PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przeszczepienie nerek u chłopców z niewydolnością, nerek spowodowaną zastawkami cewki tylnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/1.

autorzy

Piotr Kaliciński, Sylwester Prokurat, Piotr Gastoł, Ryszard Grenda, Czesław Szymkiewicz
Z Kliniki Chirurgii Ogólnej Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Kierownik: dr n. med. W. Kamiński Z Kliniki Urologii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Kierownik: dr hab. n. med. C. Szymkiewicz Z Kliniki Nefrologii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Wyszyńska Dyrektor Szpitala: dr hab. n. med. P. Januszewicz

streszczenie

Przedstawiono własne doświadczenia w leczeniu dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek spowodowaną następstwami zastawek cewki tylnej przeszczepieniem nerki. Zwrócono szczególną uwagę na staranne przygotowanie tych chorych do transplantacji oraz odpowiednie postępowanie pooperacyjne, zapobiegające zakażeniom układu moczowego. Wyniki leczenia przeszczepieniem nerki w tej grupie chorych mogą być bardzo dobre jeśli zostaną uwzględnione wnioski z przedstawianej pracy.

Pomimo postępu we wczesnym rozpoznawaniu, leczeniu zastawek cewki tylnej i ich następstw pozostaje nadal grupa chorych, u których pomimo wieloetapowego nieraz leczenia urologicznego rozwija się przewlekła niewydolność nerek (PNN) (1,6, 7, 9). Definitywnym sposobem leczenia nerkozastępczego jest dla nich przeszczepienie nerki.

MATERIAŁ KLINICZNY

W latach 1984-1991 leczono w Centrum Zdrowia Dziecka 96 dzieci przeszczepieniem nerki, wykonując 109 transplantacji. Wśród nich było 6 chłopców, u których przyczyną przewlekłej niewydolności nerek były następstwa istnienia zastawek cewki tylnej.

Leczenie nerkozastępcze za pomocą dializ otrzewnowych lub hemodializ rozpoczęto u ww dzieci w wieku od 7 do 16 lat. Wszyscy chłopcy przeszli od okresu noworodkowego liczne operacje korekcyjne na drogach moczowych

Z chwilą rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, a przed kwalifikacją do przeszczepu wykonano u większości chorych obustronną nefroureterektomię ze względu na potencjalne zagrożenie zakażeniem po transplantacji. U 1 chłopca jedną wodonerczową nerkę usunięto w czasie operacji przeszczepienia nerki, drugą zaś w 12 miesięcy później. U innego pozostałą jedną własną nerkę usunięto 2 miesiące po przeszczepie. U wszystkich chorych na podstawie badania cystograficznego lub endoskopowego oceniano stan cewki moczowej. Ponadto sprawdzano pojemność pęcherza oraz jego opróżnianie. U 2 chorych stwierdzono małą pojemność pęcherza (ok. 10-20 ml). Drogą systematycznego wypełniania wzrastającą ilością płynu uzyskano przed przeszczepieniem zwiększenie pojemności do 120 ml.Operacje przeszczepienia nerki wykonano typowo zespalając naczynia nerki dawcy z naczyniami biodrowymi wspólnymi biorcy koniec do boku. Zespolenie moczowodowo-pęcherzowe wykonywano techniką przeciwodpływową sposobem Lich II. Moczowód zespalano koniec do boku pęcherza (do śluzówki), a następnie umieszczano go w tunelu utworzonym poprzez rozcięcie mięśniówki pęcherza na długości ok. 4 cm i zeszycie warstwy mięśniowej ponad moczowodem. Przeciwodpływowe wszczepienie moczowodu u dzieci stosujemy rutynowo, ale technika ta wydaje się szczególnie uzasadniona u chorych z wadami dolnych dróg moczowych jako przyczyną PNN.

Wyniki

Pomimo starannego przygotowania do transplantacji u 4 z 6 chłopców obserwowano nawracające zakażenia układu moczowego po przeszczepieniu nerki. U 2 dzieci obserwowano początkowo nietrzymanie moczu, stopniowo nastąpiła jednak poprawa i 1 chłopiec trzyma mocz prawidłowo, inny moczy się czasem w nocy ale w dzień jest suchy. 2 chorych straciło przeszczep w okresie 2 i 4 lat od transplantacji z powodu przewlekłego odrzucania i zmian zapalnych. Pozostali mają czynną przeszczepioną nerkę przez 1 do 6 lat. Poziom kreatyniny wynosi u nich od 0,8 do 2,4 mg% (średnio 1,55)

OMÓWIENIE

Postępy w dziedzinie transplantacji narządów, i coraz lepsze wyniki odległe zmieniające zasadniczo jakość życia i rozwój dziecka powodują, że coraz więcej chorych o wysokim stopniu ryzyka jest kwalifikowanych do przeszczepienia nerki (2, 5, 6). W tej grupie są również dzieci z urologicznymi wadami dolnych dróg moczowych. Są one szczególnie predysponowane do zakażeń układu moczowego po transplantacji nerki (3). Wydaje się, że wyniki przeszczepienia nerek u tych chorych mogą być równie dobre jak u innych (ok. 75,0% czynnych przeszczepionych nerek ponad 3 lata od transplantacji) jeśli zostaną oni odpowiednio przygotowani do transplantacji (2, 4, 5, 8). Przygotowanie powinno uwzględniać m.in. usunięcie nieczynnych, wodonerczowych nerek wraz z moczowodami, ostateczną likwidację przeszkody podpęcherzowej, rehabilitację nieczynnego pęcherza moczowego z uwzględnieniem oceny m.in. opróżniania pęcherza i trzymania moczu. Niezwykle wskazane jest wykonanie badania urodynamicznego przed transplantacją, które może ujawnić czynnościowe zaburzenia pęcherzowo-zwieraczowe. W skrajnych przypadkach może być konieczne powiększenie pęcherza moczowego za pomocą jelita lub wręcz wytworzenie pęcherza jelitowego przed kwalifikacją do transplantacji.

Wnioski

1. Chorzy z zastawkami cewki tylnej jako przyczyną przewlekłej niewydolności nerek stanowią ok. 6,5% dzieci kwalifikowanych do przeszczepienia nerki.

2. Odpowiednie przygotowanie dróg moczowych, uwzględniające eliminację potencjalnych źródeł zakażeń oraz przyczyn dysfunkcji pęcherza jest warunkiem

kwalifikacji dzieci z zastawkami cewki do przeszczepienia nerki.

3. Przeciwodpływowe przeszczepienie moczowodu jest bezwzględnie konieczne u dzieci z zastawkami cewki w czasie transplantacji nerki.

4. Kontrola czynności pęcherza moczowego po przeszczepieniu nerki u chorych z zastawkami cewki tylnej jest konieczna jako jeden z czynników zapobiegających zakażeniom układu moczowego.

piśmiennictwo

  1. 1. Jankowska J., Zubowska J., Grabowska A., Chyjek A.: Wodonercze wrodzone u niemowląt — przyczyny, obraz kliniczny i leczenie. Probl. Chir. Dziec, 1985, 12, 32. —
  2. 2. Krieger J. N., Stubenbord W. T., Vaughan D. E.: Transplantation in children with end stage renal disease of urologic origin. J. Urol., 1980, 124, 508. —
  3. 3. Mahon F. B., Malek G. H., Uehling D. T.: Urinary tract infection after renal transplantation. Urology, 1973, 1, 579.
  4. 4. Mundy A. R., Podesta M. L., Bewick M., Rudge C. J., Ellis F. G.: The urological complications of 1000 renal transplants. Brit J. Urol., 1981, 53, 397. —
  5. 5. Safoatierra O., Olcott C, Amend W.J.: Urologic complications of renal transplantation can be prevented or controlled. J. Urol., 1977, 117, 421. —
  6. 6. Sheldon C. A., Elick B., NajarianJ. S., Mauer S. M.: Improving survival in the very young renal transplant recipient. J. Ped. Surg., 1985, 20, 622.
  7. 7. Szymkiewicz C, Baka-Jakubiak M., Wolski J.: Elektroresekcja zastawek cewki tylnej u chłopców. Konferencja Naukowa Sekcji Urologicznej PTCHD, 1986.
  8. 8. Szymkiewicz C, Grenda R., Jelonek A., Kaliciński P., Kamiński A., Prokurat A.: Przeszczepienie nerek u dzieci. VII Zjazd PTCHD, PZWL., 1989, 179. —
  9. 9. Warsaw B. L., Hymes L. Cl, Trulock T. S., Woodard J. R.: Prognostic features in infants with obstructive uropathy due to posterior urethral valves. J. Urol., 1985, 133, 240.

adres autorów

dr n. med. Piotr Kaliciński 04-744 Warszawa, ul. Dzidka Warszawiaka 11