PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przezcewkowe nacięcie zastawki cewki tylnej nożem sierpowym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/4.

autorzy

Andrzej Jankowski, Jarosław Więckowski
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Poznaniu
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. W. Zieliński
Dyrektor Instytutu: Prof. dr hab. med. M. Krawczyński

streszczenie

Przedstawiono sposób użycia oraz wyniki leczenia zastawki cewki tylnej
przezcewkowym nacięciem pod kontrolą wzroku nożem sierpowatym u 13 dzieci

Chirurgiczne leczenie zastawek cewki tylnej przeszło w ostatniej dekadzie znaczną ewolucję, od wysokich przetok moczowodowych, ablacji zastawki z na- stępową całkowitą rekonstrukcją dróg moczowych do wykonania jedynie ablacji zastawki z ostrożnym monitorowaniem stanu górnych dróg moczowych.

Do 1987 r. w Klinice wykonywaliśmy elektroresekcję zastawki cewki tylnej u niemowląt i dzieci, których cewka przepuszczała resektoskop 11 Charr. U noworod- ków i młodszych niemowląt w celu odbarczania górnych dróg moczowych stosowaliś- ny przetoki moczowodowo-skórne.

W 1988 r. Klinika otrzymała w darze od Fundacji Naukowej im. Aleksandra

Humboldta z Bonn uretrotom 8,5 Charr firmy „R. Wolf z nożem sierpowatym (z niem. Sichelmesser) służącym do nacięcia pod kontrolą wzroku zastawki cewki tylnej u noworodków i niemowląt płci męskiej (Ryc. 1). Ryc. 1. Zestaw do uretrotomii przezcewkowej 8,5 Charr („R. Wolf/RFN). W prawym dolnym rogu powiększony obraz haczyka sierpowatego.

Przedstawiamy wyniki leczenia tą metodą 13 dzieci.MATERIAŁ I METODA

Wiek dzieci wahał się od 1 tygodnia do 3 lat. Średnia wieku wynosiła 3 miesiące.

Obecność zastawki cewki tylnej u wszystkich chłopców ustalano w oparciu o cys- touretrografię mikcyjną.

Wykonana w znieczuleniu ogólnym uretroskopia uwidoczniła u 10 dzieci zastawkę typu I wg podziału Younga. Zastawkę w postaci śluzówkowej przepony (typ III) rozpoznano u 3 dzieci. Następnie przez światło uretrotomu przeprowadzono optykę 0 stopni wraz z nożem sierpowatym zwróconym krzywizną ku górze, tj. godz. 12-tej. Cały haczyk, łącznie z powierzchnią tnącą na krzywiźnie mniejszej osłaniała pochewka uretrotomu. Po uwidocznieniu zastawki dokonywano obrotu całego uret- rotomu o 180 stopni, tak aby haczyk skierowany był do części grzbietowej cewki. Z pomocą urządzenia teleskopowego wysuwano haczyk z uretrotomu ponad zastawką.

Delikatne przesunięcie haczyka jego tępą powierzchnią po grzbietowej ścianie cewki moczowej napinało na wysokości dolnego bieguna wzgórka nasiennego płatki zastawki (typ I). Celem lepszego uwidocznienia płatków delikatnie uciskano wypełniony pęcherz moczowy. Zastawkę bezkrwawo przecinano wewnętrzną powierzchnią noża tak, by nie stanowiła przeszkody dla swobodnego przepływu moczu przez cewkę. Zastawkę diafragmalną (typ III) nacinano w kilku miejscach. U wszyst- kich chłopców przeszkodę usunięto całkowicie podczas jednej sesji endoskopowej. Po nacięciu zastawek, przez cewkę do światła pęcherza wprowadzano na okres 7- 10 dni silikonowy cewnik Foley\\\'a. Jako osłonę przed zakażeniem podawano antybiotyk.

WYNIKI

Wstępne leczenie u wszystkich noworodków rozpoczęto od drenażu pęcherza moczowego cewnikiem wprowadzonym przez cewkę oraz od wyrównywania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej. Dalsze leczenie dyktował stopień uszkodzenia górnych dróg moczowych oraz ciężkość stanu chorego (8). U 7 niemow- ląt i dzieci pierwotna ablacja zastawki cewki tylnej okazała się na tyle skuteczna, że w dalszej obserwacji poprzestano na ultrasonograficznej i czynnościowej ocenie stanu dróg moczowych i nerek. U 6 noworodków i niemowląt ze względu na zły stan górnych dróg moczowych oraz znaczną azotemię odstąpiono pierwotnie od nacięcia zastawek nożem sierpowatym, a wykonano długotrwałe (6-12 miesięcy) odbarczenie pęcherza moczowego przez jego nakłucie zestawem „Cystofix\\\". Po tym okresie czasu u wszystkich tak leczonych dzieci nacięto zastawkę i zlikwidowano przetokę.

U dwojga uzyskano poprawę, a u czworga chorych u których zarówno odbarczenie pęcherza moczowego jak i ablacja zastawki nie spowodowała poprawy czynności nerek i stanu górnych dróg moczowych wykonano przetoki moczwodowo-skórne techniką Sobera.

Kontrolne badanie ultrasonograficzne górnych dróg moczowych przeprowadzane początkowo w miesięcznych odstępach oraz cystouretrografia mikcyjna po 4-6 miesiącach wykazały szybką poprawę w stanie górnych dróg moczowych i wydolny strumień moczu u ponad połowy chorych (7 dzieci). Dzieciom tym nie wykonywano kontrolnego wziernikowania cewki moczowej. U pozostałych chorych dekompensacja pęcherza oraz górnych dróg moczowych przy utrzymujących się wartościach azote- mii, spowodowała konieczność wykonania przetok pęcherzowo- i, moczowodo- wo-skórnych. U żadnego z chorych z zastawką cewki tylnej leczonych nacięciem nożem sierpowatym nie stwierdzono konieczności ponownej resekcji ani też wtórnych zwężeń cewki moczowej.

DYSKUSJA

Leczenie zmierzające do zniszczenia zastawki cewki tylnej stanowiącej przeszko- dę w odpływie moczu z pęcherza określa się mianej ablacji.

Przezcewkowa ablacja zastawki pod kontrolą wzroku u noworodka czy niemow- lęcia była przez całe lata z przyczyn technicznych niemożliwa do przeprowadzenia.

Stąd jeszcze nie tak dawno usuwano ją prądem diatermicznym z dostępu kroczowego (6, 14), mimo że Churchill i wsp. (3) uznali tę drogę jako znacznie bardziej obciążoną powikłaniami.

W 1973 r. Williams (16) zastosował technikę rozerwania płatków zastawki balonikiem cewnika Fogarty\\\'ego. Użył jej również w 1986 r. Diamond (4). W 1976 r.

Kaliciński (9) pierwszy przeprowadził zabieg rozerwania zastawek cewnikiem Foleya.

Sposób ten, uznany przez wielu (5, 10, 12, 15) za niebezpieczny, znajduje dotąd zastosowanie (7). Na VII Sympozjum Urologii Dziecięcej w Warszawie (5) dotyczą- cym zastawki cewki tylnej stwierdzono, że sposoby te winny być użyte jedynie wtedy, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu endoskopowego.

W latach 80-tych dzięki zmniejszeniu rozmiarów uretrotomów u dzieci powyżej 1-2 r. życia stosowano przezcewkową elektroresekcję pod kontrolą wzroku. Udos- konalono wtedy końcówki elektrod, nadal jednak stosując fulgurację zastawki (2, 10, 12).

Powikłania wywołane bliznowaceniem i następowym zwężeniem cewki tylnej po zbyt głębokiej fulguracji, nietrzymanie moczu sięgające od 5% (12) do 25%, (11), przyczyniły się do dalszej miniaturyzacji endoskopów i poszukiwań innych sposobów usunięcia zastawki. W 1984 r. Zaontz (17) celem uniknięcia traumatyzacji cewki moczowej zaproponował wsteczną, przezpęcherzową resekcję zastawki cewki tylnej.

Wadą tego sposobu okazała się niemożność uwidocznienia cewki moczowej poniżej zastawki, przy łatwym uszkodzeniu zwieracza zewnętrznego.

W 1988 r. równocześnie opublikowano dwa nowe sposoby. Biewald (1) użył do resekcji zastawek precyzyjnie sterowanej wiązki światła laserowego. Jednocześnie Schaefer (13) opisał resekcję zastawki „na zimno\\\" z zastosowaniem noża sierpowatego umieszczonego w uretrotomie noworodkowym (8, 5 Charr). Skuteczność obu technik okazała się bardzo wysoka przy braku istotnych powikłań.

Jak wynika z naszego materiału wprowadzenie uretrotomu odbyło się bez traumatyzacji cewki, a zabieg nacięcia zastawki okazał się w pełni skuteczny.

Pierwotna ablacja zastawki może stanowić uraz dla cewki wcześniaków i noworodków.

W tych przypadkach czasowa przetoka pęcherza z pomocą zestawu „Cystofix\\\" pozwala na odroczenie ablacji zastawki dając szansę poprawy czynności nerek i dróg wyprowadzających mocz.

Zastawka cewki tylnej stanowi wrodzoną przeszkodę podpęcherzową z poważ- nymi następstwami dla życia dziecka. Wczesne wykrycie tej wady, już w życiu wewnątrzmacicznym, winno stanowić przesłankę do zainteresowania tym problemem najbliższego ośrodka wyposażonego w odpowiedni sprzęt i siłę fachową (5). Zapewni to właściwe i skuteczne leczenie. Samo użycie noża sierpowatego do ablacji zastawki przeprowadzone przez doświadczonego lekarza jest prostym w użyciu i bezpiecznym dla zdrowia dziecka sposobem leczenia.

WNIOSKI

1. Nacięcie zastawek cewki tylnej nożem sierpowatym jest prostą i bezpieczną metodą leczenia.

2. Nie obserwowano powikłań po leczeniu tą metodą.

3. Leczenie zastawek cewki tylnej winno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach dysponujących sprzętem do endoskopii noworodkowej.

piśmiennictwo

  1. 1.Biewald W., Waldschmidt J., Berlien P.: Zussammenfass. d. Referate 84. Jahrestagung Dtsch. Ges. Kinderchir., Mainz, 7-10.09.1988, 78 —
  2. 2. Bruce J., Stannard V., Small P.G. i wsp.: J. Pediatr. Surg., 1987, 22, 1081 - 1086. —
  3. 3. Churchill B.M., Fleischer M.H., Krueger R. i wsp.: Dialogues Ped. Urol., 1983, 6, 1-5. —
  4. 4. Diamond D.A., Ransley P.G.: J. Urol., 1987, 137, 1209- 1211. —
  5. 5. Ferenz T., Brzozowski C, Borówka A.: Urol. Pol., 1992, 45, 50- 52. —
  6. 6. Garg S.K., Lawrie J.H.: J. Urol., 1983, 130, 1146-1149. —
  7. 7. Gruchalski J., Gruchalska E.,Kaniewska A.: Urol. Pol., 1988, 41, 17-21. —
  8. 8. Jankowski A., Martyński M., Zieliński W.: Mater.Konf. Nauk. pt.:„Przeszkody podpęcherzowe u dzieci\\\", Gdańsk/Gołuń, 30-31.05.1986, 31-33. —
  9. 9. Kaliciński Z., Joszt W., Kansy J. i wsp.: Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 219.
  10. 10. Karcz J., Wojtiuk J., Wyszomirska M.: Mater. Konf. Nauk. pt.:„Przeszkody podpęcherzowe u dzieci\\\", Gdańsk/Goluń, 30-31.05.1986, 43-45.
  11. 11.Mayers D.A., Walker R.D.: J. Urol., 1981, 126, 665-667. —
  12. 12. Nijman R.J.M., Scholtmeijer R.J.: Br. J. Urol. 1991, 67, 324-326. —
  13. 13. Schaefer M., Mallmann R., Bruehl P.:Zussammenfass. d. Referate 30. Tagung d. Verein. Norddtsch. Urol., Hamburg, 23.4.1988.
  14. 14.Scott J.E.S.: Br. J. Urol., 1985, 57, 71-77. —
  15. 15. Urbanowicz W., Górska M.: Mater.Konf. Nauk. pt.:„Przeszkody podpęcherzowe u dzieci\\\", Gdańsk/Goluń, 30-31.05.1986, 34-37.
  16. 16. Williams D.I., Whitaker R.H., Barratt T.M. i wsp.: Br. J. Urol., 1973, 45, 200-210
  17. 17. Zaontz M.R., Gibbson M.D.: J. Urol., 1984, 133, 982-984

adres autorów

Klinika Chirurgii Dziecięcej I.P. A.M.
ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań