PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z 89 Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego w dn. 14-19.05.1994 r. w San Francisco
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/4.

autorzy

Jako członek Amerykańskiego Towarzystwa Urologów uczestniczyłem w 89 Kongresie w San Francisco. W kongresie brało udział 10 tys. urologów z całego świata, w tym 8 tys. urologów Amerykańskich. Kongres odbywał się w San Francisco w Centrum Kongresowym MOSCONE stwarzającym bardzo sprzyjające warunki do organizacji dużych spotkań nauko- wych. Możliwość plenarnych posiedzeń w hali, w której mieści się ok. 10 tys. osób, obok której rozmieszczono w dwóch olbrzymich salach ok. 250 firm oraz równoczesność obrad w 12 pomieszczeniach dla ok. 300-400 uczestników w każdym, stwarzały warunki przedstawienia w ciągu 6 dni 1179 doniesień naukowych. Należy podkreślić, że ok. SOO doniesień dotyczyło medycyny eksperymentalnej i doświadczalnej, a ok. 300 doniesień dotyczyło raka gruczołu krokowego. Na sesjach plenarnych do godz. 11 przedstawiano najważniejsze, zdaniem komitetu organizacyjnego, zagadnienia. Dotyczyły one albo nowoczesnych prac doświadczalnych, albo problematyki klinicznej. W tym czasie nie odbywały się sesje naukowe na innych salach. Pozwalało to na wzięcie udziału w sesji plenarnej prawie wszystkim uczestnikom kongresu. Po raz pierwszy w życiu widziałem w czasie sesji plenarnej poświęconej rakowi gruczołu krokowego setki lekarzy amerykańskich siedzących w kucki na podłodze w czasie referatów dr dr Walsha i Coffeya.

Byłem jedynym lekarzem z Polski uczestniczącym w tym kongresie i nie byłem w stanie uczestniczyć we wszystkich sesjach. Przedstawiam więc spostrzeżenia z tych sesji, w których brałem udział. 16 maja w półgodzinnym wystąpieniu Patrick C. Walsh, szef urologii Szpitala Johna Hopkinsa w Baltimore przedstawił referat pt: „Rak stercza zabija. Jaka powinna być nasza strategia dla zmniejszenia liczby zgonów\\\". W swoim wystąpieniu podkreślił, że w 1993 r. rozpoznano 16S tys. nowych przypadków raka stercza, który w chwili obecnej jest najczęściej rozpoznawanym rakiem u mężczyzn, a wg American Cancer Society więcej niż w 80% występuje u mężczyzn powyżej 65 roku życia. Co najmniej 1 na każdych 11 mężczyzn będzie miał tę formę raka w ciągu swojego życia. Rak gruczołu krokowego zabija w USA 38 tys. mężczyzn rocznie lub co 5 osobę, która ma objawy kliniczne. W Ameryce Północnej notuje się corocznie wzrost zgonów z powodu raka gruczołu krokowego o 3% i to pomimo postępów medycyny. Potrzebna jest wielodyscyplinarna strategia dla zmniejszenia liczby zgonów. Zgony z powodu raka prostaty są wielkim problemem narodowym — nie można go schować pod poduszkę. Walsh podkreślił również znaczenie wywiadu rodzinnego i dziedzicznego raka prostaty. Identyfikacja genów skojarzonych z dziedzicznym rakiem stercza może doprowadzić do nowej strategii w tej chorobie. Możliwości wczesnego rozpoznania stwarzają warunki dla natychmiastowego zmniejszenia liczby zgonów wg Walsha. Szerokie oznaczanie PSA prowadzi do postawienia wcześniejszego rozpoznania. Ok. 70% raków gruczołu krokowego może być rozpoznanych w stadium wyleczalnym. Oświadczył, że wg jego przekonania u chorych w wieku 65-70 lat z rozpoznanym, zaawansowanym rakiem stercza diagnoza powinna być postawiona w wieku 50 lat, w okresie całkowitej uleczalności choroby. Dla postawienia wczesnego rozpoznania najważniejszym testem jest antygen sterczowy-PSA, którego wartość w diagnostyce i monitorowaniu leczenia będzie wzrastała w przyszłości. Walsh, który pierwszy wykazał, że seryjne pomiary PSA pozwalają na rozróżnienie łagodnego przerostu od raka stercza, przed- stawił różne sposoby, którymi można ulepszyć PSA, włączając w to coroczne monitorowanie poziomów PSA, poziomy PSA charakterystyczne dla wieku i monitorowanie stosunku PSA wolnego do PSA związanego.

Leczenie zlokalizowanego raka gruczołu krokowego stanie się bardziej skuteczne i możliwe do przyjęcia dla pacjentów w przyszłości. Niestety, ponieważ urolodzy potrzebują całkowicie nowej strategii leczenia zaawansowanego raka stercza, gdyż skuteczność terapii hormonalnej jest ograniczona ze względu na tworzenie się komórek opornych na leczenie hormonalne, istnieje konieczność rozszerzenia operacyjnego, wczesnego, radykalnego leczenia raka stercza.

W 1994 roku przewiduje się wykonanie w USA ok. 100 tys. radykalnych prostatektomii.

W chwili obecnej w ośrodkach wykonujących od kilku do kilkudziesięciu radykalnych prostatektomii miesięcznie powikłania pooperacyjne zaliczają się do rzadkości, a średni okres pobytu w szpitalu nie przekracza 5 dni. Wystąpienie Walsha spotkało się z niezwykłe spontaniczną owacją, jakiej nigdy w życiu nie widziałem na żadnym kongresie naukowym. Tego samego dnia odbył się wykład dr Coffeya profesora urologii, onkologii, farmakologii i biologii molekularnej Uniwersytetu Johna Hopkinsa. Dokonał on przeglądu możliwości przyszłych operacji genetycznych dla zahamowania wzrostu raka. Uważa on, że przy pomocy „reverse transcriptase polimerase chain reaction technics (RTPCR)\\\" — technik odwracalnej reakcji polimerów transkryptazy — można będzie osiągnąć rozpoznanie raka gruczołu krokowe- go otrzymując do badania tylko nieliczne komórki z płynów ustrojowych. Jest on przekonany, że w przyszłości poprzez utrzymanie stałego stosunku między testosteronem, a estrogenami można będzie zahamować rozwój łagodnego przerostu i raka stercza.

Tego samego dnia odbyła się dyskusja panelowa w ramach sesji plenarnej pt.: „Leczyć czy nie leczyć — ocena ryzyka raka gruczołu krokowego\\\". W dyskusji tej wzięło udział 5 wybitnych urologów amerykańskich: Scardino, Stamey, Catalona, Lange, Schellhammer. Podstawowym wnioskiem z tej dyskusji było to, że „watchfull waiting\\\" — stanowisko wyczekujące jest niesłuszne w stosunku do „młodych\\\" (poniżej 65 roku życia) mężczyzn ze zlokalizowanym rakiem gruczołu krokowego. Stwierdzili, że postępowanie wyczekujące jest niebezpieczne dla

„młodych\\\" mężczyzn i przez nikogo nie została udowodniona słuszność takiego postępowania. Następnego dnia odbyła się dyskusja panelowa pt.: „Nowe sposoby leczenia łagodnego przerostu gruczołu krokowego — krytyczna ocena metod inwazyjnych\\\". W dyskusji uwzględ- niono skuteczność, bezpieczeństwo i koszty leczenia takich metod, jak nowe sposoby leczenia laserem i mikrofalowej terapii termalnej i porównano je z wynikami elektroresekcji. Pomimo licznych pozytywnych doniesień dotyczących lasero- i termoterapii stercza dyskutanci ustalili, że w chwili obecnej TURP jest metodą najbardziej skuteczną i dającą najlepsze wyniki. Sesje naukowe, w których uczestniczyłem przedstawię w działach.

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO — ROZPOZNAWANIE

Zwraca uwagę ok. 200 doniesień, które dotyczyły antygenu sterczowego PSA. PSA okazało się być nie tylko przydatne w rozpoznawaniu raka, z wyjątkiem być może najwcześniejszych stopni incitental carcinoma (Tla, Tlb), ale w szeregu doniesień próbowano dowodzić, że na podstawie PSA u ok. 60% chorych można już nie wykonywać limfadenektomii przed operacją radykalną, gdyż poziom PSA oraz stosunek poziomu PSA do objętości stercza (PSAD — Prostatic Specific Antigen Density) — pozwalają na prawie 100% ocenę zaawan- sowania raka stercza przed operacją. Około 25% chorych na pewno nie ma przerzutów do węzłów chłonnych biodrowych, a ok. 35% chorych na pewno ma przerzuty. Wydaje się, że jest jeszcze za wcześnie na wyciąganie tego typu wniosków. Opublikowano doniesienia, z których wynika, że u ludzi starszych co dekadę norma PSA rośnie. I tak o ile do 60 roku życia normą są 4ng/ml, do 70 roku życia 5ng/ml, to do 80 roku życia 6ng/ml-6,5ng/ml. Równocześnie dla pacjentów z prawidłowymi wartościami PSA, u których badanie palcem per rectum nasuwa wątpliwości, powtarzanie oznaczeń PSA co trzy miesiące oraz wzrost PSA w ciągu roku powyżej 1 ng/ml oznacza prawie 100% rozpoznanie raka stercza. Oczywiście u wszystkich chorych, u których istnieje podejrzenie raka wykonuje się obecnie wielokrotne biopsje celowane pod kontrolą USG (w zasadzie po podziale gruczołu krokowego na cztery kwadranty, w każdym z nich dokonuje się celowanej biopsji). W przypadku biopsji negatywnej badanie powtarza się w odstępie kilku tygodni. Grupa autorów amerykańskich z Florydy porównała wyniki badań biopsji gruczołu krokowego u 1722 chorych, z których 35% miało udokumentowanego raka gruczołu krokowego. Było to 608 pozytywnych biopsji. Przeszło połowa pacjentów miała podwyższony poziom fosfatazy zasadowej, a wszyscy mieli wykonane badanie scyntygrafii kostnej. Okazało się, że średnie PSA u pacjentów z prawidłową scyntygrafią było 11 ng/ml, a z nieprawidłową 140ng/ml. Najbardziej przydatna scyntygrafia jest u pacjentów ze średnimi wartościami PSA np. 20ng/ml.

LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO, SZCZEGÓLNIE RAKA

ODPORNEGO NA LECZENIA HORMONALNE

Pojawiły się doniesienia między innymi z Bethesdy o leczeniu skojarzonym Leuprolidem (LHRH), Flutamidem i Suraminą (wielosiarczan naftylomocznika). Suraminę dodano dlatego, że pierwotne leczenie Flutamidem i Leuprolidem okazało się nieskuteczne. Pomimo dość dużej toksyczności tego typu leczenia, u 50% chorych PSA uległo normalizacji. Wszyscy chorzy, u których PSA uległo normalizacji, mieli 34-miesięczny okres bez dolegliwości. Podobną pracę przedstawili autorzy z Baltimore. Podali wyłącznie Suraminę u 109 pacjentów. U 60% cho- rych nastąpiło zmniejszenie dolegliwości bólowych. Zdaniem autorów wydaje się, że Sura- mina będzie w przyszłości lekiem hamującym dolegliwości w przypadkach raka odporne- go na leczenie hormonalne. Pomimo wysokich kosztów leczenia (ok. 42 tys. dolarów rocznie) leczenie androgenowe przy pomocy agonistów LHRH i antyandrogenów takich jak Flutamid, wywołuje liczne dolegliwości m. in. uderzenia gorąca do głowy. Autorzy z Tampy przedstawili doniesienie dotyczące leczenia diethylstilbestrolem (DES) „hot-flashes\\\" — uderzeń gorąca do głowy u chorych w stadium Dl raka prostaty. Na podstawie S-letniej obserwacji stwierdzili, że 84% chorych miało tego typu dolegliwości, które ustąpiły dzięki stosowaniu 1 mg stilbestrolu dziennie. Zwraca uwagę, że tylko jedna sesja naukowa została poświęcona leczeniu zaawansowanego raka gruczołu krokowego, podczas, gdy kilkadziesiąt poświęcono badaniom eksperymentalnym biologii molekularnej oraz leczeniu operacyjnemu raka stercza. Leczenie zlokalizowanego raka gruczołu krokowego było tematem kilku sesji. Jedną z ważniejszych prac była praca grupy kierowanej przez Horsta Zinkego pt. „Radykalna prostatectomia z powodu klinicznie zlokalizowanego raka gruczołu krokowego w stadium T2c\\\". perowano 1143 chorych w średnim wieku 64 lata i średnim okresie obserwacji 10 lat. W tej grupie aż 55% miało wyższy stopień zaawansowania, a 18% miało wyso- ki stopień złośliwości. 10- i 15-letni okres wolny od przerzutów wynosił 82,6% i 76,9%.

Okres przeżycia odpowiednio 90,3% i 82,5%. W całej grupie chorych ciężkie nietrzy- manie moczu występowało u 5% chorych, a śmiertelność pooperacyjna z 0,7% spadła do 0,0% dla ostatniego tysiąca operowanych chorych. Grupa autorów z Houston (Texas) przedstawiła wyniki leczenia radykalną prostatectomia 455 chorych przy średnim okre- sie obserwacji 2,5 roku. Okazało się, że najlepiej rokują pacjenci, u których nie dosz- ło do przekroczenia torebki gruczołu krokowego. W grupie było 249 chorych ze źle zróż- nicowanym rakiem gruczołu krokowego. Aż 54% z tych chorych miało progresję w cią- gu 5 lat, natomiast rokowanie zmieniło się w sposób zasadniczy, gdy rak nie przekra- czał torebki gruczołu, gdyż w ciągu pięciu lat progresję miało tylko 18%. Podobną pra- cę przedstawił Patric Walsh. Dotyczyła ona wprawdzie 63 mężczyzn ze źle zróżnicowa- nym rakiem gruczołu krokowego po prostatectomii, ale w tej grupie chorych brak prze- rzutów do biodrowych węzłów chłonnych stanowił korzystny wskaźnik prognostyczny. Jednym z poważnych problemów była próba odpowiedzi na pytanie, czy wykonywać radykalną prostatektomię u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych. Zwolennikami tego typu leczenia okazały się być ośrodki z Rochester i Los Angeles (Kalifornia). Przeżycie 5- i 10-letnie wynosiło 80% i 74%. Autorzy podkreślali, że rozstrzyga stopień zajęcia układu chłonnego przez chorobę nowotworową. Szereg doniesień dotyczyło leczenia neoadjuwantowego poprzedzającego radyka- lną prostatectomię. Stosowano różne sposoby terapii hormonalnej, jak cyproteron połączony z małymi dawkami stilbestrolu, oraz terapia LHRH z flutamidem w okresie 3 miesięcy poprzedzających operację. Okazało się, że u większości chorych nastąpił spadek poziomu PSA w czasie leczenia oraz zmniejszenie objętości gruczołu krokowego. Osobna sesja była poświęcona powikłaniom po radykalnej prostatectomii. Zespół Skinnera z Los Angeles (Kalifornia) ocenił wyniki leczenia 808 chorych, u których poważne, wczesne powikłania wystąpiły u 5% chorych.

Powtórną operację z powodu krwotoku przeprowadzono w 1 % chorych, zator tętnicy płucnej wystąpił u 1% chorych, zakrzepica żył kończyn dolnych u 0,75% chorych, uszkodzenie odbytnicy pierwotnie naprawione u 0,6%. Nie było zgonów okołooperacyjnych i pooperacyj- nych. Całkowite trzymanie moczu dotyczyło 88% pacjentów. Podobne wyniki przedstawiały zespoły z Mayo Clinic. Wyniki te zmieniały się zasadniczo o ile operowano chorych po niepowodzeniach w leczeniu napromienianiem (salvage prostatectomy). Stwierdzono, że każdy chory, który nie jest idealnym kandydatem do tej operacji, powinien być kwalifikowany do planowej cystoprostatektomii z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu — o ile możliwe — trzymającym mocz. Jednym z poważniejszych odległych powikłań jest nietrzymanie moczu i zwężenie szyi pęcherza. Różne ośrodki podają, że od 10% do 14% chorych operowanych ma pooperacyjne nietrzymanie moczu, ale tylko 6% -7% — całkowite (dzienne i nocne). W ostat- nim roku rozpoczęto wytwarzać z przedniej ściany pęcherza „neouretrę\\\" (nową cewkę moczową). Autorzy z Monachium przedstawili wyniki 30 operowanych chorych, autorzy z San Francisco — 15. Praktycznie wszyscy chorzy, w obu grupach, bezpośrednio po wyjęciu cewnika trzymali mocz, przy czym według doniesienia niemieckiego, ten rodzaj operacji prowadzi do wyższego procentu zwężeń szyi pęcherza i cewki moczowej.

RAK NERKI

Przedstawiono ok. 20 doniesień dotyczących immunoterapii w raku nerki. Jak dotychczas z niezadowalającymi wynikami. Dla przykładu w grupie 17 chorych z przerzutowym rakiem nerki leczonych Tumor Necrosis Factor Alpha i Interferonem Alpha, tylko 13% (2) chorych miało „częściową odpowiedź\\\" na leczenie. Ze względu na Cytotoksyczność zaprzestano prób leczenia tą metodą (II faza badań EORTC).

Odrębnym problemem była próba odpowiedzi na pytanie, czy „mały\\\" rak nerki (poniżej 4 cm średnicy) może być leczony z „oszczędzeniem miąższu nerkowego\\\". Grupa z Cleveland (Ohio) w ciągu 17 lat leczyła 89 chorych z jednostronnym „małym\\\" rakiem nerki. U 42 chorych wykonano częściową nefrektomię, a u 47 — radykalną. 5-letnie przeżycie było odpowiednio 73% 1 78%. Autorzy podkreślają, że takie wyniki uzyskują wyłącznie w jednostronnych, pojedyń- czych i dobrze zróżnicowanych „małych\\\" rakach nerki. Z drugiej strony przedstawiono kilka doniesień o wieloogniskowości raka nerki. I tak autorzy z Moguncji znaleźli ją w 14,9% operowanych 676 chorych, a grupa z Mayo Clinic — u 16% chorych. Jako wnioski — podkreślano, że chirurgia oszczędzająca miąższ nerki jest możliwa do zaakceptowania tylko w dobrze zróżnicowanych i małych nowotworach nerki.

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO — POWIERZCHOWNY

Autorzy japońscy przedstawili doniesienie na temat znaczenia nowotworów w cewce moczowej w powierzchownym raku pęcherza moczowego. 303 chorych obserwowano średnio 84 miesiące. Do progresji choroby doszło w 25 przypadkach, a w 7 do nawrotu w cewce moczowej bez nacieku ściany pęcherza. Chorzy ci, pomimo intensywnego leczenia, zmarli w ciągu roku.

Natomiast Shellhammer i wsp. przedstawili wyniki leczenia dopęcherzowego BCG w raku przejściowokomórkowym pęcherza i cewki sterczowej. Spośród 8 chorych, 6 (75%) nie ma nawrotów po 82 miesiącach obserwacji, a 17 nowych chorych przy obserwacji 64 miesięcy 70% nie ma cech nawrotu choroby.

Grupa autorów z Holandii z Nijmegen porównała w sposób „randomizowany\\\" wyniki leczenia wlewkami dopęcherzowymi BCG (165 chorych) lub Mitomycyną (173 chorych). Przy okresie obserwacji 34 miesięcy, wyniki leczenia w obu grupach chorych były porównywalne.

Należy tu dodać, że Mitomycyna jest lekiem kilkanaście razy droższym od BCG — koszt rocznego leczenia wynosi do 40 tysięcy dolarów. Grupa autorów z Heidelbergu porównała wyniki profilaktyki dopęcherzowej BCG i Inter- feronem. 78 „randomizowanych\\\" chorych otrzymywało 107 jednostek Interferonu A (Intron A ESSEX) lub 120 mg BCG (CONNAUGH). Leki podawano co tydzień przez miesiąc, potem 2 razy w miesiącu przez 3 miesiące. Po średniej obserwacji 24 miesięcy w grupie leczonej Interferonem było 60% nawrotów, a w grupie BCG tylko 15,6%. Większość autorów amerykańskich obecnie uważa, że nawrót powierzchownego raka pęcherza moczowego po leczeniu BCG jest wskazaniem do wykonania cystektomii radykalnej. Grupa Donalda Skinnera z Los Angeles przedstawiła wyniki leczenia 132 chorych w stopniu poniżej T2, u których w ciągu 15 lat wykonano radykalną cystektomię. 5-letnie przeżycie wynosiło w grupie To— 100%, Ta — 70,7%, carcinoma in situ — 100%, zaś Tl już tylko 62,7%. Aż 37% nowotworów początkowo ocenianych jako powierzchowne, okazało się naciekać mięsień pęche- rza moczowego po badaniu histologicznym.

ZAAWANSOWANY RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

Autorzy z Durham (Północna Karolina) — Grupa Donalda Paulsona przedstawiła wyniki cystektomii radykalnej w Carcinoma sąuamosa: 63 chorych z „czystym\\\" histologicznie ca sąuamosa. Okres przeżycia 5-letniego dla wszystkich stopni zaawansowania procesu nowo- tworowego wynosi (aż lub tylko) 48%. Grupa z Mayo Clinik (Rochester) przedstawiła wyniki leczenia 140 chorych operowanych radykalnie w ciągu 20 lat, u których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. Nie stwierdzono różnic w przeżyciach w grupach Dl i D2 oraz w G3 i G4. Czasokres do progresji miejscowej wynosił 1,43 roku. Tylko 8 chorych żyje przy średnim okresie obserwacji 2,5 roku, a tylko jeden żyje 10 lat. Pozostali, 7 żyjących chorych, otrzymało systemową chemioterapię pooperacyjną i średni okres przeżycia wynosi jak dotychczas poniżej 3 lat.

Powtórnie grupa autorów z Los Angeles z Donaldem Skinnerem przedstawiła wyniki leczenia przejściowokomórkowego raka pęcherza moczowego z naciekiem gruczołu krokowego obserwowanych przez okres 15 lat. 313 chorym wykonano cystoprestatektomię i aż 78 (25%) miało naciek gruczołu krokowego. 2 i 5-letnie przeżycie wynosiło odpowiednio 58% i 39% z P4a i zależało od stopnia zajęcia naciekiem nowotworowym pęcherza moczowego. W tej grupie chorych 34% miało przerzuty do węzłów chłonnych. Naciek gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych stanowi zły czynnik prognostyczny.

Grupa Waismana i wsp. z Gainesville (Floryda) przedstawiła wyniki leczenia oszczędzają- cego pęcherz w naciekającym raku pęcherza. 91 chorych w stopniu T2-T4 po elektroresekcji miało 2-3 cykle chemioterapii opartej o cisplatynę. Chorzy z częściową lub całkowitą odpowiedzią byli leczeni radioterapią 6480 Gy i częściową cystektomią, zaś w niektórych przypadkach poprzestawano na obserwacji. Na chemioterapię odpowiedziało 40% (całkowita odpowiedź) i 19,4% — częściowo. Po radioterapii odpowiedź wynosiła odpowiednio 69,3% i 14,3%. 22 chorych miało cystektomię (Salvage) po chemioterapii, a 7 po naświetlaniach. Czas obserwacji wynosił 56 miesięcy, a przeżycia — zależał od stopnia zaawansowania — od 44,6% (T2) do 9,5% dla T4. 50% chorych, którzy żyją bez cystektomii zachowało pęcherz.

Grupa z Filadelfii uzyskała przy połączeniu chemioterapii z naświetleniami wyniki zbliżone. Natomiast grupa lekarzy z Uniwersytetu w Stanford przedstawiła randomizowane wyniki leczenia raka naciekowego u 54 chorych w stopniu P3b i T4. Część chorych miała 4 cykle chemioterapii CMV natychmiast po operacji, a druga — leczenie dopiero po wystąpieniu nawrotu choroby. Obie grupy były porównywalne ilościowo. 49 chorych obserwowano co najmniej 2 lata: 25 — po terapii natychmiastowej, a 24 — po obserwacji i terapii odroczonej. Grupa wolna od przerzutów w grupie terapii natychmiastowej wynosiła 44%, w porównaniu do 21% w grupie terapii odroczonej. Spośród 21 chorych w grupie terapii natychmiastowej, którzy mieli pełne cykle leczenia, aż 57% pozostaje wolnych od choroby. W konkluzji autorzy twierdzą, że pooperacyjna chemioterapia w zaawansowanym, naciekają- cym raku pęcherza moczowego jest skojarzona z istotną poprawą przeży- cia u chorych w stopniach P3b-P4. Grupa autorów japońskich z Hiroszimy stosowała chemioterapię M-VAC w grupie 75 chorych z zaawansowanym rakiem układu moczowego.

Najlepsze wyniki uzyskano u chorych z całkowitą odpowiedzią patologiczną, natomiast w innych stopniach odpowiedzi nie było istotnych różnic w leczeniu chorych, u których wykonano przedoperacyjną chemioterapię w stosunku do chorych poddanych jedynie radykalnemu leczeniu chirurgicznemu.

Bardzo interesująca była sesja poświęcona urazom układu moczowego. Szczególnie w grupie chorych, którzy w wyniku złamania miednicy doznali uszkodzenia cewki moczowej.

Pracę na ten temat przedstawili Patii i Geel z Syracuse w stanie Nowy York. W latach 1980-1992 leczono 120 chorych z powodu złamań miednicy, a 21 miało uszkodzenie cewki moczowej wywołane przemieszczeniem fragmentów kostnych. U chorych z uszkodzeniem cewki stosowano wyłącznie drenaż nadłonowy, bez drenażu okołopęcherzowego i krwiaka miednicy.

Tylko 3 chorych w czasie ortopedycznego unieruchomienia złamanej miednicy miało wyłącznie zeszyty pęcherz moczowy. Spośród 18 chorych, 4 miało po 5 dniach od wypadku wprowadzony drogą endourologiczną cewnik do cewki moczowej. 14 zaś chorych miało wykonaną odroczoną brzuszno-kroczową naprawę cewki moczowej w 3-4 miesiące po uszkodzeniu miednicy. Tylko 6 chorych z 21 miało impotencję i to w grupie złamań w okolicy połączenia krzyżowo- biodrowego lub w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego. Ponieważ, jak wynika z doniesień, 80%-90% chorych ma impotencję po operacji doraźnej naprawy cewki moczowej, zalecanie pierwotnej stabilizacji odłamów miednicy i minimalnie inwazyjnej techniki endourologiczne) w leczeniu uszkodzeń cewki moczowej ma wyraźną wyższość nad innymi technikami.

Na zakończenie kilka uwag natury ogólnej. Doroczne spotkania urologów amerykańskich mogło robić duże wrażenie na przybyszu z Europy ilością przedstawianych prac i doniesień doświadczalnych. Tym niemniej, jak się wydaje, w leczeniu nowotworów złośliwych zarówno stercza, nerki, jak i pęcherza moczowego, nadal największą wartość ma wczesne rozpoznanie nowotworu oraz właściwe, wczesne leczenie radykalne uzupełnione ewentualnie pooperacyjną chemioterapią.

adres autorów

dr n. med. Jan Szymanowski Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego
01-809 Warszawa, Cegłowska 80