english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nerkopodobny\\\" gruczolak pęcherza moczowego został po raz pierwszy opisany przez Davisa w 1949 roku jako rzadka postać zaburzenia rozwojowego typu hamartoma (cyt. wg 2). Obecnie zmianę tę uważa się za szczególny rodzaj metaplazji nabłonka dróg moczowych {Mostofi cyt. wg 3, 4, 9). W obrazie cytoskopowym może nasuwać podejrzenie postaci brodawkowate) lub płaskiej raka pęcherza, a mikroskopowo raka gruczołowego (1, 5, 6, 9). Również w badaniu cytologicznym moczu komórki tej zmiany nie mają cech charakterystycznych (7, 10).

Opis przypadku

Chory S. K., lat 23, został przyjęty do Oddziału Urologicznego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej Gruźlicy i Chorób Płuc w Tuszynie z rozpoznaniem gruźlicy nerek. Przed 18 miesiącami operowano chorego w innym szpitalu z powodu rany postrzałowej jamy brzusznej. W czasie operacji stwierdzono uszkodzenie pęcherza moczowego, prawego moczowodu oraz esicy i jelita cienkiego. Wytworzono choremu sztuczny odbyt esiczny i przeszczepiono prawy moczowód do pęcherza. Pooperacyjna urografia wykazała brak czynności lewej nerki. Rozpoznano roponercze i po kilku tygodniach wykonano lewostronną nefrektomię. Histopatologicznie rozpoznano gruźlicę usuniętej nerki i przez 7 miesięcy stosowano leczenie przeciwprątkowe.

W naszym oddziale, w związku z objawami poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu jedynej nerki, wytworzono choremu okrężną przetokę nerkową, którą utrzymywano przez ponad rok w związku z mocznicą. Chorego leczono również z powodu zwężenia cewki moczowej. W czasie jednej z uretrocystoskopii stwierdzono powyżej ujścia prawego moczowodu guzek, o średnicy około 8 mm na szerokiej podstawie, o wyglądzie i barwie maliny. W wycinku pobranym ze zmiany rozpoznano histopatologicznie urocystitis chronica glandularis. Po 3 miesiącach guzek usunięto w całości pętlą elektroresektora.

Badaniem miskroskopowym stwierdzono na powierzchni brodawkowatej i wyboistej nabłonek jednowarstwowy kostkowy, komórki o jasnej cytoplazmie. Jądra okrągłe o niewyraźnej strukturze chromatyny bez widocznych jąderek. W podścielisku zbudowanym z luźnej tkanki włóknistej z naciekami zapalenia widoczne były ogniska lite, twory cewkowate lub drobne torbielki zawierające jednorodne kwasochłonne masy. Torbielki i cewki wysłane były nabłonkiem jak na powierzchni (ryc. 1). Na podstawie obrazu histopatologicznego rozpoznano „nephroid\\\" adenoma vesicae urinariae. Badanie cytoskopowe wykonane po kilku miesiącach nie ujawniło zmian w pęcherzu.

OMÓWIENIE

Gruczolak „nerkopodobny\\\" dróg moczowych może występować w różnym wieku, także u dzieci. Wśród dorosłych przeważają mężczyźni poniżej 50 r. ż., natomiast u dzieci przeważają dziewczynki (1, 2, 4, 5). Spośród wielu przyczyn wymienia się najczęściej przebyte operacje i urazy pęcherza moczowego, nawracające zapalenia, dopęcherzowe podawanie cytostatyków lub innych związków drażniących, kamica pęcherza, powtarzające cewnikowania i stały drenaż oraz inne (1, 3, 4, 5, 8, 9). Może rozwijać się w różnym czasie po urazie — po miesiącu lub nawet po 10 latach (2, 9). Do objawów należy krwiomocz lub bolesne oddawanie moczu, może przebiegać bezobjawowo (1, 4). Najczęściej umiejscawia się w pęcherzu moczowym, zwłaszcza w obrębie trójkąta, znacznie rzadziej dotyczy miedniczek, moczowodów lub cewki moczowej (3, 9).

Histogeneza i właściwy charakter „nerkopochodnego\\\" gruczolaka dróg moczowych nie zostały jeszcze ostatecznie wyjaśnione. Odrzucono pierwotną koncepcję, że jest to zaburzenie rozwojowe typu hamartoma. Wielu zwolenników zyskał pogląd Mostofiego (cyt. wg 4), według którego zmiana ta jest wyrazem specjalnej postaci metaplazji nabłonka urotelialnego zdolnego do wielokierunkowego zróżnicowania się pod wpływem przewlekłego zapalenia. Natomiast zdaniem Gordona i Kerra (cyt. wg 4) jest to wynik przemiany nowotworowej nabłonka urotelialnego w stanie przewlekłej immunosupresji. Za nowotworowym charakterem tej zmiany zdają się przemawiać spotykane u ponad połowy chorych wznowy, często wieloogniskowe, które pojawiają się niekiedy już po kilku miesiącach po usunięciu (2, 5, 9). Opisano także pojedyncze spostrzeżenia złośliwych postaci tej zmiany (8).

Badania mikroskopowo-elektronowe ani odczyny histochemiczne nie wykazały żadnych wspólnych wyznaczników dla „nerkopodobnego\\\" gruczolaka i dalszego odcinka nefronu, z którym go morfologicznie utożsamiano (9). Histologicznie podobieństwo tych dwóch struktur, chociaż stało się podstawą dotychczas stosowanej nazwy, jest pozorne i nie ma podłoża histogenetycznego.

W leczeniu zaleca się głębokie wycięcie zmiany, długotrwałe stosowanie środków przeciwzapalnych oraz obserwację chorego (2, 8).

W opisanym „nerkopodobnym\\\" gruczolaku pęcherza moczowego współistniało kilka czynników uważanych dotychczas za najczęstszą przyczynę. Były to — urazy mechaniczne (postrzał i operacje) pęcherza oraz przewlekłe zapalenie dróg moczowych. Zmianę tę wykryto w 18 miesięcy po pierwszej operacji pęcherza i była umiejscowiona w okolicy przeszczepionego moczowodu. Można przypuszczać, że pod wpływem urazów doszło do specyficznej metaplazji i do rozrostu, być może nowotworowego nabłonka urotelialnego.

1. 1. Gonzalez J. A., Watts J. C, Alderson T. P.: Nephrogenic adenoma of the bladder: report of 10 cases. J. Urol., 1988, 139, 45. —
2. 2. Husain A. N., Armin A. R., Schuster G. A.: Nephrogenic metaplasia of urinary tract in children, Pediatr, pathol., 1988, 8, 293. —
3. 3. Martinez-Pineiro L., Hidalgo L., Picazo M. L., Cozar J. M., Martinez-Pineiro J. A.: Nephrogenic adenoma of the renal pelvis. Brit. J. Urol., 1961, 67, 101. —
4. 4. Nold S. R., Terry W. J., Cerniglia F. R. Jr., Hawkins E. P., Roth D. R., Gonzales E. T. Jr.: Nephrogenic adenoma of the bladder in children. J. Urol., 1989, 142, 1545. —
5. 5. Osther P. J., Starklint H.: Nephrogenic adenoma. Reports of two cases. Scand. J. Urol., Nephrol., 1989, 23, 75. —
6. 6. Reuter V. E., Melamed M. R.: The lower urinary tract w Surgical pathology, Sternberg S., Raven Press, New York, 1989, II, 1963. —
7. 7. RutgersJ. L., Young R. H.: Nephrogenic adenoma of urinary bladder: a Comparison of its cytologic and histopathologic features in ten cases. Diagn. Cytopathol., 1988, 4, 210. —
8. 8. Schultz R. E., Bloch M. J., Tomaszewski J. E., Brooks J. S., Hanno P. M.: Mesonephric adenocarcinoma of the bladder. J. Urol., 1984, 132, 263. —
9. 9. Sorensen F. B., Jacobsen F., Nielsen J. B., Mommasen S.: Nephroid metaplasia of the urinary tract. Acta pathol, microbiol, immunol, scand. Sect. A., 1987, 95, 67. —
10. 10. Troster M., Wyatt J. K., Alen-Halagah J.: Nephrogenic adenoma of urinary bladder. Histologic and cytologic obserations in a case. Acta cytol., 1986, 30, 41.

doc. dr hab. med. Stanisław Biernat,
97-316 Tuszyn, Specjalistyczny Zespól Opieki Zdrowotnej Gruźlicy i Chorób Płuc Zakład Patomorfologii