english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Niebezpieczeństwa ciąży i porodu u kobiet ze wszczepionymi moczowodami do esicy mogą być następujące: ucisk powiększonej macicy na moczowody powoduje zastój moczu i zwiększa niebezpieczeństwo zagrażającego stale zakażenia wstępujące- go. Przedłużający się poród i długotrwały ucisk na miejsce zespolenia moczowodów z esicą może zagrażać uszkodzeniem zespolenia. Uszkodzenie zwieracza odbytu podczas porodu może spowodować tragiczne powikłanie w postaci incontinentia alvi et urinae. Po porodzie może wystąpić prolapsus uteri. Dla uniknięcia tych wszystkich powikłań bezpieczniej będzie wykonać cięcie cesarskie. Niemniej wszystkie te niebezpieczeństwa nie odstraszają tych kobiet od chęci posiadania potomstwa. Oto odległe wyniki obserwacji naszych trzech pacjentek. (1, 3, 4, 5, 6).

Przypadek 1

Pacjentka Z.C., 20 lat, Nr hist. chor. 493(3491) 1946. 21.X. 1946 została przyjęta do Szpitala

Wolskiego w Warszawie przy ul. Płockiej 26 na oddział chirurgiczny dr Leona Manteuffla, gdzie wówczas pracowałem. Rozpoznanie: Exstrophia vesicae urinariae. Ówczesna urografia (dr K. Ossowska) wykazała nieznaczne rozszerzenie miedniczek i kielichów obu nerek. Operacja 30.X.1946 (Wesołowski, Lilpop). Wszczepiono prawy moczowód pozaotrzewnowo do_esicy (Coffey I). Przebieg pooperacyjny bez powikłań, a 11.XII.1946 wszczepiono lewy moczowód.

W listopadzie 1947 usunięto wynicowany pęcherz. Badanie kontrolne w 4 lata po operacji

Coffeya wykazało stan ogólny dobry. Pacjentka zapytuje, czy może wyjść za mąż i mieć dzieci.

Odpowiedź moja brzmi „TAK\\\". W grudniu 1953 r, została przyjęta do tego samego Szpitala na oddział położniczy (doc. M. Bułska). Od czasu przebytych operacji miała wielokrotnie kontrolowane wartości mocznika i kreatyniny we krwi. Były one prawidłowe. Mocz przez odbytnicę oddawała 3-4 razy we dnie i 1 raz w nocy. Kał oddawała 1-2 razy na dobę. Podczas ciąży czuła się dobrze. W siódmym miesiącu ciąży zaczęła oddawać mocz nieco częściej — co 2 1/2 godziny. W dniu 20.XII.1953 urodziła córeczkę, wagi 2900 g, wzrostu — 52 cm. Dziecko bez widocznych wad rozwojowych. Po porodzie zeszyto pęknięcie szyjki macicy i nacięcie krocza. Badanie kontrolne w miesiąc po porodzie. Stan ogólny dobry. Nie stwierdza się wypadania narządów rodnych. Mocznik 12 mg°,0. Urografia — nerki prawidłowo wydzielają mocz cieniujący. Miedniczki ani moczowody nie uległy — po przebytej ciąży i porodzie — rozszerzeniu. W 7 lat później przebyła następną ciążę i poród, tym razem urodziła syna.

Z czasem zaczęły występować bóle w okolicy lewej nerki spowodowane kamicą. W dniu 20.IX. 1963 była z tego powodu operowana (Pyelolithotomia sin. — Wesołowski). Przebieg pooperacyjny gładki, chora wróciła do normalnego życia. Ale po pewnym czasie nastąpił nawrót kamicy i po 23 latach od ostatniej operacji musiałem usunąć lewą nerkę z powodu kamiczego wodonercza (17.VI.1986 w Szpitalu Wojewódzkim w Ciechanowie. Nephrectomia sin.).

Badanie kontrolne w grudniu 1992, w 46 lat po operacji Coffeya i w 6 lat po lewostronnej nefrektomii wykazało stan pacjentki dobry. Krew: Hb — 12,8. Erytrocytów — 4 300 000.

Leukocytów — 8200, Mocznik — 22 mg%. Kreatynina — 0,6 mg%. Urografia — brak wydzielania po stronie lewej. Stan po nefrektomii lewostronnej — prawa nerka przerośnięta. Miedniczka i kielichy nieco rozszerzone. Widoczny górny odcinek moczowodu i mocz cieniujący w odbytnicy.

Przypadek 2

Pacjentka T.G., 16 lat. Nr hist. chor. 262/1965 w Szpitalu Wolskim. Exstrophia vesicae urinariae.

W maju 1947 operowana przeze mnie dwuczasowo, wszczepiono moczowody do esicy (op. modo Coffey I). W pewien czas potem usunięto pęcherz. W 1953 r. wyszła za mąż. 03.11.1954 cięcie cesarskie w Szpitalu w Legnicy (dr F. Zagórski) — syn. Drugi syn 27.III.1956 — również cięcie cesarskie. Obydwie ciąże zniosła dobrze. Młodszy syn ożenił się i ma dwoje zdrowych dzieci. Nasza pacjentka (obecnie 62 lat) czuje się dobrze, jest szczęśliwą żoną, matką i babcią.

Badania kontrolne wykonane w 46 lat po operacji Coffeya przedstawiają się następująco. Stan ogólny dobry. Nie stwierdza się wypadania narządów rodnych. USG: nerka prawa o nieco zatartej strukturze korowo-rdzeniowej, nerka lewa jest powiększona i wykazuje cechy zastoju.

Mocznik w surowicy krwi — 40,6 mg%, kreatynina — 0,93 mg\\\";,. Krew: Hb — 11,9, erytrocytów — 4 305 000, leukocytów — 7300. Hematokryt — 41%.

Przypadek 3

Kobieta I.J. 25 lat. Nr hist. chor. 859/52 przebywała od 16.1. do 12.11.52 w Szpitalu

Miejskim w Warszawie przy ul. Kasprzaka 17 (dawny Szpital Gminy Żydowskiej) w oddziale urologicznym dr Stefana Czubalskiego, którego wówczas zastępowałem. Zachowała się z tych czasów karta informacyjna z rozpoznaniem: „Ectopia vesicae urin. comg. Niedorozwój zwieracza odbytu. St. post uretero sigmoideo-anastomosis\\\". Karta wypisana i podpisana jest przez ówczesnego asystenta Oddziału, dr Józefa Dackiewicza.

Wywiad. W wieku 5 lat pacjentka była operowana przez dr Konrada Fiedorowicza w Białymstoku. Wykonano wszczepienie moczowodów do esicy sposobem Mirotworcewa (2).

Obecnie pacjentka skarży się na nietrzymanie moczu i kału i prosi o wykonanie operacji wzmacniającej zwieracz odbytu oraz o usunięcie wynicowanego pęcherza, który sprawia jej znaczne dolegliwości bólowe i utrudnia życie. Na pytanie dlaczego jeszcze dotąd nie usunięto pęcherza, chora wyjaśnia, że kiedy zgłosiła się do miejscowego chirurga ten oświadczył, że operacja taka jest niewykonalna, gdyż grozi śmiercią.

Wynicowany pęcherz usunięto dopiero za następnym pobytem chorej w Szpitalu przy ul.

Kasprzaka 17. Wykonana w tym czasie urografia wykazała dobry stan nerek, prawdopodobnie związany z tym, że chora ma niedorozwój zwiercza odbytu i odbytnica nigdy nie była zbiornikiem większej ilości moczu i kału. Nie było więc zastoju w bańce odbytnicy, a zatem były mniej sprzyjające warunki zakażenia wstępującego.

Pacjentkę skierowałem wtedy do Szpitala Wolskiego, w którym było wówczas moje główne miejsce pracy. Przebywała ona od 23.VI. do 12.VIII.53. z rozpoznaniem: Incontinentia alvi et urinae relativa. Status post ureterosigmoidostomiam bil. m. Mirotworcew. Operatio sphincteris ani m. Bereniegowskij. Prof. Leon Manteuffel wykonał wtedy w mojej asyście operację wytworzenia zwieracza odbytu z pasma okolicznych mięśni. Wynik tej operacji byl oceniany przez pacjentkę po latach jako mierny. Stale musiała nosić pieluchy, gdyż nadal utrzymywało się nietrzymanie moczu i kaiu. Niemniej jednak pacjentka ukończyła kurs kaletnictwa i pracowała w tym zawodzie. Następny pobyt w szpitalu we wrześniu 1959 r. Wyszła za mąż. W latach 1964 i 1966 przebyła dwa cięcia cesarskie i stała się szczęśliwą matką dwóch synów. Badanie kontrolne w kwietniu 1993 r., w 60 lat po operacji Mirotworcewa wykazało. Stan ogólny dobry. Urografia (zdjęcie po 30\\\' dr L. Sęk). „Stan po odprowadzeniu moczowodów do odbytnicy. Rozszczep spojenia łonowego. Obie nerki wydzielają jednoczasowo. Układ kielichowo-miedniczkowy nerki prawej poszerzony, lewej prawidłowy. Gładki zarys odbytnicy zakontrastowuje się we właś- ciwym czasie\\\". Krew: Hb — 12, erytrocytów — 4 200 000, leukocytów 4600, mocznik — 74 mg%, kreatynina — 1,6 mg%, kwas moczowy — 4,7 mg%, bilirubina — 0,8 mg%. Wypadanie szyjki macicy, wymagające leczenia operacyjnego.

Zdolność utrzymania moczu i kału ustabilizowała się w późniejszym wieku, kiedy pacjentka przestała pracować.

Przypadek 4

Pacjentka R.L., 22 lata. Nr hist. chor. 221/75/4087 przyjęta do Kliniki Urologicznej A.M. w Warszawie w Szpitalu Dzieciątka Jezus w dniu 17.11.1975. Rozpoznanie: Status post cystectomiam propter exstrophiam vesicae urinariae. Anus prater naturalis. Ureterocutaneostomia dextra. Agenesis renis sin.

Wywiad. Urodzona 30.IX.1953. Od 1953 r. pacjentka była pod opieką Kliniki Chirurgii

Dziecięcej (prof. Jan Kossakowski, prof. Irena Giżycka). Poniżej podajemy wykaz zabiegów operacyjnych wykonanych w Klinice Chirurgii Dziecięcej, cytowany według pisma p. prof. I.

Giżyckiej, za co Jej serdecznie dziękujemy.

I pobyt w Klinice Chirurgii Dziecięcej. 3.XI.53-29.X.54. Rozp. Ectopia vesicae urinariae Anus vulvaris. Prolapsus mucosae recti. Aplasia renis sin. Wykonano rozszerzenie przetoki.

Stwierdzono niedorozwój mięśni krocza — uwypuklanie się mięśni w czasie krzyku dziecka. 5.XII.53 operacja plastyczna odbytu pochwowego. Po zabiegu rozejście się rany. Wynicowanie kiszki. 15.III.54 Laparotomia. Odprowadzenie wypadającego jelita. Wynik zły. Jelito wypada nadal.

II pobyt. 5.1.- 5.V. 1955. 29.III.55 operacja plastyczna krocza — wszczepienie wokół odbytu paska powięzi. Wynik zły. Nadal wypadanie jelita.

III pobyt. 4.III.59-17.IX.59. 14.IV.1959 Odbyt „dwulufowy\\\". 27.IV.59 — wycięcie dolnej wypadającej „lufy\\\" odbytu. 18.VIII.59 — wszczepienie w skórę prawego moczowodu.

IV pobyt. 25.V.-27.VIII.1960. 17.VI.60 — Resekcja dystalnego odcinka jelita grubego w całości z powodu wypadania dolnej „lufy\\\". Obecnie w Klinice Urologicznej stwierdzono stan ogólny pacjentki dość dobry. Po stronie lewej powłok brzusznych odbyt sztuczny, po stronie prawej — przetoka moczowa obie przetoki ze zbiornikami.

Badanie ginekologiczne. Pochwa długości 7 cm, szeroka na 2 palce. Szyjka macicy wielkości wiśni, macica wielkości czereśni. W pochwie ujścia cewki moczowej nie znajduję (lek. M. Wójcikowa). Mocznik — 29 mg%, kreatynina — 0,6 mg%. 19.11.75. Zdjęcie przeglądowe.

Rozszczep spojenia łonowego znacznego stopnia. Urografia: (Dr med. N. Hartel) „Nerka lewa nie wydziela. Prawa nerka z objawami przerostu zastępczego. Czynność prawej nerki prawid- łowa, opróżnianie dobre. Nieznaczne poszerzenie kielichów, miedniczki i moczowodu prawego.

Moczowód prawy krótki, koniec jego wszczepiony w powłoki na wysokości kolca górnego prawego talerza biodrowego. Badanie kontrolne jelita grubego. Po wprowadzeniu kontrastu przez anus stwierdza się wypełnienie jedynie dogłowego odcinka jelita grubego, brak natomiast odcinka obwodowego. Odbyt jednolufowy\\\".

Tak szczęśliwie złożyło się, że mieliśmy możność skonsultować naszą pacjentkę z wybitnymi urologami i chirurgami, którzy w czasie pobytu chorej zwiedzali naszą Klinikę. 22.IV.1975 konsultacja prof. D. Innes-Williams (Londyn). 13.VI1.1976 konsultacja prof. W. Hardy Hendren (Boston) 28.VII.1976 konsultacja prof. Józef Kubiak i doc. Bolesław Marzinek (Warszawa).

Wszyscy konsultanci stwierdzili, że wykonanie operacji plastycznej jest niemożliwe z powo- du niedorozwoju mięśni przepony miedniczej.

W grudniu 1976 r. i styczniu 1977 chora przebywała w Klinice z powodu zmian skórnych wokół przetoki i jej zwężenia, które rozszerzono. Pacjentka była pod naszą opieką wiele lat, aż wreszcie straciłem z nią kontakt. Obecnie ma lat 40. Ciekaw byłem dalszych jej losów. Udało mi się ją odnaleźć i oto wyjątki z jej listu (18.11.93). „Leżę w Szpitalu w Świdnicy. Byłam operowana 18 lutego 93 r. (operacja żołądka) i w obecnej chwili nie mogę powrócić do zdrowia. Ponieważ nie opuszcza mnie gorączka, codzienne mam 38°-39°C. Wodę ściągają mi z płuc... mam bardzo dużo kłopotu z tymi aparatami, bo nie mam ani kleju do tych aparatów, i te aparaty co mam to mi się rozwalają. A sama obecnie nigdzie nie mogę się ruszyć, żeby coś załatwić. (Chodzi o worki do przetok. S.W.). A męża mam też bardzo chorego, ma tak straszną chorobę (rozsiane stwardnienie) tak, że on też potrzebuje opieki i cierpimy z mężem bardzo... Dlatego ośmielam się zwrócić do Pana z gorącą prośbą... Chodzi mi konkretnie o te aparaty i klej\\\". Od p. prof. Andrzeja Borkowskiego otrzymałem te „cudowne aparaty\\\" i natychmiast wysłałem. Czy zdążą jeszcze na czas? Zdążyły! Stan chorej uległ poprawie. Opuściła szpital ze skierowaniem do sanatorium. W następnym liście pisze. „... za mąż wyszłam 1.IX.1979 za wspaniałego zdrowego mężczyznę, który oddał mi się ofiarnie z pomocą w trudnych i smutnych chwilach. Dziękuję

Bogu, że trafiłam w swym nieszczęściu (choroba) na wielkie Szczęście (mąż). Niestety.

Nieszczęścia chodzą parami. Przed trzema laty stwierdzono u niego stwardnienie rozsiane, a obecnie kamicę nerek i pęcherza\\\".

Zwróciłem się wtedy z prośbą do prof. Jerzego Lorenza, kierownika Kliniki Urologicznej we Wrocławiu, aby był łaskaw zająć się tym chorym. Nie odmówił. Za co Mu serdecznie dziękuję. Addendum

Informację o jeszcze jednym chorym, operowanym z powodu wynicowania pęcherza przez samego Mirotworcewa zawdzięczam ś.p. dr Władysławowi Giedroyciowi-Juraha (7), kiedy w latach pięćdziesiątych, jako specjalista krajowy wizytowałem szpital w Białymstoku. Mianowi- cie w kwietniu 1956 r. zgłosił się na komisję inwalidzką w Białymstoku mężczyna, który 18 stycznia 1916 r. miał wykonane przeszczepienie moczowodów do odbytnicy przez Mirotwor- cewa. Pacjent ów przedłożył następujące zaświadczenie w języku rosyjskim.

Szpital Czerwonego Krzyża przy Mińskim Towarzystwie „Dobroczynność\\\", znajdującym się pod wysokim protektoratem Jej Imperatorskiej Wysokości Imperatrycy Marii Fiodorowny.

Marzec 13 d. 1916. Gub. Mińsk. Zaświadczenie. Wydano chłopu łomżyńskiej gubernii S.F. celem potwierdzenia tego, (że chorował on na ektopię pęcherza moczowego, od 11 stycznia do 13 marca tego roku (1916) leczył się w szpitalu kierowanym przeze mnie, 18 stycznia tego roku wykonano mu operację, polegającą na wszczepieniu moczowodów do odbytnicy. Operację wykonał Prof. Mirotworcew według jego własnej metody. Starszy lekarz. Młodszy ordynator. Podpisy.

Z wdzięcznością wspominam dr Giedroycia, wyrobionego chirurga, który prowadził wówczas oddział chirurgiczno-urologiczny i który dzięki moim sugestiom zdecydował się całkowicie poświęcić urologii. Był On jednym z trzech chirurgów (W. Giedroyć, H. Gajew- ski — Zielona Góra, i Z. Wasilewski — Radom), dla których udało mi się zdobyć stypendia specjalizacyjne z Ministerstwa Zdrowia na odbycie stażu w moim Oddziale Urologicznym w Szpitalu Wolskim przy ul. Płockiej 26 w Warszawie. Dr Władysław Giedroyć przyczynił się wielce do powstania i rozwoju urologii w Białymstoku.

OMÓWIENIE

W czasach, kiedy operowano trzy pierwsze chore, operacje rekonstrukcji wynicowanego pęcherza i zapewnienia możliwości odtworzenia zwieracza pęcherza i uniknięcia inkontinencji nie były tak rozpowszechnione jak obecnie. Najczęściej wykonywano odprowadzenie moczu do odbytnicy. Nie znano jeszcze wtedy nowo- czesnych metod badania wydolności zwieracza odbytu. Jedyną metodą wówczas było badanie palcem, co szczególnie u dzieci nie było dokładnym sprawdzianem. Dlatego wtedy po wszczepieniu moczowodów do odbytnicy mogło dojść do takich powikłań, jak w przypadku trzecim, kiedy chora nie trzymała moczu, ani kału. Należy podziwiać odwagę tych kobiet, które mimo tak znacznego kalectwa, powodowane chęcią założenia rodziny, decydowały się na zamążpójście i macierzyństwo. I mimo trudnych warunków swego życia potrafiły osiągnąć szczęście rodzinne.

Historię choroby czwartej pacjentki przedstawiamy ze względu na rzadkość występowania razem kilku wad rozwojowych oraz ze względu na martyrologię jej życia.

W Addendum przedstawiliśmy jeszcze jeden odległy wynik operacji Mirotwor- cewa, wykonanej przez Niego.

1. 1. Jacobs A., Barr Stirling W.: The late results of ureterecolic anostomasis. Brit. J. Urol. 1952, 24, 259. —
2. 2. Marków N.W.: Pieriesadka moczetocznikow w tołstuju kiszku u zenszczin. Gosud. Izd. Med. Lit. Swierdłowsk, 1947, 121. —
3. 3. Wesołowski S.: Jak długo żyją chorzy po wszczepieniu moczowodów do jelita grubego. Pol. Tyg. Lek. 1951, 6, 855. —
4. 4. Wesołowski S.\\\\ W sprawie wszczepienia moczowodów do esicy. Pol. Prz. Chir. 1955, 27, 223. —
5. 5. Wesołowski S.: Ureterosigmoidostony (Coffey\\\"): 30-year Follow up. Brit. J. Urol. 1978, 50, 138. —
6. 6. Wesołowski S., Bulska M.\\\\ Ciąża u kobiety z moczowodami wszczepionymi do esicy. Gin. Pol. 1955, 26, 209. —
7. 7. W. Giedroyć-Juraha: Informacje osobiste.