PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Problemy ortopedyczne leczenia chirurgicznego wynicowania pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/1a.

autorzy

Mieczysław Kowalski
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Dzieci I.M.D.
Dyrektor Instytutu Matki i Dziecka — Prof. dr hab. med. Z. Rondio
Kierownik Kliniki — Dr med. M. Kowalski

WSTĘP

Leczenie chirurgiczne wynicowania pęcherza moczowego (exstrophia vesicae urinariae) jest domeną chirurgów i urologów dziecięcych. Zasadnicze trudności rekonstrukcji pęcherza moczowego i skutecznego zamknięcia ubytku powłok brzusz- nych są związane z „rozejściem spojenia łonowego\", rozstępem różnego stopnia jaki istnieje w przedniej części pierścienia tworzonego przez prawidłowo wykształcone kości miednicy. Od dawna było wiadomo, że zbliżenie rozsuniętych niejednokrotnie o kilka cm kości tworzących spojenie łonowe stanowić może klucz do powodzenia chirurgicznej rekonstrukcji wady. Próby bezpośredniego połączenia oddalonych kości łonowych podejmowane przez wielu chirurgów nie spełniły w żadnym stopniu oczekiwań. Zbliżenie rozwartego od przodu pierścienia miednicy przy pomocy obustronnej osteotomii talerzy biodrowych od tyłu wykonał po raz pierwszy Trendelenburg, prawie 90 lat temu. Ta bardzo dawna myśl powróciła przed 30 laty i zapoczątkowała rozwój i wprowadzanie nowych rozwiązań i pomysłów dla uzyskania coraz bardziej korzystnych wyników chirurgii odtwórczej wynicowania pęcherza moczowego. Jest oczywiste, że postęp osiągnięty w ostatnim okresie jest związany z rozwojem anestezjologii, techniki chirurgicznej oraz z nowoczesnymi metodami zabezpieczenia przed powikłaniami infekcyjnymi. Wprawdzie i dziś wielu chirurgów i urologów dziecięcych uważa osteotomię miednicy za niepotrzebny zabieg przy odtwarzaniu wynicowanego pęcherza i zamykaniu ubytku powłok brzusznych, ogólne jednak tendencje poważnych i liczących się ośrodków chirurgii dziecięcej, poparte bogatym już doświadczeniem klinicznym wskazują na niepodważalne korzyści, jakie daje osteotomia miednicy. Oprócz aspektu chirurgiczno-urologicznego istnieje jeszcze poważny problem ortopedyczno-czynnościowy. Pozostawienie rozwartej od przodu miednicy (bez osteotomii) lub jej wtórne rozwarcie po nieudanym zbliżeniu spojenia łonowego ustawia kończyny dolne w rotacji zewnętrznej. Panewki stawów biodrowych zamiast do przodu, zorientowane są do tyłu (w badaniach Sponsellora i wsp. retrowersja panewki stawu biodrowego = 12°), co powoduje że dziecko chodzi ustawiając stopy na zewnątrz. Wprawdzie nieliczni przeciwnicy przecinania miednicy twierdzą, że po okresie dojrzewania sposób chodzenia zbliża się do normy, nie wyjaśniają jednak w jakim dokonuje się to mechaniźmie.

AMTUALNE METODY OSTEOTOMII MIEDNICY

Obecnie wykonywane osteotomię miednicy równoczesne z operacją rekonstruk- cyjną wynicowania pęcherza podzielić można na dwie zasadnicze grupy:

1. osteotomię tylne — obustronne przecięcie talerzy biodrowych od tyłu, tuż obok stawów krzyżowo-biodrowych.

2. osteotomię przednie,

a) przecięcie obustronne miednicy w tzw. linii bezimiennej (innominate osteotomy) tuż ponad panewką stawu biodrowego.

b) obustronna osteotomia górnych gałęzi kości łonowych.

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa podejmujemy próbę przedstawienia poglądów i opinii w sprawie korzyści oraz wad i zdarzających się powikłań związanych z wymienionymi rodzajami zabiegów na układzie kostnym.

Większość chirurgów-urologów dziecięcych wyraża zdecydowany pogląd, że operacja odtwórcza pęcherza i powłok przeprowadzona w pierwszych trzech dniach życia nie wymaga dodatkowego przecinania miednicy. Oczywiście zależy to od stopnia i wielkości rozstępu łonowego.

ad 1. Tylne osteotomię talerzy biodrowych (Ryc. 1A) polegają na pionowym przecięciu talerzy biodrowych, równolegle do przebiegu stawów krzyżowo-bio- drowych. Przecięcie może dotyczyć tylko jednej (tylnej) albo obydwu warstw korowych tej kości. Zabieg jest prosty i łatwy do wykonania, wymaga jednak pewnej ostrożności przy przecinaniu dwóch warstw korowych.

Przecięcie tylko tylnej korówki talerza biodrowego wymaga dla zbliżenia spojenia nadłamania ręcznie drugiej warstwy korowej. Jest to wg. mianownictwa polskiego: osteotomia-osteoklazja. Znacznie większą ruchomość dwóch połów miednicy, która pozwala na łatwe zbliżenie spojenia, uzyskuje się przez osteotomię obydwu korówek.

Niektórzy chirurdzy wobec niemożności uzyskania pełnej ruchomości miednicy zalecali nawet przecięcie więzadeł krzyżowo-biodrowych a Guggenheim wycięcie wąskich pasków z kości biodrowej Dla uzyskania poprawnego ustawienia miednicy po osteotomii talerzy bio- drowych próbowano wielu metod i sposobów: wyciągi za kończyny dolne w różnych pozycjach, wyciąg za uda przy zgiętych biodrach i kolanach, różnego rodzaju opatrunki gipsowe obejmujące miednicę i kończyny dolne. Te ostatnie, zwłaszcza ustalające kończyny dolne w skręcie wewnętrznym, stały się przyczyną powstawania zmian martwiczych głów kości udowych, spowodowanych zaburzeniami ukrwienia.

Powikłanie to jest znane ortopedom, jako następstwo zbyt brutalnego leczenia wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych. Stabilizatory zewnętrzne wprowadzone przez Horszowskiego i Heiple nie spełniły zadania u małych dzieci; elementy metalowe zakładane na talerze biodrowe przebijały miękką i cienką kość.

Wśród zalet osteotomii tylnej należy wymienić: łatwość i prostotę wykonania przecięcia kości biodrowej, u małych dzieci wystarcza przecięcie tylko tylnej korówki, miejsce tego dodatkowego aktu operacyjnego jest znacznie oddalone od miejsca potencjalnej infekcji, zrost przeciętych k. biodrowych następuje szybko, nie obser- wowano braku zrostu po osteotomii, nie stwierdzono również powikłań infekcyjnych i neurologicznych. Poprawa chodu dziecka jest widoczna natychmiast po uzyskaniu zrostu przeciętych kości.

Wady osteotomii tylnej: wielu autorów podkreśla że niekorzystnym elementem jest konieczność obracania dziecka dla wykonania zasadniczego aktu operacji.

Następnie zwraca się uwagę na niedostateczną ruchomość miednicy, która utrudnia zbliżenie kości łonowych. Przemieszczenie odłamów miednicy nie może być od- powiednio kontrolowane; obserwowano zwłaszcza po osteotomiach pionowych nie- równomierne przemieszczenia połowy miednicy do góry, które doprowadziło do nierówności kończyn dolnych. Nie istnieje dotychczas skuteczny sposób zastosowania stabilizacji zewnętrznej u małych dzieci. Pozostaje wyciąg lub opatrunek gipsowy, co stwarza trudności w pielęgnacji dziecka. U dzieci powyżej 2 r.ż. osteotomia tylna nie przynosi spodziewanego efektu zbliżenia spojenia łonowego, a napięcie tkanek miękkich powoduje z reguły rozejście się rany operacyjnej powłok brzusznych i pęcherza.

ad 2 a) Osteotomia przednia — nadpanewkowa.

Przednia osteotomia miednicy, wprowadzona przez Saltera (innominate osteo- tomy) jako operacja rekonstrukcyjna niewydolności panewki stawu biodrowego we wrodzonych zwichnięciach i nadwichnięciach bioder, znalazła zastosowanie w lecze- niu wynicowania pęcherza. Operacja ta polega na nadpanewkowym przecięciu miednicy w płaszczyźnie poziomej i sprawia, że możliwe jest uruchomienie i przemie- szczenie dolnego odłamu wraz ze stawem biodrowym w odpowiednim kierunku.

Z cięcia skórnego biegnącego wzdłuż grzebienia biodrowego przedłużonego na przednią powierzchnię uda, po podłużnym przecięciu chrząstki nasadowej grzebienia odsłania się dokładnie podokostnowo talerz biodrowy tuż ponad panewką i po założeniu podważek pod wcięcie kulszowe większe przecina się miednicę piłką Gigli\'ego lub osteotomem. Dokładne przecięcie całej kości daje możliwość przemiesz- czenia odłamu dolnego. W pierwotnym zamierzeniu autora tej osteotomii, odłam obwodowy miednicy razem ze stawem biodrowym należy przemieścić do przodu i pochylić na zewnątrz. Taki manewr daje możliwość odpowiedniego nachylenia dachu panewki i zwiększenia pokrycia głowy k. udowej fizjologiczną panewką. Ruch i obrót dolnego odłamu miednicy dokonuje się w spojeniu łonowym.

Przy rozstępie spojenia, przemieszczenie obustronne dolnych odłamów miednicy jest bardzo łatwe i pozwala na zbliżenie kości tworzących spojenie. Jednocześnie dokonuje się zmiana orientacji przestrzennej stawów biodrowych. Jak podkreślają to chirurdzy wykonujący ten zabieg wspólnie z urologami dziecięcymi, obserwuje się natychmiastową poprawę chodu u dzieci po takiej operacji. Zbliżenie spojenia łonowego zmniejsza napięcie powłok brzusznych i ułatwia skuteczną rekonstrukcję wynicowania pęcherza i powłok brzusznych. Przednia osteotomia nadpanewkowa zalecana jest u dzieci powyżej 2 r. ż. przy pierwotnej rekonstrukcji wynicowania pęcherza, lub jako zabieg powtórnej rekonstrukcji po niepowodzeniach leczenia pierwotnego.

Osteotomia nadpanewkowa wymaga od operującego doświadczenia przeprowa- dzania tego zabiegu ze wskazań klasycznych. Istnieje bowiem możliwość uszkodzenia elementów nerwowych (n. skórny uda, n. kulszowy). Przemieszczenie odłamów dolnych miednicy wymaga ich ustalenia w nowej pozycji przy pomocy drutów

Kirschnera, co stwarza ryzyko zakażenia. Podobnie przeciwnicy tej osteotomii wyrażają pogląd, że zarówno cięcie skórne jak i miejsce osteotomii znajdują się w pobliżu ogniska potencjalnie zainfekowanego. Podkreśla się jednak że zarówno osteotomia przednia jak i rekonstrukcja wynicowania pęcherza nie wymaga zmiany pozycji dziecka.

Należy podkreślić, że zwłaszcza wykonanie osteotomii nadpanewkowej wymaga bardzo ścisłej współpracy doświadczonego chirurga-ortopedy z urologiem dziecięcym w ustaleniu wskazań i wykonaniu wspólnej operacji.

ad 2 b) Osteotomia przedniej gałęzi kości łonowej.

Technika tej operacji to „ostatnia nowość\". Polega na przecięciu przedniej gałęzi kości łonowej przy pomocy nożyczek u małych dzieci albo osteotomu — u starszych i zbliżeniu spojenia łonowego i zespolenia zwykłym szwem lub za pomocą metalu. Osteotomię k. łonowych wykonuje się w tym samym polu, co operację pęcherza.

Może to wpływać niekorzystnie na powikłania infekcyjne i zniweczyć efekt naprawy spojenia łonowego. Jak podkreślają autorzy praktykujący ten zabieg, nie wpływa on w żadnym stopniu na poprawę funkcji stawów biodrowych. Niewielkie jednak doświadczenia z tym rodzajem osteotomii kości miednicy nie pozwalają na wyciąg- nięcie odpowiednich wniosków co do jej wartości i skuteczności.

PODSUMOWANIE

Rekonstrukcja wynicowania pęcherza moczowego nie jest już dziś operacją interesującą wyłącznie chirurgów i urologów dziecięcych. Większość niepowodzeń pierwotnej rekonstrukcji wynicowania pęcherza i zamknięcia powłok brzusznych wynika z zaniechania lub lekceważenia aspektu ortopedycznego — kostnego wady.

Konieczne jest zatem ścisłe współdziałanie urologa dziecięcego z ortopedą dziecięcym warunkujące pomyślny wynik rekonstrukcji pęcherza, jak również dobry zakres ruchomości stawów biodrowych i prawidłową funkcję chodu dziecka.

piśmiennictwo

  1. Piśmiennictwo u Autora

adres autorów

dr med. M. Kowalski
05-110 Konstancin
Centrum Rehabilitacji
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji
Instytutu Matki i Dziecka