PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyprostowanie znacznie zagiętego prącia z pozostawieniem płytki cewkowej u chorych leczonych z powodu spodziectwa prąciowego dalszego i środkowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/3.

autorzy

Marek Orkiszewski
Z Katedry i Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. O. Sarrazin

streszczenie

Przedstawiono technikę wyprostowania znacznie zagiętego prącia, wady towa-
rzyszącej spodziectwu. Zagięcie prącia stwierdzono u 33,3% wszystkich chorych.
U większości wyprostowanie uzyskano po szerokim odpreparowaniu płatów skórnych.
V 5 chorych ze znacznym zagięciem prącia (11,6%) wykonano rozległe uruchomienie
cewki i płytki cewkowej. Taka modyfikacja pozwoliła poszerzyć operację Mathieu
o wszystkie postacie z zagięciem stanowiące 35%-61% chorych ze spodziectwem
prąciowym. Dodatkowa zaleta metody polega na jej znaczeniu szkoleniowym,
umożliwiającym leczenie jednym sposobem znacznego odsetka chorych ze spodziect-
wem bez potrzeby zasadniczej zmiany obranej taktyki operacyjnej i doskonałym
wynikiem końcowym.

Struna (angiel. chordee), według Ilustrowanego Słownika Medycznego Dorlan- da, jest to zagięcie prącia ku dołowi wskutek wady wrodzonej — spodziectwa lub zapalenia cewki moczowej. Struna nie zawsze towarzyszy spodziectwu, niekiedy występuje jako wada pojedyńcza prącia — spodziectwo bez spodziectwa lub wrodzona krótka cewka. Współistniejące zagięcie prącia i spodziectwa jest częstsze w przypadku postaci proksymalnych niż gdy ujście zewnętrzne cewki znajduje się w obwodowej części prącia. W przeszłości obecność zagięcia wymagała dwuetapowego leczenia operacyjnego spodziectwa; pierwszym etapem było wyprostowanie prącia, drugim — odtworzenie cewki. Obecnie coraz częściej wyprostowanie prącia wykonuje się w ramach jednej operacji usuwając tkankę włóknistą spodniej powierzchni prącia po przecięciu płytki cewkowej między ujściem zewnętrznym a rowkiem zażołędnym.

Dokładniejsze poznanie anatomii wady wskazuje na możliwość wyprostowania prącia bez konieczności usunięcia czy przecięcia płytki cewkowej (6). Wyprostowanie\\\" prącia z pozostawieniem płytki możliwe jest w zmodyfikowanej operacji Mathieu (8, 13). Tym samym zwiększa się zakres jej zastosowania obejmujący wszystkich chorych ze spodziectwem rowkowym, prąciowym dalszym i prąciowym środkowym.

MATERIAŁ I METODY

W latach 1988 do 1991 operowano 129 chorych w wieku od 12 miesięcy do 22 lat.

U 46 (35,7%), ujście zewnętrzne znajdowało się na wysokości rowka zażołędnego (spodziectwo rowkowe), w 1/3 dalszej prącia 67 (51,9%) chorych (spodziectwo prąciowe dalsze) i w połowie długości prącia u 16 (12,4%) chorych (spodziectwo prąciowe środkowe). Dwunastu chorych operowano nieskutecznie poprzednio, 10 z nich w innych oddziałach.

Zagięcie prącia spostrzegano u 16,21 i 6 chorych odpowiednio ze spodziectwem rowkowym, prąciowym dalszym i prąciowym środkowym; średnio u 33,3% wszyst- kich chorych bez znamiennej różnicy między poszczególnymi postaciami.

Chorych operowano zmodyfikowanym sposobem Mathieu opisanym poprzednio (11, 13). W skrócie polega on na zastosowaniu długiego, „nieunaczynionego\\\" płata cewkowego, głębokim posadowieniu nowo wytworzonej cewki w obrębie żołędzi, wytworzeniu ujścia zewnętrznego na szczycie żołędzi, anatomicznym odtworzeniu żołędzi i napletka, oraz na „przesunięciu\\\" ujścia zewnętrznego proksymalnie w przy- padku niedorozwoju ściany cewki-hipoplazji (12). Kolejna modyfikacja operacji Mathieu, opisana obecnie dotyczy sposobu wyprostowania prącia.

Zadowalające wyprostowanie prącia uzyskano po wykonaniu cięć skórnych i szerokim odpreparowaniu płatów skórnych u większości z 43 chorych z zagięciem.

U 5 chorych dla pełnego wyprostowania oddzielono płytkę cewkową oraz cewkę od ciał jamistych prącia i ciała gąbczastego żołędzi, zachowując przyczep na szczycie żołędzi. Pasmo cewkowe grzbietowe — płytkę cewkową nacinano wówczas znacznie szerzej niż odpowiednie pasmo brzuszne gdyż po uwolnieniu płytki cewkowej i cewki spostrzegano wyraźne zmniejszenie poprzecznego wymiaru płytki. „Dodatkową\\\" długość uzyskiwano przedłużając równoległe cięcia płytki cewkowej poza szczyt żołędzi. Zabieg wykonywano zawsze z pomocą lup operacyjnych (ryc. 2).

U wszystkich chorych gojenie nastąpiło przez rychłozrost. W okresie do 6 lat po operacji u 3,4% chorych pierwotnie operowanych zmodyfikowanym sposobem Mathieu i u 5,4% wszystkich operowanych obserwowano przetoki cewkowo-skórne.

Nie spostrzegano zwężeń cewki lub ujścia zewnętrznego. Powikłania — przetoki były częstsze u chorych z towarzyszącym zagięciem prącia — 4/43 niż bez tej wady — 3/86.

Podobnie często przetoki wystąpiły u chorych z niedorozwojem ściany cewki — 3/20, zaś u 4 z 105 chorych bez tej wady. Trzy przetoki obserwowano u 12 chorych wielokrotnie operowanych.

DYSKUSJA

Zagięcie prącia w stronę brzuszną stanowi najczęstszą wadę towarzyszącą u chorych ze spodziectwem. Dotyczy ono 35% do 61% chorych (2). Zdaniem Sheldona i Ducketta jest ono Przeciwskazaniem dla operacji MAGPI, a według Belloliego uniemożliwia operację sposobem Mathieu (4, 16). Ograniczenia dla MAGPI wynikające z zagięcia prącia dotyczą około 50% chorych ze spodziectwem prąciowym rowkowym i w 1/3 dalszej części prącia (4, 6). W przedstawionym materiale co trzeci chory wykazywał zagięcie prącia, a u 5 z 43 było ono znaczne.

Próba uzupełnienia MAGPI o jednoczasowe wyprostowanie prącia zwiększyła liczbę powikłań (14). Sposób wyprostowania prącia bez przecinania płytki cewkowej został po raz pierwszy opisany przez Ransleya i wsp. w odniesieniu do wierzchniactwa (15). W leczeniu spodziectwa Monfort i wsp. oddzielił płytkę cewkową w spodzie- ctwie bliższym zespolając ją z uszypułowanym płatem cewkowym jako nakładkę — onlay island flap (10). Taki sposób wyprostowania prącia w odniesieniu do operacji Mathieu znalazł z powodzeniem zastosowanie u wszystkich chorych ze spodziectwem rowkowym, w 1/3 dalszej i 1/3 środkowej prącia, u których zagięcie było znaczne.

Tym samym udało się zwiększyć zakres operacji Mathieu obejmując wszystkich chorych ze znacznym zagięciem towarzyszącym spodziectwu prąciowemu dalszemu i środkowemu. Podobną technikę uruchomienia pasma cewkowego w odniesieniu do operacji Barcata z powodzeniem zastosował Koff i wsp. u 168 chorych ze spodzie- ctwem prąciowym dalszym (1, 7).

Sposób oddzielenia płytki cewkowej nie tylko poszerza zakres operacji napraw- czych typu Mathieu. Wykorzystanie płytki jako elementu cewki moczowej ma sprzyjać zmniejszeniu liczby powikłań — przetok. Koff i wsp. obserwowali 3,5% powikłań po zmodyfikowanej operacji Barcata (7). Baskin i wsp. zwracają uwagę na trzykrotny wzrost liczby wykonywanych operacji spodziectwa typu onlay island flap, w których pozostawiono płytkę cewkową nie przeciętą, korygując resztkowe zagięcie przy pomocy szwów marszczących osłonkę białawą na grzbietowej powierzchni prącia, uzyskując zmniejszenie odsetka powikłań (3). W wynikach własnych odsetek przetok 3,4% odpowiada doskonałym wynikom Koff a i wsp. i potwierdza korzyści wynikające z pozostawiania płytki cewkowej w operacjach spodziectwa (7,9).

Biorąc pod uwagę dotychczas opisane modyfikacje operacji Mathieu odnoszące się do plastyki żołędzi, napletka, przesunięcia ujścia zewnętrznegi w przypadkach niedorozwoju ściany cewki i przedstawiony sposób wyprostowania prącia, operacja Mathieu w obecnej postaci pozwala na leczenie wszystkich postaci spodziectwa prąciowego dalszego i środkowego niezależnie od wad towarzyszących (11, 12, 13).

piśmiennictwo

  1. I.Barcat J.R.: Un novueau procede de traitment en un temps des hypospadias anterieurs. J. Chir. (Paris), 1949, 65, 428. —
  2. 2. Barcat J.R.: Current concepts of treatment w Plastic and reconstructive surgery of the genital area. Horton C.E. (red.) Boston. Little Brown. 1993, 249.
  3. 3.Baskin L.S., Duckett J.W., Ueoka K., Seibold J., Snyder H.M.: Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J. Urol. (Baltimore), 1994, 151, 191. —
  4. 4. Belloli G.\\\\ The Mathieu Righini techniąue for mid-distal hypospadias repair. Pediatr. Surg. Int., 1994, 9, 99. —
  5. 5. Duckett J. W. jr: MAGPI (meatoplasty and glanduloplasty): a procedure for sucoronal hypospadias. Urol. Clin. N. Amer., 1981, 8, 513. —
  6. 6. Duckett J.W., Snyder H.M.: Meatal advancement and glanuloplasty hypospadias repair after 1000 cases:avoidance of meatal stenosis and regression. J. Urol., 1992, 147, 665. —
  7. 7. Koff S.A., Brinkman J., UlrichJ., Deighton D.: Extensive mobilization of the urethral plate and urethra for repair of hypospadias: the modyfied Barcat techniąue. J. Urol., 1994, 151, 466. —
  8. 8. Mathieu P.: Traitment en un temps de 1\\\'hypospadias balaniąue ou juxtabalanique. J. Chir. (Paris), 1932, 39, 31. —
  9. 9. Mollard P., Mouriquand P., Felfela P.:Application of the onlay island flap Urethroplasty to penile hypospadias with severe chordee. Brit. J. Urol., 1991, 68, 317. —
  10. 10. Montfort G., Bretheau D., di Benedetto V., Bankole R.: Posterior hypospadias repair: a new technical approach. Eur. Urol., 1992, 22, 137.
  11. II.Orkiszewski M., Nowakowska K.: Plastyka spodziectw podżołędziowych i prąciowych: nowa taktyka postępowania. Urol. Pol., 1987, 44, 8. —
  12. 12. Orkiszewski M.:Hypoplastic meatus in distal hypospadias repair. Int. Urol. Nephrol., 1990, 22, 141. —
  13. 13. Orkiszewski M.: Surgical repair of mild hypospadias. Z. Kinderchir. 1989, 44, 47. —
  14. 14. Ozen H.A., Whiutaker R.H.:Scope and limitations of the MAGPI hypospadias repair. Brit. J. Urol. 1987, 59, 81. —
  15. 15. Ransley P.G., Duffy P.G., Wollin AT: Epispadias repair, w Operative Surgery. Dudley H., Carter D., Dussell R.C.G. (red.), Butterworth London, 1990, IV, 627. —
  16. 16. Sheldon CA., Duckett J.W. jr.: Hypospadias. Pediatr. Cl.N.Am., 1987, 34, 1259.

adres autorów

dr hab. med. Marek Orkiszewski
Klinika i Katedra Chirurgii Dziecięcej
85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75