do odbytnicy i wykonaniem TRUS, a zwłaszcza z wkłuciem igły tru-cut w obręb stercza. Nakłucie stercza w okolicy pęczków nerwowo-naczyniowych i nakłucie pęcherzyków nasiennych wywołuje ból o zwiększonym nasileniu. Biopsję rdzeniową stercza wykonuje się w warunkach znieczulenia nasiękowego pęczków nerwowo-naczyniowych, powierzchniowego znieczulenia błony śluzowej odbytnicy, uzyskanego dzięki doodbytniczemu podaniu żelu, zawierającego lek znieczulający miejscowo, w warunkach sedacji lub bez znieczulenia. Wyniki analiz skuteczności przeciwbólowej miejscowego znieczulenia pęczków nerwowo-naczyniowych 1% roztworem lidokainy [2,6,7] lub znieczulenia polegającego na podaniu do odbytnicy żelu lidokainowego [8,9], ocenionej przez różnych autorów po upływie różnie długiego czasu od biopsji, są odmienne. W dostępnym nam piśmiennictwie nie spotkaliśmy oceny nasilenia dolegliwości bólowych, dokonanej w ciągu dwunastu godzin od TRUStru-cutBx.

Cel pracy

Celem badania jest dokonanie oceny nasilenia bólu występującego we wczesnym okresie po TRUStru-cutBx i określenie czynników ryzyka tego doznania.

Materiał i metoda

Badaniem objęto pięćdziesięciu mężczyzn w wieku od 61 do 73 lat, poddanych TRUStru-cutBx z powodu podwyższenia stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy lub/i podejrzenie raka na podstawie badania stercza palcem przez odbytnicę. W celu zapobieżenia zakażeniu stosowano doustnie ciprofloksacynę dwa razy dziennie w dawce 250 mg od dnia zabiegu, przez pięć dni. Biopsje wykonał jeden doświadczony lekarz (E. M.), który wcześniej przeprowadził ponad pięćset zabiegów tego rodzaju. Wszyscy chorzy byli dokładnie poinformowani o charakterze zabiegu i ryzyku związanych z nim powikłań, świadomie wyrażając zgodę na jego przeprowadzenie.

TRUStru-cutBx rozpoczynano po upływie dziesięciu minut od podania 10 ml 2% żelu lidokainowego do odbytnicy. Badanie wykonywano w ułożeniu chorego na lewym boku z kończynami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Do TRUS wykorzystano głowicę z przetwornikiem emitującym ultradźwięki o częstotliwości 7 MHz i wewnętrznym kanałem biopsyjnym, współpracującą z ultrasonografem Bruel&Kjaer typ 3535. Wycinki ze stercza pobierano automatycznie igłą tru-cut 18 G, osadzoną w pistolecie biopsyjnym firmy Urotech Pro-Mag 2.2.

Przed wykonaniem zabiegu i w czternastym dniu po zabiegu chorzy wypełniali kwestionariusz IPSS (International Prostate Symptom Score). Nasilenie bólu oceniano bezpośrednio po TRUStru-cutBx (godzina ,,0\"), po upływie jednej i dwunastu godzin od zabiegu, wykorzystując do tego celu analogową skalę wzrokową (VAS - visual analogue scale of pain assessment) (ryc. 1). VAS obejmuje pięć stopni (od 0 do 4), określających odczucia badanego: 0 - ból nie występuje, 1 - poczucie dyskomfortu, 2 - ból nasilony umiarkowanie, 3 - ból nasilony znacznie, 4 - największe wyobrażalne nasilenie bólu.

Analizowano wpływ takich czynników, jak: wiek badanego, objętość stercza (Pv - prostate volume), liczba wycinków pobranych ze stercza, wynik badania histopatologicznego wycinków i przebycie przez badanego biopsji w przeszłości na ból oceniony po dwunastu godzinach od zabiegu. W tym celu przeprowadzono analizę jednoczynnikową z użyciem testu niezależności chi2.

Dynamikę nasilenia bólu i wpływ badanych czynników na nasilenie bólu mierzonego trzykrotnie (w godzinie ,,0\", 1 i 12 od zabiegu) analizowano za pomocą Uogólnionego Modelu Liniowego (UML) dla wielokrotnych pomiarów. We wszystkich porównaniach przyjęto poziom istotności statystycznej równy 0,05.

Chorych obserwowano po TRUStru-cutBx przez czternaście dni, zwracając uwagę na występowanie typowych powikłań zabiegu (krwiomocz, obecność krwi w stolcu i w nasieniu, zakażenie układu moczowego i zapalenie stercza) i czas ich trwania. Podsumowując ocenę po czternastu dniach od TRUStru-cutBx, wszystkim badanym zadano pytanie: ,,Czy w razie konieczności ponownego wykonania biopsji wyraziłby pan na nią zgodę, biorąc pod uwagę odczucia, których doznał pan w czasie biopsji?\"

Wyniki

Biopsja, którą oceniano w ramach niniejszego badania, była pierwszą u dwudziestu trzech mężczyzn i kolejną u dwudziestu siedmiu mężczyzn. Objętość stercza (Pv) wynosiła od 20 ml do 195 ml (średnia Pv = 53 ml). W czasie TRUStru-cutBx pobierano od jednego do ośmiu wycinków (średnia = 5) (ryc. 2). U dwudziestu trzech chorych wykryto raka gruczołu krokowego, u sześciu stwierdzono nowotworzenie śródnabłonkowe stercza (PIN - prostatic intraepithelial neoplasia), u czternastu łagodny rozrost gruczołu krokowego, zaś u pozostałych zmiany świadczące o zapaleniu stercza.

Dane dotyczące nasilenia bólu przedstawiają ryciny 1 i 2. Niewystępowanie bólu lub poczucie dyskomfortu (0 lub 1 punkt VAS) w trzech kolejnych momentach oceny (godz. 0, 1 i 12) stwierdzono odpowiednio u 40%, 64%, 86% badanych. Ból o umiarkowanym lub znacznym nasileniu (2 lub 3 punkty VAS) w takich samych przedziałach czasu zgłosiło odpowiednio 56%, 34% i 14% badanych. Ból o największym wyobrażalnym nasileniu (4 punkty VAS) w godzinie ,,0\" odczuwało 4% mężczyzn, zaś po upływie godziny od zabiegu - 2% mężczyzn. Tak znacznego bólu po upływie dwunastu godzin od TRUStru-cutBx nie odczuwał żaden badany (ryc. 3).

Analiza jednoczynnikowa ujawniła, że jedynym czynnikiem zwiększającym nasilenie bólu mierzonego po dwunastu godzinach od TRUStru-cutBx była biopsja przebyta w przeszłości (p=0,043). Analiza wieloczynnikowa z zastosowaniem UML wykazała liniowy spadek (p<0,001) średniej wartości punktowej nasilenia bólu wraz z upływem czasu od TRUStru-cutBx (ryc. 4), ale nie wykazała wpływu pozostałych analizowanych czynników (wiek badanego, objętość stercza (Pv - prostate volume), liczba wycinków pobranych ze stercza, wynik badania histopatologicznego wycinków) na nasilenie bólu (p>0,1).

Średnia wartość IPSS oceniona przed i po czternastu dniach od TRUStru-cutBx wyniosła odpowiednio 10,6 i 10,0 punktów, aczkolwiek u jedenastu badanych wynik IPSS wzrósł po czternastu dniach od TRUStru-cutBx (maksymalny wzrost o 2 punkty).

Zgodę na wykonanie kolejnej biopsji, jeśli okazałaby się konieczna, wyraziłoby 92% badanych.

U żadnego mężczyzny nie stwierdzono objawów zakażenia układu moczowego, niepokojących objawów zapalenia stercza ani zupełnego zatrzymania moczu. Krwiomocz o niewielkim nasileniu, hematospermię lub hematochezję stwierdzono odpowiednio u 30%, 4% i 40% badanych. Wymienione powikłania ustąpiły samoistnie i nie wymagały leczenia zachowawczego lub chirurgicznego.

Dyskusja

Biopsja rdzeniowa stercza pod kontrolą TRUS jest metodą stosowaną powszechnie do rozpoznania raka gruczołu krokowego. Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa, wykonywana pod kontrolą palca wprowadzonego do odbytnicy (FG-FNAB - finger guided fine needle aspiration biopsy), ma zastosowanie jedynie w przypadku stwierdzenia na podstawie badania stercza palcem zmian silnie sugerujących istnienie raka stercza u chorych, nie będących potencjalnymi kandydatami do leczenia radykalnego, u których jedynym celem biopsji jest potwierdzenie istnienia raka (tzw. biopsja formalna) [10]. TRUStru-cutBx jest bezpieczna i należy do zabiegów urologicznych najczęściej wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych u mężczyzn [11,12]. Należy sądzić, że liczba mężczyzn poddawanych biopsji tego rodzaju będzie stopniowo zwiększać się dzięki upowszechnieniu oznaczania stężenia PSA w surowicy, poprawie świadomości zdrowotnej społeczeństwa i wprowadzaniu programów, mających na celu wczesne rozpoznanie (screening) raka stercza [11]. Biopsja wykonywana u mężczyzn, u których powodem poszukiwania raka jest jedynie podwyższenie stężenia PSA w surowicy, polega na pobraniu co najmniej sześciu rdzeni tkankowych ze stref obwodowych obydwu płatów stercza, przy czym w ostatnich latach wyraźnie widać tendencję do zwiększenia liczby wycinków i uzależnienia jej od objętości stercza w celu udoskonalenia diagnostycznej skuteczności biopsji [10].

Biopsja stercza jest zabiegiem wywołującym stres i złe samopoczucie u badanych [13]. Można dostrzec kilka powodów tych niekorzystnych doznań: chory informowany jest o możliwości wystąpienia bólu podczas i po biopsji; TRUStru-cutBx wykonuje się w celu potwierdzenia nowotworu, co musi budzić niepokój u badanego; ułożenie badanego w czasie wykonywania TRUStru-cutBx jest dla niego niewygodne; stercz jest narządem należącym do układu płciowego mężczyzny i w potocznym rozumieniu wiązany z przeżywaniem doznań seksualnych - wykonanie biopsji stercza może zatem budzić obawę o upośledzenie przez nią sprawności seksualnej [14].

Bardzo duże znaczenie ma szczegółowe poinformowanie badanego o istocie planowanego zabiegu. Takie postępowanie może przyczynić się do zmniejszenia niepokoju i doznań bólowych i do ułatwienia wykonania biopsji wielomiejscowej [15]. Ból występujący podczas TRUStru-cutBx spowodowany jest wprowadzeniem głowicy ultrasonograficznej do odbytnicy i nakłuciem torebki stercza. Nerwy zaopatrujące gruczoł krokowy pochodzą ze splotu podbrzusznego dolnego i przebiegają obustronnie w okolicy górnych końców pęcherzyków nasiennych, a następnie między ścianą odbytnicy i tylno-bocznymi powierzchniami stercza [16]. Zatem drażnienie tych okolic igłą powoduje ból. Poznanie tego zjawiska było bodźcem do wprowadzenia znieczulenia nasiękowego pęczków nerwowo-naczyniowych u mężczyzn poddawanych biopsji rdzeniowej stercza. Powodem bólu może być także nakłucie odbytnicy. Błona śluzowa odbytnicy ma właściwość wchłaniania różnych substancji, w tym także leków stosowanych do znieczulenia miejscowego. Dlatego doodbytnicze stosowanie żelu znieczulającego bezpośrednio przed biopsją stercza jest uzasadnione [17] i obarczone znikomym ryzykiem powikłań [9]. Taką metodę znieczulenia stosujemy z reguły u mężczyzn, u których liczba wycinków pobieranych ze stercza nie przekracza ośmiu, zaś u niektórych mężczyzn poddawanych biopsji rozleglejszej, zwłaszcza u tych, którzy w przeszłości przebyli biopsję i podczas niej odczuli nieprzyjemny ból, stosujemy znieczulenie nasiękowe pęczków nerwowo-naczyniowych. Klien i wsp. donieśli, że stosowanie takiego znieczulenia przyczynia się do powstania zwłóknienia okołosterczowego, utrudniającego przeprowadzenie prostatektomii radykalnej z zaoszczędzeniem nerwów [18], jednak Seymour i wsp., podkreśliwszy dużą skuteczność tego sposobu znieczulenia, nie stwierdzili jego ujemnego wpływu na przebieg operacji [19].

Do przeprowadzonego badania wykorzystaliśmy VAS [20], będącą powszechnie używaną skalą oceny bólu. Wprawdzie oparta jest ona na subiektywnym, dokonywanym przez chorego określeniu nasilenia bólu, jednak pozwala na wiarygodną ocenę zarówno stopnia bólu, związanego z konkretnym zabiegiem, jak i dynamiki jego zmian zachodzących wraz z upływem czasu od zabiegu [21]. W toku badania okazało się, że VAS jest dobrze rozumiana przez badanych.

Obserwacje, przeprowadzone przez autorów niniejszego opracowania wykazały, że odsetek badanych nieodczuwających bólu lub mających jedynie poczucie dyskomfortu bezpośrednio po TRUStru-cutBx wyniósł 40%, zaś odsetek tych, u których ból w owym czasie był nasilony znacznie (3-4 punkty VAS) sięgnął 20%. Ponadto, co zrozumiałe, stwierdzono stopniowe zmniejszanie się średniej wartości punktowej nasilenia bólu wraz z upływem czasu od biopsji. Wykryliśmy również, że jedyną okolicznością przyczyniającą się do zwiększenia bólu po dwunastu godzinach od TRUStru-cutBx była biopsja przebyta w przeszłości (p=0,043). Wydaje się, że tę zależność można wiązać z powstaniem po pierwszej biopsji zmian, prawdopodobnie zapalnych, powodujących, że doznania bólowe w czasie kolejnej biopsji są nasilone - jednak dla potwierdzenia tego przypuszczenia należałoby przeprowadzić badania na większej liczbie mężczyzn i odnieść je do szczegółowej oceny patomorfologicznej wycinków pobranych ze stercza i usuniętego stercza u chorych poddanych prostatektomii radykalnej.

Opisywane badanie nie wykazało związku między liczbą wycinków pobranych ze stercza i nasileniem bólu. U wszystkich chorych (także w przypadku wykonywania tzw. biopsji formalnej) biopsja rdzeniowa wykonywana była pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej. Naughth i wsp., analizując zależność między nasileniem bólu i liczbą wycinków pobranych w czasie biopsji (6 lub 12), również nie stwierdzili różnicy znamiennej statystycznie [22]. Podobne wyniki uzyskali Chang i wsp., porównawszy nasilenie bólu u mężczyzn, u których pobrano osiem lub trzynaście rdzeni tkankowych [23]. Ci sami autorzy nie stwierdzili także zależności między nasileniem bólu i objętością stercza, stężeniem PSA, wynikiem badania patomorfologicznego wycinków i stopniem klinicznego zaawansowania raka [23].

Warto podkreślić, że aż 92% mężczyzn badanych przez nas stwierdziło po czternastu dniach od biopsji, że w razie potrzeby byliby skłonni poddać się jej ponownie. Z jednej strony może to świadczyć, że odczuwany przez nich ból był niewielki, lub że wspomnienie bólu o większym nasileniu uległo zatarciu, z drugiej zaś strony może przemawiać za zdeterminowaniem badanych do poddania się kolejnej biopsji w celu rozstrzygnięcia podejrzenia raka stercza. Odsetek mężczyzn, którzy wyraziliby zgodę na poddanie się kolejnej TRUStru-cutBx, wyniósł w badaniu Iraniego i wsp. 81% [2], a w badaniu Słojewskiego i wsp. tylko 75% (u chorych tych również nie zastosowano znieczulenia pęczków naczyniowo-nerwowych) [2].

Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań po biopsji rdzeniowej stercza jest znikome. Djavan i wsp. na podstawie oceny 1871 mężczyzn poddanych TRUStru-cutBx stwierdzili, że powikłania poważne i powikłania o małym znaczeniu klinicznym, nie wymagające leczenia zachowawczego ani chirurgicznego, wystąpiły odpowiednio u 0,1% i 69,7% badanych [24]. W innej pracy Djavan i wsp. wykazali na podstawie analizy różnych doniesień, że zakażenie dróg moczowych po biopsji wykonanej w warunkach zapobiegawczego stosowania antybiotyku występuje tylko u niespełna 0,1% mężczyzn, zaś krwiomocz niewielkiego stopnia i krwawienie z prostnicy zdarzają się we wczesnym okresie po zabiegu odpowiednio u 2,1% i 62% badanych, natomiast hematospermia i mało nasilony krwiomocz utrzymujące się przez dłuższy czas dotyczą odpowiednio 9,8% i 15,9% badanych [25]. Z kolei Peyromaure i wsp. w badaniu obejmującym 289 mężczyzn zaobserwowali, że częstość występowania krwiomoczu, hematospemii i hematochezji po TRUStru-cutBx wynosi odpowiednio 74,4%, 78,3% i 39,6% [26]. W naszym badaniu odsetki te wyniosły 30%, 4% i 40%.

Wnioski

Wielomiejscowa biopsja rdzeniowa stercza wykonana pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej jest zabiegiem bezpiecznym.

Znieczulenie miejscowe, polegające na podaniu do odbytnicy 2% żelu lidokainowego przed biopsją, pozwala uzyskać dobrą tolerancję zabiegu u znaczniej większości badanych. Okolicznością przyczyniającą się do zwiększenia nasilenia bólu po TRUStru-cutBx jest przebycie biopsji w przeszłości, zatem u mężczyzn poddawanych biopsji ponownie należy rozważyć zastosowanie znieczulenia bardziej skutecznego od stosowanego przez nas.

1. Torp-Pedersen S, Lee F. Littrup et al: Tranrectal biopsy of the prostate guided with transrectal ultrasound: longitudinal and multiplanar scanning. Radiology 1989, 170 (1), 23-27.
2. Słojewski M, Gołąb A, Gliniewicz B, Sikorski A: Miejscowe, celowane znieczulenie pęczków naczyniowo-nerwowych poprawia jakość życia chorych poddanych biopsji przezodbytniczej stercza. Urol Pol 2002, 1, 22-25.
3. Irani J, Fournier F, Bon D et al: Patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate. Br J Urol 1997, 79 (4), 608-610.
4. Clements R, Aideyan OU, Grofotis GJ, Peel WB: Side effects and patient acceptability of transrectal biopsy of the prostate. Clin Radiol 1993, 47, 125-126.
5. Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB: Multiple transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies-true morbidity and patient acceptance. Br J Urol 1993, 71 (4), 460-463.
6. Wu CL, Carter HB, Naqibuddin M, Fleisher LA: Effect of local anesthetics on patient recovery after transrectal biopsy. Urology 2001, 57 (5), 925-929.
7. Walker AE, Schelvan C, Rockall AG et al: Does pericapsular lignocaine reduce pain during transrectal ultrasonography guided biopsy of the prostate? BJU Int 2002, 90 (9), 883-886.
8. Issa MM, Bux S, Chun T et al: A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience. J Urol 2000, 164 (2), 397-399.
9. Desgrandchamps F, Meria P, Irani J et al: The rectal administration of lidocaine gel and tolerance of transrectal ultrasonography-guided biopsy of the prostate: a prospective randomized placebo-controlled study. BJU Int 1999, 83 (9), 1007-1009.
10. Antoniewicz AA: Jak poprawić jakość biopsji stercza? Rozdział w książce ,,Biopsja stercza\" pod red. AA Antoniewicza, TOP KURIER, Toruń, 2002, 73-81.
11. Vaidy A, Soloway M: Periprostatic local anasthesia before ultrasound - guided proastate biopsy: an update of the Miami experience. Eur Urol 2001, 40, 135-138.
12. Burzyński K: Gruczoł krokowy. Rozdział w książce ,,Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii\" pod red. K. Burzyńskiego. Łódź 2003, 106-131.
13. Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J et al: The impact of prostate biopsy on patient well-being: a prospective study of pain, anxiety and erectile dysfunction. J Urol 2001, 165 (2), 445-454.
14. Leibovici D, Zisman A, Siegel YI et al: Local anesthesia for prostate biopsy by periprostatic lidocaine injection: a double-blind placebo controlled study. J Urol 2002, 167 (2 Pt 1), 563-565.
15. Galetti TP, Dal Moro F, Milani C: Patient\'s preparation in order to reduce pain, anxiety and complication of TRUS prostatic biopsies. Eur Urol Supp. 2002, 1 (6), 3-7.
16. Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Steiner MS: Neuroanatomy of the male rhabdosphincter. Urology 1997, 49 (3), 426-434.
17. Walker AE, Schelvan C, Rockall AG et al: Does pericapsular lignocaine reduce pain during transrectal ultrasonography-guided biopsy of the prostate? BJU Int 2002, 90 (9), 883-886.
18. Klein EA, Zippe CD: Transrectal ultrasound guided prostate biopsy-defining a new standard. J Urol 2000, 163 (1), 179-180.
19. Seymour H, Perry MJ, Lee-Elliot C et al: Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anaesthesia. BJU Int 2001, 88 (6), 540-544.
20. Scott J, Huskisson EC: Graphic representation of pain. Pain 1976, 2 (2), 175-184.
21. Jensen MP, Karoly P, Braver S: The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986, 27 (1), 117-126.
22. Naughton CK, Ornstein DK, Smith DS, Catalona WJ: Pain and morbidity of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a prospective randomized trial of 6 versus 12 cores. J Urol 2000, 163 (1), 168-171.
23. Chang SS, Alberts G, Wells N et al: Intrarectal lidocaine during transrectal prostate biopsy: results of a prospective double-blind randomized trial. J Urol 2001, 166 (6), 2178-2180.
24. Djavan B, Waldert M, Zlotta A et al: Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European prostate cancer detection study. J Urol 2001, 166 (3), 856-860.
25. Djavan B, Remzi M, Schulman CC, Marberger M: When and how a prostatic re-biopsy should be performed? Eur Urol Supp 2002, 1 (6), 52-59.
26. Peyromaure M, Ravery V, Messas A et al: Pain and morbidity of an extensive prostate 10-biopsy protocol: a prospective study in 289 patients. J Urol 2002, 167 (1), 218-221.

Roman Sosnowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel. 0 601 623 018
roman@is.com.pl