PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Pęcherz odbytniczy typu Mainz II — Miller — Hautman
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/4.

autorzy

Kazimierz Krajka, Arkadiusz Mikszewicz, Lech Stachurski, Dariusz Perkowski
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik: Prof. dr hab. med. K. Krajka

streszczenie

Przedstawiono metodą odprowadzenia moczu po całkowitym wycięciu pęcherza
z powodu raka. Ściany pęcherza odbytniczego tworzą: górna część odbytnicy, dolna
esicy oraz zdetubularyzowana część 40-centymetrowego odcinka jelita biodrowego.
Moczowody zespalano z odcinkiem bliższym jelita sposobem Wallace\'a I z wy-
tworzeniem mechanizmu zastawkowego. Operowano 8 chorych z naciekającym rakiem
pęcherza moczowego. Przebieg pooperacyjny bez istotnych powikłań. Okres obserwacji
wynosi od 5—22 miesięcy. 3 chorych zmarło z powodu postępu choroby nowotworowej.
Pozostali czują się dobrze. W ciągu dnia oddają 5-6 stolców, nie odczuwając
potrzeby oddawania go w nocy. Wykonane w 3 i 6 miesięcy po zabiegu badania
kontrolne wykazały poprawę czynności nerek i zmniejszenie poszerzenia moczowodów.
Poza jednym przypadkiem nie obserwowano zakontrastowania się wstawki jelitowej
i moczowodów we wlewie doodbytniczym. Dotychczasowe wyniki uznano za za-
chęcające.

Od przeszło 140 lat tzn. od czasu, gdy Simon po raz pierwszy wszczepił moczowody do esicy, odprowadzenie moczu do końcowego odcinka przewodu pokarmowego i kontrola jego wydalania przez zwieracz odbytu budzi zainteresowanie urologów (1, 4, 5, 8, 9, 16). Do 1950 roku kiedy Bricker zaproponował rozwiązanie typu „ileal conduit\\\", ureterosigmoideostomia była jedynym, oprócz przetoki moczo- wodowoskórnej, sposobem ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Jest ona jednak obarczona poważnymi powikłaniami, wynikającymi głównie z wchłaniania się składników moczu (3) oraz zakażenia wstępującego układu moczowego. Aby zapobiec tym powikłaniom, wprowadzono wiele modyfikacji przeciwodpływowego wszczepie- nia moczowodów oraz częściowego lub całkowitego rozdzielenia drogi wydalania moczu i kału (7, 8, 10, 11, 12, 14, 15). Uzyskiwane wyniki, okupowane nieraz dodatkowym kalectwem jak w metodzie Mauclaire (19), trudne były do zaakceptowa- nia, szczególnie wobec pojawienia się nowych rozwiązań typu szczelny zbiornik na mocz czy jelitowy pęcherz zastępczy. Ponowne zainteresowanie pęcherzem odbyt- niczym wywołały prace Kocka i współ. (12). Ogłosili oni w 1988 roku wyniki doświadczalne i kliniczne odprowadzenia moczu do powiększonej jelitem cienkim i czynnościowo oddzielonej od wyższych partii izoperystaltycznym wgłobieniem, odbytnicy. Specjalny sposób wszczepienia moczowodów miał zapobiegać wstępujące- mu zakażeniu a nieprzedostawanie się moczu do esicy i wstępnicy ograniczać zaburzenia metaboliczne. Wadą metody jest konieczność wytwarzania czasowej przetoki na poprzecznicy zapobiegającej niedrożności przewodu pokarmowego w okresie pooperacyjnym. Miller i Hautmann wprowadzili modyfikację polegającą na wszczepieniu moczowodów do niezdetubularyzowanego odcinka jelita cienkiego, służącego do powiększenia odbytnicy (13).

W 1992 roku Fish i wsp. przedstawili zachęcające wyniki własnej metody wytwarzania pęcherza odbytniczego nazwanej Mainz II. Polega ona na przeciw- odpływowym wszczepieniu moczowodów do zbiornika utworzonego z połączonej odbytnicy i esicy (4). Uwzględniając niewątpliwe zalety tego sposobu odprowadzania moczu opraco- waliśmy metodę wytwarzania pęcherza odbytniczego, łączącą elementy operacji Mainz II i Millera-Hautmanna.

METODA

Do operacji kwalifikowano chorych z rakiem pęcherza moczowego, u których ze względu na płeć, zaawansowanie i lokalizację zmian nie można było wykorzystać cewki moczowej do odprowadzenia moczu po jego wycięciu. Ryc. 1. Schemat operacji — 1. moczowody, 2. jelito cienkie, 3. odbytnica, 4. esica.

Na cztery dni przed operacją chory pozostawał na diecie ubogoresztkowej a na dwa dni przed przyjmował neomycynę w ilości 4,0 dziennie. W dniu poprzedzają- cym zabieg przepłukiwano przewód pokarmowy, podając w ciągu godziny 2 razy po 1000 ml soli fizjologicznej i 125 ml 10% roztworu mannitolu. Na dwie godziny przed operacją chory otrzymywał Claforan 1,0 i.m. i Metronidazol 1,0 g i.v. Leczenie to kontynuowano przez okres 5-6 dni w trzech dawkach dziennie. Na stole operacyj- nym wprowadzano do odbytnicy rurkę o średnicy 1,5 cm. Cięciem pośrodkowym dolnym, przechodzącym do połowy nadbrzusza, otwierano jamę brzuszną. Usuwano pęcherz moczowy oraz węzły chłonne biodrowe i zasłonowe, a u mężczyzn również stercz z pęcherzykami nasiennymi. Uwalniano moczowody ponad skrzyżowanie z naczyniami biodrowymi, przeprowadzając lewy pod krezką jelita cienkiego nad prawy talerz biodrowy. Wydzielano 40 cm odcinek jelita krętego. Jego dalszy, 25 cm odcinek derubularyzowano, zaginano pod kątem 180° i zszywano szwem ciągłym, jednowarstwowym Maxon-3-0. Moczowody zespalano z odcinkiem bliższym jelita sposobem Wallace\\\'a I, wgłabiając miejsce zespolenia na głębokość 4-5 cm. W poło- wie przypadków wgłobienie połączenia moczowodowo-jelitowego wykonywano na długość 1—2 cm, natomiast w odcinku bliższym pęcherza wytwarzano zastawkę typu

Kocka poprzez izoperystaltyczne wgłobienie jelita na odcinku 4 cm. Do moczowodów wprowadzano zgłębniki 8 Ch. Nacinano ścianę odbytnicy i esicy wzdłuż taśmy wolnej na długości 25—30 cm, układano je w kształcie litery U i zszywano brzegi bliższe

Cewniki moczowodowe wyprowadzano poprzez rurkę doodbytniczą na zewnątrz.

Pęcherz formowano naszywając na zespoloną odbytnicę z esicą „łatę\\\" ze zdetubulary- zowanego odcinka jelita cienkiego. Wszystkie zespolenia w jego obrębie wykonywano jednowarstwowym szwem ciągłym Maxon 3-0, stabilizowanym w odstępach 5 cmpo- jedynczymi szwami catgutowymi. Odcinek jelita wraz z zespoleniem rnoczowodowo- jelitowym umieszczano na talerzu biodrowym poza kątnica. Okolicę tę sączkowano sposobem Redona a z miednicy małej wyprowadzano dwa dreny „na otwarto\\\", naklejając na nie worek urostomijny. Cewniki moczowodowe usuwano w 8 dobie pooperacyjnej a rurkę odbytniczą w 12.

WYNIKI

Ryc. 2. Chory K. K. — Urogram przed operacją.

W pęcherzu moczowym widoczny guz nowotworowy.

W okresie od 10.01.92 do 8.01.93 operowano 8 chorych (4 kobiety i 4 mężczyzn) w wieku 54-72 lat (średnio 64). U 7 chorych rozpoznano Ca urotheliale (T3a-b, N0-1, M0), u jednej Ca planoepitheliale (T3b No Mo). Cza trwania operacji wahał się od 4,5 do 6 godzin. W okresie pooperacyjnym istotnych powikłań, poza ograniczonym zropieniem rany pooperacyjnej w jednym przypadku, nie obserwowano. Okres pobytu po operacji wahał się od 15 do 31 dni (średnio 22 dni). Trzech chorych zmarło w 5, 6 i 12 miesięcy po zabiegu wśród objawów postępu procesu nowotworowego.

Okres obserwacji pozostałych chorych wynosi od 12 do 22 miesięcy (średnio 16).

U jednego z chorych (A. Cz., nr hist. chor. 581/92) wystąpił kilkudniowy wzrost ciepłoty ciała z dreszczami. Badanie rtg wykazało obecność gazu w obu moczowodach i układzie kielichowo-miedniczkowym obu nerek. Po nawodnieniu i antybiotykotera- pii stan chorego powrócił do normy i pozostaje bez zastrzeżeń od 8 miesięcy.

Wszyscy chorzy oddają wodnisty stolec lub mocz z niewielką domieszką kału w odstępach 3-5 godzinnych w ciągu dnia i 1 raz w nocy. Troje z nich zmuszone jest nastawiać w tym celu budzik. Badania kontrolne wykazują u 3 chorych miernego stopnia kwasicę metaboliczną, łatwo poddającą się kontroli przez przyjmowanie sody oczyszczonej, Vit. PP i promazyny oraz prawidłowe poziomy mocznika i kreatyniny w surowicy. W trakcie radiologicznych badań kontrolnych dopiero po wprowadzeniu 350-400 ml środek cieniujący przemieszczał się do zstępnicy i nie przedostawał (z wyjątkiem chorego A. Cz.) do doprowadzającego odcinka jelita cienkiego.

Urografia wykazywała prawidłowy odpływ środka cieniującego. W jednym przypadku powróciło wydzielanie nieczynnej przed operacją nerki. Wszyscy chorzy, z wyjątkiem 72-letniej kobiety, nie noszą wkładów zabezpieczających bieliznę.

DYSKUSJA

Z decyzją o konieczności usunięcia pęcherza moczowego wiąże się wybór sposobu odprowadzenia moczu. Współczesna urologia dysponuje całą gamą roz- wiązań tego problemu w zależności od płci chorego, stopnia zaawansowania i umiej- scowienia nowotworu. Najatrakcyjniejszym, zbliżonym do fizjologicznego sposobem, jest zastępczy pęcherz jelitowy zespolony z cewką moczową. Mimo groźby nietrzyma- nia moczu, niepełnego opróżniania czy tworzenia się kamieni, zapewnia on choremu duży komfort i uwalnia od konieczności okresowego cewnikowania się czy noszenia worków urostomijnych. Postępowanie to nie może być zastosowane u kobiet oraz w przypadku zajęcia przez proces nowotworowy stercza i cewki moczowej. W tych sytuacjach należy brać pod uwagę wytworzenie pęcherza odbytniczego. Do jego zalet należy niewątpliwie brak zewnętrznych przetok skórnych, traktowanych przez większość chorych jako trudne do zaakceptowania kalectwo ograniczające sprawność fizyczną, seksualną i społeczną. Znane są niekorzystne następstwa odprowadzenia moczu do jelita grubego. Do najpoważniejszych należy wstępujące zakażenie dróg moczowych, doprowadzające do zniszczenia nerek u 40% chorych (18). Czynnikiem zabezpieczającym przed tym powikłaniem mają być proponowane w pęcherzu odbytniczym antyodpływowe sposoby wszczepienia moczowodów. W metodzie Mainz II jest to sposób Goddwina-Hochefellnera, a u Kocka i Ghoneima umieszczanie moczowodów między ścianami wgłobionych odcinków esicy i odbytnicy (4, 12), Miller i Hautmann wytwarzają w tym celu wgłobienie w obrębie niezdetubularyzowa- nego odcinka jelita cienkiego (15). W zastosowanej przez nas metodzie przedo- stawaniu się treści ze zbiornika do moczowodów miało zapobiegać wgłobienie zespolenia moczowodowo-jelitowego na głębokość 4-5 cm jak w metodzie pęcherza jelitowego Melchiora oraz 15 cm izoperystaltyczny odcinek jelita cienkiego, łączący moczowody ze zbiornikiem. U chorego A. Cz., z powodu wątpliwego ukrwienia, zmuszeni byliśmy skrócić o 5 cm niezdetubularyzowany odcinek jelita. Spowodowało to prawdopodobnie niewydolność mechanizmu ochronnego, ponieważ właśnie u tego chorego obser- wowano gaz w drogach moczowych oraz objawy posocznicy. Wątpliwe rokowanie ze względu na zaawansowanie choroby podstawowej oraz niebudzący zastrzeżeń stan ogólny skłonił nas do przyjęcia postawy wyczekującej. Przypadek ten skłonił nas jednak do zastosowania u następnych operowanych pewniejszego naszym zdaniem zabezpieczenia antyodpływowego w postaci izoperystaltycznego wgłobienia niezdetu- bularyzowanego odcinka jelita. Zakażeniu dróg moczowych zapobiegać ma również wytwarzanie niskociś- nieniowego zbiornika, w którym ciśnienie nie przekracza 35 cm H2O, esicy, w czasie ruchów perystaltycznych przekracza ono bowiem 200 cm (4). W zastosowanej metodzie uzyskuje się go dzięki połączeniu odbytnicy z esicą oraz zdetubularyzowa- nym odcinkiem jelita cienkiego. Duża pojemność zbiornika powoduje, że dopiero po wprowadzeniu około 400 ml środka cieniującego zaczyna się on przemieszczać do zstępnicy. Zastosowane przez Kocka i Ghoneima wgłobienie osicy do odbytnicy ma stwarzać mechanizm zastawkowy, zapobiegający przedostawaniu się moczu do wyższych partii jelita grubego i następowych zaburzeń metabolicznych. Ma to jednak tę ujemną stronę, że wzrost ciśnienia w zamkniętym zbiorniku, jaki stanowi pęcherz odbytniczy tego typu, przenosi się głównie na moczowody, zagrażając mecha- nizmowi antyodpływowemu. Dodatkowym obciążeniem tej metody jest konieczność za- stosowania czasowej przetoki na poprzecznicy i narażenie chorego na kolejną operację.

Brak większych zaburzeń metabolicznych u naszych chorych świadczy o pozo- stawaniu moczu w obrębie pęcherza odbytniczego, gdzie wchłanianie jest mniej nasilone niż w początkowym odcinku esicy i zstępnicy.

Istotną wadą odprowadzania moczu do końcowego odcinka jelita grubego jest zwiększone zagrożenie rozwoju procesu nowotworowego w jego obrębie (6, 7, 13, 17, 20). Podaje się, że rozwija się on u 5-10% operowanych. Średni czas wystąpienia raka dla osób operowanych po 40 roku życia wynosi 8,7 lat, a częstość jest 700-krotnie większa niż u osób nie operowanych (18). Ponieważ zmiany te zlokalizowane są najczęściej w miejscu zespolenia moczowodów z jelitem grubym, czynnikiem kar- cinogennym według Crisseya mają być substancje powstające w wyniku mieszania się moczu z kałem (2). Shands i współ, uważa, że rozdzielenie strumienia moczu od kału ma zmniejszyć ryzyko pojawienia się procesu złośliwego (17). W oparciu o te opinie można sądzić, że połączenie moczowodów z pęcherzem odbytniczym poprzez wstawkę z jelitem cienkim stwarza mniejsze zagrożenie tym powikłaniem, niż bezpośrednie wszczepienie ich do jelita grubego, jak ma to miejsce w metodzie Mainz II czy Kocka i Ghoneima. Jedną z wad wytwarzania pęcherza odbytniczego jest niemożność uzyskiwania moczu do badania bakteriologicznego. W celu określenia antybiogramu. w przypadku objawów zakażenia dróg moczowych, trzeba uciekać się do nakłucia miedniczki drogą przezskórną lub posiewów krwi.

W oparciu o obserwacje 16 chorych, którym wytworzono pęcherz odbytniczy Hautmann stwierdził, że jest to zabieg czasochłonny, trudny i obciążony dużą ilością powikłań, a reoperacje są absolutnym wyzwaniem dla operującego (9). Nasze doświadczenia pozwalają stwierdzić, że stopniem trudności operacja ta nie odbiega od wytwarzania szczelnych zbiorników i jest dobrze znoszona przez chorych. W wybra- nych przypadkach jest godnym polecenia sposobem definitywnego odprowadzania moczu.

WNIOSKI

1. Pęcherz odbytniczy utworzony z dolnego odcinka esicy, górnego odbytnicy i zdetubularyzowanego fragmentu jelita cienkiego może być jedną z form od- prowadzenia moczu po wycięciu pęcherza moczowego.

2. W dobranych przypadkach, szczególnie u kobiet, pozwala on na pełną kontrolę wydalnia moczu, bez konieczności wytwarzania przetok do samocewnikowa- nia się lub noszenia worków urostomijnych.

3. Duża pojemność niskociśnieniowego zbiornika zapobiega zaburzeniom meta- bolicznym w wyniku cofania się moczu do wyższych partii okrężnicy, a wydolny mechanizm zastawkowy chroni układ moczowy przed zakażeniem wstępującym

piśmiennictwo

  1. I.Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia moczu. Urol. Pol., 1990, 43, 137. —
  2. 2. Crissey MM., Steale G.D., Gittes R.: Carcinoma in colonic urinary diversion in rats. Surg. Form., 1979, 30, 554. —
  3. 3. Mc Dougal W.S.: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J. Urol. 1992,147,1190. —
  4. 4. Fisch M., Wammack R., Miller S.D., Hohenfellner R.: The Mainz Pouch (Sigmo-rectum pouch). J. Urol., 1993,149,258.
  5. 5. Ghoneim M.A., Ashamallah A.K., Mahran M.R., Kock N.G.: Further experience with the modified rectal bladder (the augmented and valved rectum) for urine diversion. J. Urol., 1992, 147, 1252. —
  6. 6. Gittes R.F.: Carcinogenesis in ureterosigmoidostomy. Urol. Clin. N. Amer., 1986, 13, 201. —
  7. 7. Harzmann R.F., Weckermann D.\\\\ Cancer induction caused by urinary diversion using intestine. J. Urol., 1989, 141,4, 2, 304 A. —
  8. 8. Hautmann R.: Harnableitung —1989. Urologia, 1989,28,177. —
  9. 9. Hautmann R.E.: A view of continent urinary diversion today Symposium. Cont. Urol., 1992,4, 12. —
  10. 10. Kamidono S., OdaJ,, Hamami E., Hakosaka K., Kataoka N., Ishigami I.: Urinary diversion anastomosis of the ureters into a sigmoidpouch and end-to-side sigmoidorectostomy. J. Urol., 1985, 133, 391.
  11. II. Knox A.J.S., Jago R.H.: The value of intestinal valves in urinary diversion: an experimental study. Brit. J. Urol., 1975, 47, 319. —
  12. 12. Kock N.G., Ghoneim M.A., Lycke G., Mahran M.R.:Urinary diversion to the augmented and valved rectum, preliminary results with a novel surgical procedure. J. Urol., 1988, 140, 1375. —
  13. 13. Leadbetter G.W.,Zickerman W.F.P., Pierce E.: Ureterosigmoidostomy and carcinoma of the colon. J. Urol., 1979, 121, 732
  14. 14. Modelski W.: The transplantation of the ureters into the partially excluded rectum. J.Urol 1962, 87, 122. —
  15. 15. Miller K.3 Hautmann R.: Urodynamic evaluation of the functional rectal bladder:An experimental study. J.Urol., 1989, 141, 4, 2, 351 A. —
  16. 16. Pansadero V.,Cappa M.:Ureterosigmoidostomy technics and results: follow-up and review 36 cases of ureterosigmoidostomy. New trends in urology. Abstract Book Nijmegen, 1989. —
  17. 17. Shands C., Mc Dougal W.S., Wright E.P.: Presentation of cancer at the urothelial enteric anastomotic site J.Urol., 1989, 141, 178. —
  18. 18. Skinner D.N., Lieskowsky G., Skinner D.C., Boyd S.D.: Urinary diversion. Current Problems of Surgery, 1987, 24, 7, 431. —
  19. 19. Sokołowski J., Lorenz J Stolarczyk J., Górecki M., Dembowski J., Zdrojowy R.\\\\ 15-letnie własne doświadczenia w wytwarzaniu pęcherza odbytniczego sposobem Manclaire\\\'a. Urol. Pol., 1992, Suppl. str. 63
  20. 20. Starting IR., Veckling D.T., Golchrist K.W.: Value of colonoscopy after ureterosigmoidostomy. Surgery, 1989, 96, 784

adres autorów

prof. dr hab. med. Kazimierz Krajka
80-742 Gdańsk, ul. Prof. Kieturakisa 1