PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie ze stażu naukowego w Klinice Urologii Karolinska Hospital w Sztokholmie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/3.

autorzy

Mirosław Kordowski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii PAM w Szczecinie
Kierownik Kliniki Urologii: Prof. dr hab. A. Sikorski
W okresie od 14 maja do 7 czerwca 1993 roku przebywałem na stażu naukowym w Klinice Urologii Szpitala Karolinska. Klinika zajmuje dwa piętra w głównym budynku kompleksu kliniczno-naukowego Karolinska Hospital i sąsiaduje z Kliniką Radiologii, która wpisała się na stałe do historii urologii dzięki wprowadzeniu w końcu lat 70 do leczenia kamicy przezskórnych zabiegów nefroskopowych. To tutaj raz do roku przyznawana jest przez szwedzki Królewski Instytut Medyczno-Chirurgiczny Nagroda Nobla za wybitne osiągnięcia w dziedzinie fizjologii i medycyny. Dzięki uprzejmości kierownika Kliniki Urologii prof. Petera Ekmana i zespołu lekarskiego mogłem uczestniczyć w pracy oddziałowej, zabiegach operacyjnych oraz posiedzeniach nauko- wych. Dzień pracy zaczyna się o godzinie 7.30 od obchodu lekarskiego na dwóch pododdziałach liczących po 30 łóżek, po nim w trakcie kominka radiologicznego omawia się chorych leczonych w klinice. Następnie ok. 9 rozpoczyna się operacje oraz przyjęcia ambulatoryjne. Lekarze z każdego pododdziału co drugi dzień rotują się między sobą tak, że każdy z nich co najmniej dwa dni w tygodniu wykonuje operacje. Obchód po godzinie 15 kończy pracę oddziałową. Na dyżurze zostaje tylko personel średni, lekarz jest osiągalny pod telefonem. Stąd niezmierną wagę przywiązuje się do dokładnego informowania personelu średniego we wszystkie aspekty leczenia. W poniedziałki po obchodzie południowym odbywają się spotkania kliniczne, na których omawia się sprawy naukowe, szkoleniowe, plany wyjazdowe i korespondencję. Po nich dwa razy w miesiącu odbywają się sympozja, na które przyjeżdżają urolodzy z całego Sztokholmu. W maju były one poświęcone: leczeniu raka stercza, raka pęcherza moczowego i łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. W każdy piątek wspólnie z onkologami i patologami ustala się tok leczenia interdyscyplinarnego pacjentów z chorobami nowotworowymi. Współpraca z innymi instytuta- mi naukowymi jest bardzo ścisła i owocuje licznymi badaniami naukowymi. Prowadzone są szeroko zakrojone prace badawcze nad rakiem stercza i pęcherza moczowego. Badaniami są objęci chorzy nie tylko ze Szwecji, ale również z innych krajów skandynawskich. Każdemu z lekarzy raz na trzy miesiące przysługują dwa tygodnie na prowadzenie intensywnych prac badawczo-naukowych. Praca w ambulatorium urologicznym dzięki dobrej organizacji, przebiega bardzo płynnie. Rejestratorka umawia chorych w odstępach półgodzinnych. Lekarze mają do dyspozycji cztery sale badań, w tym jedną z ultrasonografem firmy Bruel i Kjaer, dwie sale do badań endoskopowych, w których wykonuje się cystoskopie i pobiera za każdym razem popłuczyny na badanie cytologiczne. Przebieg całego badania nagrywa się później na dyktafonie. Innym sposobem kontaktu z lekarzem są odpłatne konsultacje telefoniczne. Współpraca z lekarzami rejonowymi umożliwia przeprowadzenie pełnej diagnostytki ambulatoryjnie. Chorzy przygoto- wani do operacji są przyjmowani w przeddzień zabiegu. Blok operacyjny jest zintegrowany. Codziennie wykonuje się zabiegi na 30 salach operacyjnych, wszystkie są wyposażone w nowo- czesny sprzęt zabiegowy i anestezjologiczny. Każda z sal endoskopowych posiada wideo-kamerę z możliwością podglądu zabiegów na ekranie monitorów. W pierwszej dobie po dużych zabiegach chorzy przebywają na oddziale intensywnej opieki medycznej leżącym obok bloku operacyjnego. Następnego dnia są zwykle przekazywani na macierzyste oddziały. Codziennie przeprowadza się kilka zabiegów TUR-B i TUR-P. Za podstawową metodę leczenia łagod- negorozrostu stercza uznaje się elektroresekcję stercza. Coraz większą popularność zdobywa sobie mikrofalowa terapia stercza (TUMT). Rozległe elektro resekscje wykonuje się po ustaleniu cystostomii. Do irygacji używa się fabrycznie przygotowanych roztworów glicyny. W trakcie zabiegu stosunkowo prostą metodą przy pomocy hematometru oznacza się ilość utraconej krwi przez chorego. Używany jest sprzęt firmy Storza, Wolfa i Olympusa. W leczeniu kamicy moczowej stosuje się nowoczesne metody terapii. Do zewnątrzust- rojowej litotrypsji używany jest modułowy aparat produkcji szwedzkiej z głowicą iskrową. ESWL uważa się za najskuteczniejszy w leczeniu kamicy: miedniczki, kilichów górnego i środkowego oraz górnego odcinka moczowodu. Metoda ta, łącznie z PCNL znajduje zastosowanie w leczeniu dużej kamicy odlewowej i dolnego kielicha. W kamicy moczowodowej wykonuje się ESWL lub URS (sztywnym ureterorenoskopem firmy Storz) z użyciem sondy laserowej. Nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego w trakcie PCNL odbywa się przy użyciu dwupłaszczyznowej kontroli radiologicznej. Zabiegi te wykonują radiolodzy, często bez użycia optyki, gdyż pod skopią nie tylko lokalizują, ale i usuwają kamienie. W szpitalu rejonowym w Huddinge położonym 40 km od centrum Sztokholmu, miałem możność zapoznać się z pracą pododdziału leczenia kamicy kierowanego przez dr L. Falcka. Zybiegi PCNL rozpoczyna radiolo gwytwarzając przetokę nerkową, a kończy jednoczasowo urolog usuwając kamienie. Oddział w Huddinge dysponuje 15 łóżkami, natomiast większość chorych jest leczona w trybie ambulatoryjnym. Litotrypsje zewnątustrojowe wykonuje się od kilkunastu lat, obecnie litotrypterem Dornier 5000 z głowicą generującą falę uderzeniową poprzez wyładowania iskrowe. Stopień zaawansowania kamicy ocenia się wg Tiseliusa. W przypadku braku efektu litotrypsję powtarza się dzień po dniu nawet w obrębie nerki. Dziennie wykonuje się 6 litotrypsji poświęcając na chorego średnio 30 minut. Zabiegi URS przeprowadza się z użyciem litotrypsji ultradźwiękowej sztywnym ureterorenoskopem. Leczenie raka stercza jest oparte na aktualnym stanie wiedzy o naturalnym przebiegu choroby. W stadium A, B wykonuje się prostatektomię radykalną lub kwalifikuje do radykalnych naświetlań. Chorych w stadium C, D poddawano obserwacji i dopiero w przypadku pojawienia się dolegliwości wkraczano z leczeniem hormonalnym (często stosuje się Estradurin 320 mg/miesiąc). Wykorzystuje się informacje na temat ploidii chromosomów; za źle rokujące uznaje się guzy aneuploidalne i to niezależnie od metody leczenia, za dobrze rokujące uznaje się guzy diploidalne, pośrednie rokowanie mają chorzy z guzami tetraploidalnymi. Duże znaczenie w rozpoznaniu i monitorowaniu chorych z rakiem stercza mają wyniki PSA. Stosunkowo rzadko wykonuje się kosztowną scyntygrafię kośćca, uznając że zbyt późno i z niską specyficznością wskazuje przerzuty do kości. U chorych przed rozpoczęciem leczenia wynik PSA powyżej 50 ng/ml z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na istnienie przerzutów, mniejszy od 20 ng/ml wyklucza przerzuty do węzłów chłonnych. Dla oceny stopnia zaawansowania choroby przed leczeniem radykalnym wykonują obustronną limfadenektomię okolicy naczyń biodrowych. U chorych z powierzchownymi guzami pęcherza moczowego G < 3 podstawowym sposo- bem leczenia jest TUR-B. Chorych z guzami w stopniu zaawansowania CIS, TA, T1-G3 oraz CIS, TA, Tl-G (1 - 2) (przy mnogich zmianach i więcej niż trzykrotnych wznowach po TUR-B w ciągu 18 miesięcy) kwalifikuje się do leczenia wlewkami BCG lub adriblastyną albo mitomycyną po TUR-B. Przy nawrotach guzów G3 wykonuje się cystektomię z wytworzeniem kontynentnego zbiornika moczu. Guzy naciekające poddaje się chemioterapii według schematu MVAC lub rzadziej CISCA i w przypadku uzyskania oparacyjności wykonuje się cystektomię z prostym odprowadzeniem moczu sposobem Brickera. Guzy złośliwe nerek operuje się radykalnie z dojścia przezotrzewnowego. W przypadku łagodnych guzów (angiomiolipoma) poddaje się chorych obserwacji i wkracza operacyjnie dopiero przy wystąpieniu powikłań (np: krwotoków, niewydolności nerek). Małe czynnościowo pęcherze są leczone okresowo poprzez rozcąiganie pęcherza płynem fizjologicznym do pojemności 300 ml w znieczuleniu ogólnym, co ma za zadanie czasowe złagodzenie dolegliwości dyzurycznych. W trakcie diagnostyki męskiej niepłodności oprócz badań nasienia wykonuje się często operacyjną biopsję jąder. Na życzenie chorego jest również możliwa do przeprowadzenia sterylizacja poprzez przecięcie nasieniowodów. Chciałbym na zakończenie podziękować za zaproszenie i serdeczne przyjęcie całemu personelowi Kliniki Urologii, a w szczególności dr A. Owczarskiemu.

adres autorów

lek. med. Mirosław Kordowski
71-671 Szczecin, ul. Tomaszowska 22/7