PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Bezpośrednie nietunelizowane zespolenie moczowodowo-jelitowe sposobem Michalowskiego u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/1-2.

autorzy

Grzegorz Herlinger, Ewa Koźmińska, Jan Szymanowski
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Ordynator: Dr n. med. J. Szymanowski

streszczenie

Autorzy przedstawiają technikę zespolenia moczowodowo-jelitowego, którą sto-
sują u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu

Od kiedy w 1852 r. Simon wykonał po raz pierwszy zespolenie moczowodów z esicą opisano wiele metod nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Poza przetoką moczowodowo-skórną wszystkie wymagają użycia części przewodu pokarmowego.

Wg powszechnie panującej opinii nadpęcherzowe odprowadzenie moczu powinno posiadać możliwie jak najwięcej cech normalnego pęcherza moczowego, czyli chronić górne drogi moczowe przed wstecznym odpływem moczu, być zbiornikiem o niskim ciśnieniu i dużej pojemności (12). Każde zespolenie moczowodowo-jelitowe (z. m. j.) powinno być wykonane w taki sposób, aby zapobiec powstaniu zwężenia w miejscu zespolenia i/lub odpływowi wstecznemu. W naszym oddziale od 5 lat do tego typu zespoleń stosujemy metodę Michalowskiego, opisaną pierwotnie jako ureterocys- toneostomię (8).

MATERIAŁ I METODA

W okresie od sierpnia 1988 do listopada 1983 operowano 24 osoby (48 moczowodów), u których wykonano z. m. j. sposobem Michałowskiego (ryc. 1).

Wśród tych chorych było 18 mężczyzn i 4 kobiety w wieku od 28 do 72 lat, średnio 58,8 lat. 23 chorych (18 mężczyzn i 3 kobiety) operowano z powodu raka pęcherza moczowego. U 1 kobiety, u której w dzieciństwie z powodu wynicowania pęcherza moczowego wykonano operację Brickera, zmieniliśmy ileal conduit na krętniczo-kątniczy zbiornik jelitowy typu „Indiana Pouch\\\". U pacjentów z rakiem pęcherza moczowego rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu, urografii, cysto- skopii, elektroresekcji przezcewkowej guza z pobraniem materiału do badań hist.-pat., badaniem dwuręcznym w zwiotczeniu, tomografii komputerowej, USG. Na uro- gramach przedoperacyjnych nie uwidoczniły się 3 nerki. U chorych tych wykonano cystektomię radykalną połączoną z obustronną limfadenektomią biodrową i zasłonową i z obustronnym podwiązaniem tętnic biodrowych wewnętrznych. U mężczyzn wraz z pęcherzem usuwano stercz i pęcherzyki nasienne, a u kobiet macicę z przydatkami i cewkę moczową. Końce moczowodów rozcinano na długości ok. 1,5-2 cm i przeciągano przez ścianę jelita. Błonę śluzową jelita nacinano równolegle na długości odpowiadającej nacięciu moczowodów. Szczyt naciętego moczowodu zespalano z jelitem w miejscu jego przejścia przez ścianę jelita jednym szwem, a następnie 4- 6 szwami zespalano rozcięty moczowód z naciętą błoną śluzową jelita. Używaliśmy początkowo catgutu chromowanego 4-0, a następnie Vicryl 4-0. Przez 10 dni utrzymywano cewniki moczowodowe (8, 13, 14). U 16 chorych moczowody wszczepiono do zbiornika typu Indiana. U 4 chorych moczowody wszczepiono do esicy. U 3 chorych moczowody wszczepiono do ileal conduit. U 1 chorego moczowód wszczepiono do pęcherza zastępczego wytworzonego z esicy.

WYNIKI

Okres obserwacji wynosi od 2-53 miesięcy, średnio 19 miesięcy. Zmarło 7 chorych, w tym 4 z powodu choroby nowotworowej. U wszystkich chorych wykonano w okresie wczesnym pooperacyjnym i po 3 miesiącach urografię, poucho- grafię i konduitografię. Żyje 15 chorych przy średnim okresie obserwacji 25 miesięcy (od 2-52 miesięcy).

U żadnego z operowanych, żyjących chorych nie stwierdzono zwężenia z. m. j. i odpływu wstecznego. 3 nerki nie wydzielające moczu cieniującego na urogramach przedoperacyjnych uwidoczniły się po operacji. Rycina 2 przedstawia zdjęcie przed- operacyjne, rycina 3 pooperacyjne. Wyniki badań biochemicznych były u wszystkich chorych prawidłowe.

DYSKUSJA

Moczowód może być zespolony z jelitem sposobem zabezpieczającym i niezabez- pieczającym przed odpływem wstecznym. Uszkodzenie górnych dróg moczowych jest zwykle następstwem zakażenia, kamicy lub zwężenia w miejscu zespolenia. Ponieważ obecność zakażenia stwierdza się praktycznie w każdym typie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu i ponieważ światło jelita sprzyja kolonizacji bakteryjnej, wielu urologów uważa, że zespolenie przeciwodpływowe redukuje do minimum możliwość uszkodzenia nerek (15). Czy i w jakim stopniu przeciwodpływowe z. m. j. może chronić przed uszkodzeniem nerek? Najważniejszym argumentem o chroniącym wpływie przeciw- odpływowego wszczepienia moczowodów na czynność nerek były prace Richie na zwierzętach. W zespoleniach przeciwodpływowych tylko w 7% po 3 miesiącach wystąpiły uszkodzenia nerek w przeciwieństwie do zespoleń niezabezpieczających, w których wystąpiły w 83% (10, 11). Althausen na 121 operowanych moczowodów w 6 stwierdził zwężenie i u 5 osób Odmiedniczkowe zapalenie nerek (1). Le Duc na 71 moczowodów w 57 (80,3%) nie stwierdził zmian, 6 (8,4%) było węższych niż przed operacją i 8 (16,3%) było bardziej poszerzonych z odpływem wstecznym. Nie obserwował zwężeń. Wg niego przeciwodpływowe z. m. j. z wytworzeniem bruzdy śluzówkowej wydaje się być wolne od powikłań związanych ze zwężeniem. Szybka rewaskularyzacja z brzegów naciętej śluzówki jelita odgrywa rolę w zapobieganiu zwężeń spowodowanych niedokrwieniem moczowodu. Brak z kolei kanału pod- śluzówkowego chroni przed powstaniem miejscowego krwiaka, co również może być przyczyną zwężenia (6). Lockhart stosował zmodyfikowaną metodę Le Duca polega- jącą na skróceniu bruzdy śluzówkowej do 2- 2,5 cm. W 82% nie stwierdzili zwężenia i odpływu. W odróżnieniu do Cameya uważa on, że im dłuższe nacięcie jelita, tym większe prawdopodobieństwo zwężenia wszczepionego moczowodu (7). Bejany u 26 chorych rozcinał moczowód na godz. 12 na długości 0,5 cm i zeszywa! z naciętą śluzówką jelita na odcinku 1,5-2 cm. W 2 przypadkach stwierdził odpływ i 1 zwęże- nie (3).

Opisano bardzo wiele sposobów z. m. j., ale wg Hohenfellnera czekamy wciąż na metodę idealną (4). Każdy typ ma swoje charakterystyczne cechy. Istnieją jednak pewne podstawy, które muszą być wspólne dla każdego z. m. j. Moczowód musi być zmobilizowany tylko na tyle aby dokonać zespolenia bez napięcia. Nie należy pozbawiać go przydanki, w której znajdują się naczynia krwionośne. Dokonać tego można tylko w 2- 3 mm części dystalnej. Zespolenie powinno być dokonane cienkimi niewchłanialnymi nićmi, w sposób zapewniający wodoszczelne połączenie. Jelito zbliżamy do moczowodu, nigdy odwrotnie i fiksujemy je do tylnej ściany jamy brzusznej, najlepiej przy połączeniu moczowodowo-jelitowym (15).

Najpoważniejszym powikłaniem z. m. j. jest jego zwężenie. Przyczynami wywołującymi go są najczęściej niedokrwienie, nieszczelność zespolenia z przeciekiem moczu i wcześniejsze naświetlania. Nieszczelność z przeciekiem ocenia się na ok. 6%.

Dzięki zastosowaniu cewników silikonowych można powikłanie to zredukować do 0.

W grupie pacjentów u których nie stosowano cewników szynujących w 4% wystąpiło zwężenie i w 2% nieszczelność zespolenia, w 10% zwężenie przy zastosowaniu cewników niesilikonowych i ani jeden przypadek zwężenia i nieszczelności przy cewniku silikonowym „Single J\\\" (9). W podobnej grupie chorych z colon cinduit u pacjentów bez cewnika w 18% wystąpiła nieszczelność i zwężenie, podczas gdy u chorych z cewnikiem w 3% nieszczelność i w 8% zwężenie (2). Leczenie powikłań, zwłaszcza zwężeń musi mieć na celu przywrócenie drenażu nerek bez konieczności użycia cewnika moczowodowego lub nefrostomii. Opisano posocznicę moczową z następowym zgonem przy przewlekłym stosowaniu cewnika moczowodowego (16), natomiast przewlekła przetoka nerkowa niesie za sobą niebezpieczeństwo kamicy oraz stwarza choremu dyskomfort. Schemat leczenia zwężeń zaproponował Kramolovsky, osiągając wyleczenie w 89% w grupie chorych operowanych i w 71% w grupie chorych leczonych endoskopowo (5). Od 5 lat przy nadpęcherzowym odprowadzeniach moczu stosujemy z. m. j. sposobem opisanym przez prof. Emila Michalowskiego. Zdecydowaliśmy się na ten sposób ze względu na łatwość wykonania skuteczność mechanizmu przeciwod- pływowego opisaną przez autora i potwierdzoną w naszej grupie chorych, jak również na fakt, że autorem metody jest polski urolog. Uważamy, że ta prosta metoda przeciwodpływowego wszczepiania moczowodów jest godna polecenia również w nadpęcherzowych odprowadzeniach moczu.

WNIOSKI

1. Po z. m. j. nie obserwowaliśmy zwężeń ani odpływu wstecznego.

2. Metoda Michałowskiego jest godna polecenia w nadpęcherzowym odprowa- dzeniu moczu.

piśmiennictwo

  1. 1.Althausen A.F., Hogen-Cook K., Hendren W.H. III.: Nonrefluxing colon conduit:experience with 70 cases. J. Urol. 1978, 120, 135. —
  2. 2. Beddoe AM., Boyce J.G., Renty J.C.,Fruchter R.G., Nelson J.H.: Stented versus non-stented transverse coloc: a comparative report. Gynecol. Oncol. 1987, 27, 305. —
  3. 3. Bejany D., Suarez G., Penaher M., Politano V:Nontunneled ureterocolonic anastomosis: an atractive to the tunneled imlantation. J. Urol. 1989,142, 961. —
  4. 4. Hohenfellner R.: Harnableitung: Trends und Innovationen, 1991: Akt. Urol. 1991, 5, 269. —
  5. 5. Kramolovsky E.V., Clayman R.V., Weyman P.J.:Management of ureterointestinal anastomotic strictures:comparision of open surgical and endourological repair: J. Urol. 1988, 139, 1195. —
  6. 6. Le Duc A., Camey M., Teillac P.: An original antireflux ureteroileal implantation techniąue- Long term folllow-up: J. Urol. 1987, 137, 1156. — 7. Lockhart J., Bejany D.: The antirefleux ureteroileal reimplantation in children and adults. J. Urol. 1986, 135, 576. —
  7. 8. Michałowski E.: Urologia operacyjna PZWL, Warszawa 1974, 128.
  8. 9. Regan J.B., Barret DM.: Stented versus nonstented ureteroileal anastomosis: is there a difference with regard to leak and stricture: J. Urol. 1985, 134, 1101. —
  9. 10. Richie J.P., Skinner D. G., Waisman Z:. The effect of reflux on the development of pyelonephritis in urinary diversion:an experimental study: J. Surg. Res. 1974, 16, 256.
  10. 11.Richie J.P., Skinner D.G.: Urinary diversion — the physiological rationale for non-refluxing coloc-conduit: Brit. J. Urol. 1975, 47, 269. —
  11. 12. Szymanowski J., Stokłosa A.,Koźmińska E., Herlinger G.: Szczelny krętniczo-kątniczy pęcherz moczowy Indiana Pouch jako odprowadzenie moczu po cystektomii radykalnej z powodu raka pęcherza moczowego: Urol. Pol. 1989, 42, 3, 178. —
  12. 13. Szymanowski J., Stokłosa A., Koźmińska E., Herlinger G.:Modified continent urinary ileocecal reservoir \\\"Indiana Pouch\\\" — 3 years follow-up: Giuliani L., Puppo P.: Urology 1992. Monduzzi Editore S. p. a. Bolonia, 1992, Rozdział 10, 689. —
  13. 14. Szymanowski J., Herlinger G., Koźmińska E., Czubak M.: Wszczepienie moczowodów metodą Michałowskiego u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu. Urol. Pol. Suplement 1993, 180-181. —
  14. 15. Walh P.C., Retik A.B., Stamey T.A., Yaughan E.D. Jr.: Campbells Urology. W. B. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio, 1992, III, 2596. —
  15. 16. Walther P.J., Robertson C.N., Robertson C.N., Paulson D.F.: Lethal complications of standard self-retaining ureteral stents in patients with ileal conduit urinary diversion: J. Urol.1985, 133, 851.

adres autorów

Lek. med. Grzegorz Herlinger
01-809 Warszawa, Cegłowska 80
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego