Całkowite żywienie pozajelitowe (CŻP) polega na podawaniu bezpośrednio do
układu krwionośnego tego wszystkiego, co w normalnych warunkach wchłania się z przewodu pokarmowego, a więc: aminokwasów, cukrów prostych, emulsji tłusz- czowych, elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin i wody w odpowiednich ilościach i proporcjach. CŻP wprowadzone do leczenia w latach 70-tych szybko zyskało wielu zwolen- ników i uznane zostało za czwarty kamień milowy współczesnej medycyny. Począt- kowo prowadzono je systemem wielu butelek. Ze względu na liczne niedogodności z tym związane uproszczono je stosując metodę jednego worka tzw. „All in one\\\", w której wszystkie składniki mieszane są w jednym pojemniku — worku żywienio- wym. Żywienie z użyciem jednego worka z powodu wyższej skuteczności, większego bezpieczeństwa i niższej częstości powikłań w porównaniu z systemem wielu butelek znajduje obecnie coraz powszechniejsze zastosowanie (4, 7, 8, 9). Jego zalety skłoniły nas do zastosowania go u chorych leczonych radykalnie z powodu raka pęcherza moczowego, u których wytwarzano zastępczy pęcherz jelitowy.
Celem pracy jest przedstawienie oraz ocena skuteczności CŻP metodą jednego
worka u tych chorych w okresie pooperacyjnym.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii AMB w latach 1990- 1993 leczono 8 chorych w wieku od 42
do 73 lat z powodu raka pęcherza moczowego wykonując cystektomię i wytwarzając zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Camey - Le\\\'Duc.
U wszystkich stosowano całkowite żywienie pozajelitowe metodą jednego worka
prowadząc je od II doby po zabiegu przez 7- 10 dni. Celem żywienia cewnikowano żyłę główną górną wykorzystując zestaw Cavafix Certo. U 6 chorych stosowano dostęp centralny przez nakłucie żyły podobojczykowej, u 2 — obwodowy nakłuwając żyłę odłokciową. Przed rozpoczęciem żywienia oceniano ogólny stan chorego i wyko- nywano wstępne badania laboratoryjne: gazometrię, elektrolity (Na, K, Ca, Cl, P), osmolarność surowicy i moczu, proteinogram, lipidogram, morfologię z rozmazem, bilirubinę, mocznik, kreatyninę, poziom glikemii. Skład mieszaniny odżywczej obliczano na podstawie zapotrzebowania energetycznego wynoszącego u chorych w okresie pooperacyjnym średnio 30-40 kcal/kg wagi ciała i zapotrzebowania na białko odpowiednio 0,2 — 0,3 g N/kg wagi ciała. Bardziej dokładny jest wzór Harisa-Benedicta dla określenia dobowego spoczynkowego zapotrzebowania ener- getycznego:
mężczyźni = 66,4230+13,7516 W+ 5,0033 H-6,7750 A
kobiety - 655,0955 + 9,6534 W+1,8496 H-4,6756 A
gdzie A — wiek w latach, H — wzrost w centymetrach, W — waga w kg.
Worki napełniano mieszaniną odżywczą o ustalonym składzie w aptece szpitalnej.
Używano do tego celu worków o pojemności 3 1 wykonanych z octanu etylenowinylu
(EVA), firmy Diffuplast (Włochy). Podstawowy skład worka przedstawia tabela I.
W okresie żywienia pozajelitowego prowadzono bilans wodny oraz kontrolę
metaboliczną wykonując przez pierwsze 3 doby codziennie, a następnie co 2-gi dzień następujące badania laboratoryjne: gazometrię, elektrolity (sód, potas), osmolarność surowicy i moczu, mocznik, dobowy profil glukozy we krwi (przez pierwsze 3 doby, potem glukozę oznaczano 2 razy dziennie), wydalanie dobowe mocznika (w dobowej zbiórce moczu). Dwa razy w tygodniu oznaczano we krwi stężenie bilirubiny, kreatyniny, proteinogram, lipidogram, transaminazy, fosfatazę zasadową.
Do oceny skuteczności CŻP stosowano badanie bilansu azotowego. W tym celu
od ilości podanego białka w przeliczeniu na azot (dokładna ilość podana jest na etykiecie buteki z aminokwasami) odejmowano dobową utratę azotu z moczem wyliczoną na podstawie dobowego wydalania mocznika w moczu (dobowy mocznik dzielimy przez 2,14 uzyskując ilość wydalonego azotu mocznika, a następnie dodajemy liczbę 3 jeśli N mocznika wynosi do 5 g na dobę, 3,5 gdy 5-10 g/dobę i 4 jeśli 10 g/dobę i więcej). Ilość wydalonego azotu nie powinna być większa od podanej dożylnie z aminokwasami ani mniejsza o więcej niż 4-5 g N/dobę.
W przeciwnym wypadku należy odpowiednio modyfikować ilość podawanych amino-
kwasów.
Po zakończeniu CŻP wprowadzano żywienie doustne stopniowo rozszerzając
i urozmaicając dietę.
WYNIKI
W czasie prowadzenia CZP nie obserwowaliśmy powikłań z. nim związanych.
W oparciu o wykonywane kontrolne badania nic stwierdzaliśmy poważniejszych
zaburzeń homeostazy. U 3 pacjentów w czasie żywienia wystąpiła hipokaliemia korygowana dożylnym podaniem chlorku potasu. U 2 stwierdzono w I dobie żywienia kwasicę metaboliczną wyrównaną podawanym dożylnie wodorowęglanem sodu. Żywienie było dobrze tolerowane przez pacjentów. W jego czasie obserwowali- śmy dobre samopoczucie chorych, niepowikłane gojenie ran pooperacyjnych, a w ba- daniach dodatkowych dodatni bilans azotowy i zrównoważony bilans wodno-elektro- litowy. Powrót prawidłowej perystaltyki następował w 3 dobie po zabiegu operacyj- nym.
OMÓWIENIE
Skuteczność i bezpieczeństwo CZP metodą jednego worka uwarunkowane jest
widoma czynnikami Na etapie przygotowywania mieszaniny dwa podstawowe wymogi to uniknięcie jej zakażenia oraz niepożądanych reakcji między poszczegól- nymi składnikami. Dlatego mieszaniny muszą być przygotowywane zgodnie z zasa- dami farmacji stosowanej oraz asepktyki, przy zachowaniu kontroli procesu przygoto- wywania przez odpowiednio przeszkolony personel (1, 3). Spełnione to zostaje poprzez napełnienie worka poza oddziałem w warunkach apteki szpitalnej (4, 7).
Wprowadzenie cewnika do żyły głównej górnej poprzez dostęp centralny
(nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej, zewnętrznej, podobojczykowej lub ramien- no-głowowej), konieczne w celu prowadzenia CŻP, związane jest z ryzykiem wielu i powikłań wynikających z samego zabiegu (powikłania wczesne) oraz długotrwałego utrzymywania cewnika w naczyniu (powikłania późne). Uniknięcie ich zależy od umiejętności i doświadczenia lekarza wprowadzającego cewnik oraz przestrzegania zasad wkłucia, kontroli, postępowania i pielęgnacji cewnika (ó, 9).
W czasie samego CŻP możliwe są powikłania, które dzielimy na mechaniczne
złamanie, skręcenie, pęknięcie, wypadnięcie cewnika, zator powietrzny, zakrzep w cewniku lub żyle, przedziurawienie naczynia), septyczne (wynikające z zakażenia cewnika, aparatów do przetoczeń, podawanych płynów oraz metaboliczne) zaburzenia homeostazy obserwowane w czasie CŻP (4, 6, 9). Ich wystąpieniu zapobiec możemy poprzez właściwą pielęgnację, monitorowanie i nadzór nad prowadzonym żywieniem oraz korygując możliwie wcześnie wszelkie stwierdzane nieprawidłowości.
Spełnienie i przestrzeganie wymienionych wyżej uwarunkowań nie jest zadaniem
szczególnie trudnym w warunkach sprawnie pracującego szpitala i oddziału, a zalety i korzyści płynące ze stosowania CŻP przeważają nad wynikającymi z niego ograniczeniami. CŻP prowadzone w okresie pooperacyjnym u chorych, u których żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe pokrywa zapotrzebowanie ilościowe i jako- ściowe na składniki odżywcze zapobiegając zaburzeniom homeostazy, umożliwia szybkie przywrócenie dodatniego bilansu azotowego oraz przeciwdziała nasileniu procesów katabolicznych (2, 5, 6, 9, 10). Dlatego też sądzimy, iż całkowite żywienie pozajelitowe metodą jednego worka stosowane u chorych po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego jest skutecznym i uzupełniającym sposobem pooperacyjnego ich prowadzenia oraz stwarza dogodne warunki gojenia ran, pęcherza i zespoleń jelitowych.
lek. med. Tadeusz Werel
15-276 Białystok, ul. MC. Skłodowskiej 24a
Klinika Urologii