english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak płaskonabłonkowy stanowi 4-7% nowotworów złośliwych pęcherza moczowego (4, 13). W etiologii tego nowotworu odgrywają rolę przewlekłe stany zapalne związane z obecnością motylicy krwawej w splotach żylnych i ścianie pęcherza moczowego.

Płaskonabłonkowy rak pęcherza moczowego cechuje się wysoką złośliwością, wykazując tendencję do głębokiego naciekania okolicznych tkanek i wcześnie przerzu-tuje do węzłów chłonnych miednicy mniejszej (2, 5, 15). Odsetek 5-letnich przeżyć chorych na płaskonabłonkowego raka pęcherza moczowego (PRPM) leczonych chirurgicznie a następnie napromienianych nie przekracza około 20,0% (6, 9, 11, 12, 15).

Celem pracy jest ocena wartości leczenia napromienianiem chorych na PRPM.

MATERIAŁ

W Przychodni Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie w okresie od 1974.01.01. do 1986.12.30. badano 56 chorych na PRPM. Grupę tę stanowiło 31 mężczyzn i 25 kobiet. Średni wiek chorych wynosił 62,8 lat. Najstarszy chory miał 74 lata, najmłodszy 41 lat.

U ponad 80,0% chorych pierwszym objawem był krwiomocz, u 13,0% chorych występowały bóle podbrzusza i okolicy krzyżowo-lędźwiowej, u 4 chorych wystąpiło masywne krwawienie z dróg moczowych. Średni czas trwania objawów wynosił 6,7 miesiąca.

U 56 chorych wykonaliśmy urografię i cystoskopię a ponadto u 28 chorych poprzeczną tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

U wszystkich chorych rozpoznanie kliniczne potwierdzono badaniem mikroskopowym, które u 54 chorych wykazało utkanie raka płaskonabłonkowego u dwu chorych stwierdzono mieszane utkanie raka płaskonabłonkowego i przejściowokomórkowego i przejściowokomórkowego. Umiejscowienie nacieku i zaawansowanie kliniczne ilustruje tabela I.

METODA

Wszyscy chorzy byli pierwotnie diagnozowani, a niektórzy także leczeni poza Centrum Onkologii. U 46 chorych wykonano zabiegi przezcewkowe (biopsja i ewentualna elektroresekcja i/albo elektrokoagulacja), 9 chorych poddano resekcji przezpęcherzowej, u jednego chorego przeprowadzono częściowe wycięcie pęcherza. Wskazaniem do uzupełniającego napromienienia była onkologiczna niedoszczętność wszystkich zabiegów, które u 46 chorych operowanych przezcewkowo miały charakter tylko diagnostyczny i odbarczający.

U 10 chorych wobec ich złego stanu ogólnego i zaawansowania nowotworu odstąpiliśmy od uzupełniającej radioterapii. Do napromieniania radykalnego zakwalifikowaliśmy 24 chorych, do paliatywnego 22 chorych, u których stwierdziliśmy znaczne zaawansowanie procesu nowotworowego.

NAPROMIENIOWANIE RADYKALNE

U 9 chorych zastosowaliśmy technikę trójpolową, teren napromieniany obejmował pęcherz moczowy z marginesem 2 cm od ścian pęcherza. Obszar ten otrzymywał dawkę 60 Gy w 30 frakcjach w czasie 6 tygodni. U 15 chorych stosując czteropolową technikę „bloku\\\", podawaliśmy na miednicę mniejszą 50 Gy w 25 frakcjach w czasie 5 tygodni, następnie ograniczaliśmy obszar napromieniany do terenu zajętego przez guz i stosując dwa zmniejszone pola przeciwstawne przednie i tylne podawaliśmy dodatkowo 20 Gy w 10 frakcjach w czasie 2 tygodni (14).

NAPROMIENIANIE PALIATYWNE

Stosowaliśmy dwa przeciwstawne pola przednie i tylne obejmujące teren klinicznie stwierdzanego nacieku podając dawkę 20 Gy w 5 frakcjach w czasie tygodnia. W ten sposób napromienialiśmy 22 chorych przy czym u połowy po uzyskaniu subiektywnej poprawy powtarzaliśmy drugą serię napromieniania w tych samych warunkach. Taktykę postępowania oraz szczegółowy opis technik podał Skołyszewski (14).

WYNIKI

Tolerancja leczenia była dobra, odczyny ze strony pęcherza moczowego i odbytnicy nie stanowiły problemu i nie powodowały przerw w napromienianiu.

Przeżycie 5-letnie uzyskaliśmy u 7 chorych tj. 15,2% leczonych. Wyniki leczenia w zależności od taktyki radioterapii przedstawiłem w tabeli II.

Charakterystyka kliniczna i skład populacyjny omawianej grupy chorych zbliżone są do przedstawianych w piśmiennictwie. Podobnie jak w seriach Johnsona (5) i Faysala (3) mężczyźni chorują równie często jak kobiety w odróżnieniu od raka przejściowokomórkowego, który występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Najczęściej obserwowanymi lokalizacjami są trójkąt i ściany boczne pęcherza, zgodnie ze spostrzeżeniami Michelettiego i Newmana (8, 9).

W naszym materiale klinicznym zwraca uwagę wysoki, wynoszący 93,0% odsetek chorych na zaawansowanego raka pęcherza w stopniu T3 i T 4. W materiale Jonesa (6) obejmującym 51 chorych, a więc zbliżonym liczbowo do naszego, odsetek ten wynosił 84,0%. Uzyskane przez nas wyniki są porównywalne do podawanych przez innych autorów (3, 5, 6, 9, 11)Zabiegi przezcewkowe i częściowe wycięcie pęcherza moczowego tylko wyjątkowo pozwalają na doszczętne usunięcie nowotworu (7), co sprawia, że chorzy operowani w ten sposób wymagają uzupełniającego leczenia napromienianiem. Jednak wyniki pooperacyjnej radioterapii chorych na PRPM są złe i u 80,0% chorych kończą się niepowodzeniem. Całkowite wycięcie pęcherza moczowego jest zabiegiem ciężkim, połączonym ze znacznym kalectwem i niosącym ze sobą trudny problem ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. W tej sytuacji podejmowane są próby wprowadzenia leczenia systemowego u chorych na PRPM. Ma ono poprawić dotychczas uzyskiwane wyniki przy jednoczesnym zachowaniu funkcji układu moczowego. Zachęcające są wstępne doniesienia Amiela (1) i Pattersona (10) stosujących indukcyjną chemioterapię z następowym leczeniem operacyjnym lub napromienianiem, niemniej małe liczebnie grupy chorych nie pozwalają na jednoznaczną ocenę tego postępowania.WNIOSKI

1. Radykalne napromienianie chorych na płaskonabłonkowego raka pęcherza moczowego pozwala na uzyskanie 20,8% przeżyć 5-letnich.

2. Dobry efekt napromieniania paliatywnego można uzyskać u 50,0% leczonych

1. 1.Amiel J., Quentens H., Thyss A., Caliani C, Schneider M., Toubol J.: Traitement initial des tumeurs infiltrantes de vessie. Presse med., 1988, 17, 2191. —
2. 2. Resette P. L., Abel M. R., Herwig K. R., Hertz J.: A clinicopathological study of squamous cell carcinoma of the bladder. J. Urol., 1974, 112, 66. —
3. 3. Faysal M. H.: Squamous cell carcinoma of the bladder. J. Urol., 1981,126, 598.
4. 4. Gotoh A., Gohjite H., Takanaka A., Arakawa S., Fui A., Matsumoto C,
5. Maeda S., Kamidomo S.: Clinical and pathological study of renal pelvic and ureteral tumours. Nippon Hin. Gak. Zasui, 1990, 81, 1002.
6. 5. Johnson D. E., Schoenwald M. B., Ayala A.,Miller L. S.: Squamous cell carcinoma of the bladder. J. Urol., 1976, 115, 542. —
7. 6. Jones M.,Bloom H. J. G., Wliams G., Tron P. A., Wallace D. M.: The management of squamous cell carcinoma of the bladder. Br. J. Urol., 1980, 52,511.
8. 7. Klimberg I. W., Wajsman Z.:Treatment for muscle invasive carcinoma of the bladder. Br. J. Urol., 1986, 136, 1169.
9. 8.Micheletti T., Morrica B., Bonnano I., Buffoli I.: Bladder cancer Prognostic indices: Analysis of 286 patients treated with radical radiation therapy. Tumori, 1988, 47, 85.
10. 9. Newman D.,Brown J. R., Pontius E. C: Squamous cell carcinoma of the bladder. J. Urol., 1968, 100, 470. —
11. 10. Patterson J. M., Ray E. H., Mendiondo D., Medina W. D.: A new treatment for invasive squamous cell carcinoma of the bladder. Pre-operative chemotherapy and radiation therapy. J.
12. Urol, 1988, 140, 379.
13. 11.Porter A. T.: The role of radiotherapy in the treatment of muscle invasive bladder cancer. Prog. Clin. Biol. Ass., 1990, 353, 23. —
14. 12. Prempre T., Amornmarn R.: Radiation
15. management of squamous cell carcinoma of the bladder. Acta Radiol. Oncol., 1984, 23, 37. —
16. 13. Rous S. N.: Squamous cell carcinoma of the bladder. Br. J. Urol., 1978, 52, 560. —
17. 14.Skołyszewski J.: Radioterapia urologiczna. Raport No 1159/b. Instytut Fizyki Jądrowej, Kraków, 1981, 15. —
18. 15. Zerbib M., Iturralde U., Cosson J. P., Debre B.: Carcinome
19. epidermoide de vessie. Sem. Hop. Paris, 1987, 63, 3019.

dr med. Bogdan Gliński 30-018, Kraków, Al. Słowackiego 52/3