english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Young i McKay (13) opisali po raz pierwszy w 1929 r. endoskopowe badanie poszerzonego moczowodu u dziecka z zastawką cewki moczowej. Dopiero w 1971 r. Takayasu (10) opublikował przezcewkową ureteroskopię i pieloskopię u dorosłych. Technikę tę szybko przystosowano do diagnostyki moczowodu i miedniczki, usuwania kamieni moczowodowych (7) i usuwania nowotworów pod kontrolą wzroku (5). Przystosowanie ultradźwięków do kruszenia kamieni, ulepszenie elektrohydraulicznego litotryptora, wynalezienie sondy laserowskiej, udoskonalenie i miniaturyzacja narzędzi do zabiegów ureteroskopowych i wprowadzenie ESWL wyeliminowały prawie całkowicie dotychczasowe operacyjne leczenie kamieni moczowodowych (4, 11, 12). Jest ona jednak związana z pewnymi trudnościami i możliwością powikłań.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1985-1990 usunęliśmy drogę endoskopową u 345 chorych w wieku od 17 do 86 lat kamienie z moczowodu. Kamienie usuwano mechanicznie (pętla, kleszczyki), elektrohydraulicznie lub ultradźwiękowo (sonotroda). Kamienie w górnym odcinku moczowodu przesuwano do miedniczki i usuwano przezskórnie-przez-nerkowo (PCN). Kamienie z górnego odcinka moczowodu nie dające się przesunąć do miedniczki usuwano również metodą przeskórną ale za pomocą ureteroskopu (zstępująco). Małe kamienie z dolnego odcinka moczowodu, po poszerzeniu ujścia moczowodu, dawały się łatwo i szybko usunąć mechanicznie za pomocą pętli Dormiego lub kleszczykami. Duże kamienie należało przed usunięciem rozbić a ich fragmenty usunąć. Kamienie w środkowym i górnym odcinku moczowodu sprawiały więcej trudności, ich usunięcie wymagało dłuższego czasu a ilość powikłań była też większa. Wprowadzenie sztywnego ureterorenoskopu do moczowodu było znacznie łatwiejsze przy pustym lub tylko lekko wypełnionym pęcherzu niż przy pełnym pęcherzu. Operacje wykonywano z reguły w znieczuleniu dokanałowym albo ogólnym. Wszyscy chorzy profilaktycznie otrzymywali antybiotyki.

POWIKŁANIA

Według danych z piśmiennictwa powikłania przy przezcewkowej ureterolitolapaksji (PUL) występują u 10,0%-24,0% chorych (2, 3, 6, 9, 12). W naszym materiale na 345 chorych mieliśmy po PUL 21,7% powikłań (tab. I). Żaden chory nie zmarł z powodu PUL.

Najczęściej były to niegroźne zaburzenia, które dały się opanować przez zdrenowanie nerki za pomocą cewnika moczowodowego ,JJ\\\" albo przez wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej. U 29 chorych z kamieniem w górnym odcinku moczowodu wykonaliśmy PCN, a 13 kamieni z górnego odcinka moczowodu usunęliśmy przezskórnie na drodze zstępującej. U 10 chorych (2,89%) musieliśmy moczowód odsłonić i zaopatrzyć operacyjnie (5 — niemożność usunięcia kamienia, 2 — zwężenie moczowodu, 1 — urwanie moczowodu, 1— ucieczka kamienia poza moczowód, 1 — uszkodzenie ujścia moczowodu).

U 74-letniej chorej z dużym, przedpęcherzowym kamieniem w moczowodzie lewym i ureterocelem, nacięto zwężone ujście moczowodu i próbowano skruszyć twardy kamień za pomocą sonotrody. W końcu pod kontrolą endoskopową uchwycono kamień pętlą Dormii i przy użyciu znacznej siły usunięto złóg. W drugim dniu po zabiegu wystąpiły nudności i bóle okolicy lędźwiowej lewej. Urografia wykazała zastój w nerce lewej i wynaczynienie środka cieniującego w okolicy lędźwiowej. Pielografia doprowadziła do zakontrastowania 8-cm końcowego odcinka moczowodu (ryc. 1 i 2). Moczowód odsłonięto. Stwierdzono duży zaciek moczowy i oderwanie moczowodu od miedniczki. Zrolowany, ale dobrze ukrwiony moczowód znajdował się w miednicy mniejszej. Założono szynę moczowodową JJ a moczowód zespolono z miedniczką. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Kontrolna urografia po pięciu latach prawidłowa (ryc. 3).

Chora lat 22. Zakażona, zastoinowa nerka lewa, duży kamień w dolnym odcinku moczowodu, liczne złogi w kielichach. W pierwszym etapie wytworzono przezskórną przetokę nerkową, następnie przezcewkowo, za pomocą ureterorenoskopu usunięto kamień z moczowodu i większość kamieni nerkowych, założono cewnik Doppel JJ. Chora zgłosiła się dopiero po 9-ciu miesiącach. Cewnik pokryty licznymi dużymi kamieniami. Po milimetrze, z obawą urwania moczowodu, usunięto cewnik. Nerkę zdrenowano, część kamieni odeszła samoistnie, pozostałe usunięto za pomocą pętli. W takich przypadkach wg Smita i współpr. (8) kamienie należy najpierw skruszyć za pomocą ESWL a dopiero potem usunąć cewnik moczowodowy. 80,0% kamieni moczowodowych odchodzi samoistnie. Spośród pozostałych 20,0% chorych u znacznej części kamienie w dolnym odcinku moczowodu dają się łatwo usunąć za pomocą pętli Zeissa. Zaledwie 2,0%-5,0% kamieni należy usuwać drogą endoskopową. Przezcewkowa ureterolitotrypsja skraca czas zabiegu, eliminuje dolegliwości związane z ureterolitotomią oraz skraca pobyt chorego w szpitalu. U 78% naszych chorych usunęliśmy kamienie w całości w czasie jednego zabiegu. Wadą PUL jest jej znaczna inwazyjność, często konieczność zastosowania dodatkowo innych sposobów leczniczych (PCN, ESWL) oraz nie dający się przewidzieć czas zabiegu, czasami znacznie się wydłużający. PUL nie została wyparta pomimo częstego leczenia kamieni moczowodowych za pomocą ESWL. Wręcz przeciwnie jej zastosowanie tak w celach diagnostycznych jak i leczniczych jest nadal aktualne. Ureterolitolapaksję można stosować pierwotnie jako samodzielną metodę, można też uzupełniać innymi sposobami leczenia kamieni jak ESWL czy PCN, albo wtórnie jako uzupełnienie dwóch ostatnich (1, 11). Poszerzanie ujścia moczowodu, wprowadzenie sztywnego ureteroskopu, użycie sondy do kruszenia kamieni jak też metalowych szczypczyków czy pętli łatwo może doprowadzić do przebicia moczowodu czy uszkodzenia sąsiadujących z moczowodem narządów. Ureteroskopy elastyczne pomimo długoletnich prób nie mają dotychczas pełnego, praktycznego zastosowania w usuwaniu kamieni moczowodowych głównie ze względu na wąski kanał roboczy (1). Udoskonalenie elastycznego ureterorenoskopu być może w przyszłości znacznie zmniejszy ryzyko tego zabiegu. PUL wymaga zręczności i cierpliwości od urologa oraz świadomości o możliwości powikłań i wiedzy jak do nich nie dopuścić i jak się zachować w przypadku ich wystąpienia (tab. II). Wskazania do PUL:

1. Kamienie w dolnym (miednicznym) odcinku moczowodu, nie dające się usunąć pętlą.

2. Duże kamienie.

3. Droga kamicza.

4. Kamień w tym samym miejscu od dłuższego czasu (obrzęk, owrzodzenie).

5. Zastój moczu, zakażenie powyżej kamienia, bezmocz.

6. Przedłużające się bóle wymagające narkotyków.

Przeciwwskazania:

1. Zwężenie cewki, znaczny rozrost stercza.

2. Wady anatomiczne: zwężenie ujścia moczowodu, ureterocele, podwójne ujście moczowodu, ujście w innym miejscu.

3. Wyjątkowo cienki moczowód, znaczne zrosty moczowodu po operacjach, naświetlaniu, morbus Ormond, naciekające nowotwory.

WNIOSKI

1. Najczęstszymi powikłaniami PUL są ucieczka kamienia do miedniczki i uszkodzenie moczowodu.

2. Przezcewkowa ureterolitotrypsja jest względnie bezpieczną metodą i pozwala całkowicie usunąć kamienie z moczowodu u 79,0% chorych.

3. Odpowiedni dobór chorych do PUL i zastosowanie wszystkich dostępnych metod leczenia kamieni moczowych zmniejsza ilość powikłań.

1. 1. Bagley D. H.: Flexible Ureteroskopie. Extr. Urol., 1990, 13, 178. —
2. 2. Blute M. L., Segura J. W., Patterson D.E.: Ureteroscopy, 1988, 139, 510. —
3. 3. Carter S. St. C, Cox R., Wickham J. E. A.: Complications associated with ureteroscopy. Brit. J. Urol., 1986, 58, 625. —
4. 4. Goodfriend R.: Disintegration of ureteral calculi by ultrasound. Urology, 1973, 1, 260. —
5. 5.Huffman J. L. Morse M. J., Herr H. W., Sogani P. C, Whitmore W. F., Fair R.F: Ureteropyeloscopy: the diagnostic and therapeutic approach to upper tract urothelial tumours. Wld. J. Urol., 1985, 3, 58. —
6. 6. Kramolowsky E. V.: Ureteral perforation during ureterore-noscopy: treatment and management. J. Urol., 1987, 138, 36. —
7. 7. Perez-Castro Ellendt E., Martinez-Pineiro J. A.: Ureterorenoscopia transuretral. Un actual proceder urologico. Arch. Esp. Urol., 1980, 33, 445. —
8. 8. Smet G., Vandeursen H., Baert L.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for Calcified ureteral catheter. Urol. Int., 1991, 46, 211. —
9. 9. Thomas R.: Rigid ureteroscopy: pitfalls and remedies. 1988, 32, 328. —
10. 10. Takayasu H., Aso Y., Go T.: Clinical application of fiberoptic pyeloureteroscope. Urol. Int., 1971, 26, 97.
11. 11. Tschada R., Alken P.: Stellenwert endourologischer Behandlungsverfahren am oberen Harntrakt. Dt. Arztebl. 1991, 88, 1128. —
12. 12. Vincente J., Caparros J., Salvator J., Parra L., Rios G.: Electrohydraulic and ultrasonic lithotripsy in 100 consecutive cases of primary ureteral stones. Urol. Int., 1991, 47, 16. —
13. 13. Young H. H., McKay R. W.: Congenital valvular obstruction of the prostatic urethra. Surg. Gynes. Obstr., 1929, 48, 509.

dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen 12, RFN, Hospital Str. 24,
Marienhospital, Urologische Abteilung