PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Własne doświadczenia w rekonstrukcji wynicowanego pęcherza moczowego u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/1a.

autorzy

Czesław Stoba, Andrzej Gołębiewski
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Cz. Stoba

Celem operacyjnego leczenia wynicowania pęcherza jest: 1) zachowanie czynno- ści nerek, 2) uzyskanie trzymania moczu, 3) zamknięcie ubytku powłok brzusznych oraz 4) przywrócenie prawidłowego wyglądu zewnętrznych narządów płciowych. Jeffs i Cendron w początkach lat 70-tych zaproponowali czynnościową rekonstrukcję pęcherza moczowego umożliwiającą spełnienie wymienionych postulatów i pozwalają- cą uzyskać korzystne wyniki odległe.

MATERIAŁ I WYNIKI

W Klinice Chirurgii Dziecięcej AMG w czasie ostatnich 10 lat czynnościową rekonstrukcję wynicowanego pęcherza moczowego wykonano u 5 chłopców. Wiek operowanych wynosił od 2 dni do 14 miesięcy. Operację przeprowadzono jedno- etapowo w następującej kolejności: 1) osteotomia odbarczająca, 2) zamknięcie pęcherza bez przeszczepiania moczowodów i pogrążenie pęcherza w miednicy, 3) wytworzenie tylnej cewki i szyi pęcherza, 4) wytworzenie cewki przedniej i plastyka prącia. Po operacji stosowano unieruchomienie na wyciągu wg Bryanta przez 2 tygodnie.

Wyniki operacji przedstawia tabela I.

Pomyślny wynik jednoetapowej rekonstrukcji wynicowanego pęcherza i cewki oraz operacji plastycznej prącia ilustruje przypadek chłopca S. D. operowanego pierwotnie w 13 miesiącu życia. Po osteotomii odbarczającej, rekonstrukcji pęcherza, szyi pęcherza i cewki moczowej zeszyto spojenie łonowe materacowym szwem metalowym i pojedynczymi szwami jedwabnymi. Po zabiegu unieruchomiono koń- czyny dolne stosując wyciąg pośredni przez 2 tygodnie. Przez 1,5 roku po operacji utrzymywało się stałe moczenie nocne i dzienne. Po 2 latach chłopiec zaczął oddawać mocz porcjami uzyskując coraz dłuższe przerwy między mikcjami. Moczenie nocne ustąpiło w 3 lata po operacji. Obecnie, po 10 latach chłopiec całkowicie kontroluje oddawanie moczu w dzień i w nocy. Z powodu nawracającego zakażenia układu moczowego wymaga okresowo leczenia przeciwbakteryjnego. Ostateczny wynik leczenia można uznać za dobry.

OMÓWIENIE

Podstawowym warunkiem powodzenia jednoetapowej rekonstrukcji wynicowa- nego pęcherza jest osteotomia odbarczająca stawów krzyżowo-biodrowych metodą Schultza. Osteotomia pozwala na: 1) zmniejszenie napięcia zeszytych powłok brzusz- nych, co eliminuje potrzebę stosowania płatów powięziowych, 2) przemieszczenie pęcherza i cewki tylnej do miednicy, co zmniejsza nadmiernie szeroki kąt cew- kowo-pęcherzowy i umożliwia podwieszenie cewki po rekonstrukcji pęcherza, 3) zbliżenie przyczepów przepony miedniczej i dźwigacza odbytu, co poprawia zdolność trzymania moczu. Ważne znaczenie dla uzyskania kontynencji ma również podokost- nowe uwolnienie pasm tkanki włóknistej i mięśniowej od dolnych ramion kości łonowych i zeszycie ich wokół cewki.

Próbę rekonstrukcji czynnościowej należy naszym zdaniem podjąć zawsze wtedy, gdy płytka wynicowanego pęcherza jest elastyczna i po zeszyciu jej brzegów można wytworzyć pęcherz o pojemności nie mniejszej, niż 5 ml. Pęcherz uwolniony od działania zewnętrznych czynników drażniących może stopniowo zwiększać swą pojemność, nawet przy braku pełnego trzymania moczu. Odraczanie rekonstrukcji zwieracza cewki moczowej na czas późniejszy wydaje się niekorzystne. Zmiany bliznowate powstające w okolicy szyi pęcherza i tylnej cewki mogą bowiem utrudniać przeprowadzenie kolejnych operacji w tej okolicy. Nie dostrzegamy wskazań do przeszczepienia moczowodów w czasie pierwszej operacji, gdyż odpływy pęcherzo- wo-moczowodowe mogą ustąpić samoistnie po rekonstrukcji pęcherza. Na podstawie własnych obserwacji sądzimy, że dobry wynik jednoetapowej rekonstrukcji pęcherza można uzyskać nie tylko u dzieci operowanych w pierwszych dobach życia, ale także u operowanych w wieku kilkunastu miesięcy.

piśmiennictwo

  1. Piśmiennictwo u Autora

adres autorów

prof. dr hab. med. Czesław Stoba
80-303 Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 1-6