english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Urazowe uszkodzenia cewki moczowej u płci żeńskiej są rzadkością. Zdarzają się one częściej z dziewcząt niż u kobiet. Do całkowitego przerwania żeńskiej cewki moczowej dochodzi wyjątkowo rzadko. Bywa ono następstwem bardzo ciężkich urazów powodujących wielomiejscowe złamanie kości miednicy (3, 4, 5). W wyniku pęknięcia bliższego odcinka cewki może dojść do uszkodzenia aparatu zwieraczowego cewki z następowym nietrzymaniem moczu (2).

Opis przypadku

8-letnią dziewczynkę M. O. (nr historii choroby 1305/90) przyjęto 10.08.1990 r. do Kliniki Urologii AM w Warszawie z powodu zarośnięcia cewki moczowej. Dziewczynka w wieku 4 lat w następstwie wypadku komunikacyjnego doznała złamań kości kończyn dolnych, wielomiejsco-wego złamania kości miednicy oraz pęknięcia pęcherza i rozerwania cewki moczowej. Uszkodzenia zaopatrzono doraźnie dokonując repozycji złamań oraz zeszycia pęcherza i cewki. Mocz odprowadzono przez cewnik wprowadzony do pęcherza przez cewkę. Po usunięciu cewnika stwierdzono całkowite nietrzymanie moczu. Po upływie kilku tygodni wystąpiło zwężenie cewki. Leczono je rozszerzaniem. Po kilku miesiącach doszło do całkowitego zarośnięcia cewki. Cewkę udrożniono uretrotomem. Po zabiegu dziecko początkowo nie trzymało moczu, następnie doszło ponownie do zarośnięcia cewki. Powtórnie dokonano więc tunelizacji cewki, po której wystąpiło nietrzymanie moczu z następowym zwężeniem cewki. Po kolejnym zarośnięciu cewki wytworzono przetokę nadłonową, którą utrzymywano do czasu przyjęcia dziecka do Kliniki.

Badania fizykalne przeprowadzone przy przyjęciu dziecka wykazało rozległe blizny dolnej połowy brzucha, obydwu okolic biodrowych oraz przednich i bocznych powierzchni ud. W okolicy nadłonowej znajdował się otwór przetoki zaopatrzonej cewnikiem. Urografia wykazała dobrą czynność wydzielniczą obu nerek, prawidłowy obraz górnych dróg moczowych oraz uniesienie pęcherza moczowego. Cystografia wykonana w czasie parcia na mocz ujawniła gładkościenny, przemieszczony ku górze pęcherz. Próba uretroskopii wykazała zarośnięcie cewki moczowej w odległości 1 cm od jej ujścia zewnętrznego. Cystoskopia wykonana przez kanał przetoki nadłonowej ujawniła nieznaczne beleczkowanie ściany pęcherza, symetryczny trójkąt pęcherzowy, prawidłowe ujścia obu moczowodów oraz ziejące ujście wewnętrzne cewki. Stwierdzono, że przypęcherzowy odcinek cewki moczowej jest drożny na długości koło 1 cm.

Dziewczynkę operowano w dniu 31.08.1990 r. Celem operacji, której schemat przedstawia rycina 1, było wytworzenie szczelnej przetoki pęcherzowej, umożliwiającej opróżnianie pęcherza cewnikiem wprowadzonym przez przetokę.

Do wytworzenia przetoki użyto jelita końcowego uszypułowanego na krezce. Izolowaną pętlę jelita długości około 15 cm ułożono antyperystaltycznie między szczytem pęcherza i otworem wytworzonem w miejscu pępka. Środkową część pętli jelitowej wgłobiono w kierunku

pęcherza, wgłobienie ustalono od zewnątrz jelita niewchłanialnymi szwami. Dystalny koniec pętli zespolono z otworem wytworzonym w górnej ścianie pęcherza formując długą brodawkę. Doglowowy kikut pętli zeszyto ze skórą w miejscu wyciętego pępka. Mocz z pęcherza odprowadzono przez cewnik modelujący pętlę jelitową oraz przez przetokę nadłonową. Cewnik wprowadzony do pęcherza przez pętlę usunięto w 11 dobie po operacji. Cewnik z przetoki nadłonowej usnięto po upływie 20 dni, po opanowaniu przez dziecko techniki samocewnikowa-nia pęcherza. Badania wykonane po operacji wykazują drożność pętli jelitowej w kierunku do pęcherza (ryc. 2) oraz szczelność przetoki w warunkach wypełnienia pęcherza (ryc. 3).

OMÓWIENIE

Przedstawiona metoda wydaje się korzystnym sposobem odprowadzenia moczu u wybranych chorych pozbawionych możliwości oddawania moczu przez cewkę. Szczelna przetoka pęcherzowa z użyciem jelita cienkiego nie wymaga zaopatrzenia zbiornikiem na mocz oraz eliminuje konieczność stałego utrzymywania cewnika w pęcherzu i tym samym przyczynia się do poprawy komfortu życia chorego (ryc. 4V

Wytworzenie mechanizmu zastawkowego, uniemożliwiające zaleganie moczu w pętli jelitowej, zapobiega wchłanianiu składników moczu przez błonę śluzową jelita do krwi. Opracowując pomysł przeprowadzonej przez nas operacji wzorowaliśmy się na idei szczelnej przetoki pęcherzowej zastosowanej w warunkach doświadczalnych przez Smitha i Hinmana (6, 9). Autorzy ci wykorzystali zasadę szczelnej przetoki jelitowo-skórnej zaproponowaną przez Perlą (8). Technikę wytwarzania podobnego mechanizmu zastawkowego rozwinął w ostatnich latach Kock i zastosował ją jako element szczelnego zbiornika moczowego formowanego z jelita cienkiego po wycięciu pęcherza (1, 7).

1. 1. Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia moczu. Urol. Pol., 1990, 43, 137. —
2. 2. Borkowski A., Borówka A.: Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrznych narządów płciowych. PZWL, Warszawa, 1990, 141. —
3. 3. BredaełJ. J., Kramer S. A., Cleeve C. K.: Traumatic rupture of the female urethra. J. Urol., 1979, 122, 560.
4. 4. Casselman R. C, Schillinger J\\\'. F. Fractured pelvis with avulsion of the female urethra. J. Urol., 1977,117, 385.
5. 5. Garrett R. A.: Symposium on childhood trauma: Pediatric urethral and perineal injuries. Pediatr. Clin. North Amer., 1975, 22, 401. —
6. 6. Hinman F. Jr., Oppenheimer R.: Functional characteristics of the ileal segment as a valve.J.Urol.,1958,80, 448.
7. 7. Kock N. G., Nilson A., E., Nilsson L. O., Norlen L. J., Philipson B. M.: Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J. Urol., 1982, 128, 469.
8. 8. Perl J. /.: Intussuscepted conical valve formation in jejunostomies. Surgery, 1949, 25, 297.
9. 9. Smith G. I., Hinman F. Jr.: The intussuscepted ileal cystostomy. J. Urol., 1955, 73, 261.

: dr med. Ryszard Hanecki,
Katedra i Klinika Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie,
ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa