english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W Polsce rak stercza pod względem częstości występowania jest trzecim w kolejności nowotworem złośliwym u mężczyzn, po raku płuc i żołądka (4). Chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania choroby wykazała, że węzły chłonne są zajęte u 30,0% chorych niezależnie od klinicznego stopnia zaawansowania raka (Al — C) (5). Pomimo dużej liczby chorych mających zajęte węzły chłonne — stadium Dl, ciągle nie ma zgody co do optymalnych sposobów leczenia. Przez długi czas uważano, że zajęcie węzłów chłonnych miednicy stanowi dowód uogólnienia choroby, usprawiedliwiając tym samym wybór jedynie paliatywnego leczenia. Niektórzy autorzy sugerują, że agresywne leczenie chorych w stadium Dl, tj. radykalna prostatektomia i/lub systemowe leczenie hormonalne, może oddalić moment postępu raka, a także wydłużyć czas przeżycia do wartości podobnych do długości życia porównywalnej wiekowo grupy mężczyzn (6, 7, 8, 10). Te dość optymistyczne doniesienia muszą zostać potwierdzone badaniami opartymi na dłuższej obserwacji chorych. Niniejszym pragniemy przedstawić własne doświadczenia w wykonywaniu PR na przykładzie 16 chorych, z których 9 miało raka stercza w stadium Dl. Operację prostatektomii radykalnej wykonujemy w naszym oddziale od 1987 r. (3, 8).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1987-91 wykonaliśmy PR u 16 chorych. Byli to chorzy w wieku od 54-74 lat śr. 66 lat. Wszyscy zgłosili się z powodu dysurii i częstomoczu. Aktywność fosfataz w surowicy krwi była prawidłowa. Krwiomoczu nie było. Rozpoznanie ustalono na podstawie biopsji cienkoigłowej (BAC) u 9 chorych, z których u 6 wyczuwało się guz badaniem per rectum. U 5 chorych rozpoznanie ustalono na podstawie badania hist-pat. wycinków po TURP. Pośród tych chorych 3 miało wyczuwalny guz badaniem rektalnym, ale TURP wykonano z powodu bardzo nasilonej dysurii. Pozostali dwaj chorzy mieli raka rozpoznanego przypadkowo „incidental carcinoma\\\", w niższym stopniu zaawansowania klinicznego, kolejno A2-Tl Gl i B2-T2 G2. U 2 chorych raka prostaty rozpoznano także przypadkowo, ale po przezpęcherzowym wyłuszczeniu gruczolaka.

Wszystkich chorych operowano z dostępu załonowego w/g metody Walsha z pozostawieniem po operacji cewnika nr 24 Charr, przez 21 dni (9). Operację zaczynano obustronną limfadenektomią biodrową i zasłonową z doraźnym badaniem histopatologicznym usuniętych węzłów chłonnych. Od 1981 r. niektórzy autorzy ograniczają się tylko do limfadenektomii zasłonowej (6). U 3 chorych wykonano PR bez oszczędzania pęczka nerwowo-naczyniowego. W ten sposób był operowany pierwszy z naszych chorych w stadium Bl oraz 2 chorych z grupy Dl, w klinicznym stadium T3, z wyczuwalnym guzem stercza w badaniu rektalnym. U pozostałych 7 chorych z grupy Dl wykonano operację z jednostronnym oszczędzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego, po stronie przeciwnej do lokalizacji guza w gruczole. Sześciu chorym wykonano klasyczną „newsparing prostatectomy\\\" z oszczędzeniem obu pęczków naczyniowo-nerwowych.

U 10 chorych stwierdzono naciek nowotworowy w linii cięcia chirurgicznego. Dziewięciu z nich to chorzy w stadium Dl, czyli z przerzutami do węzłów chłonnych i u 1 chorego w stadium B2. U wszystkich tych chorych wykonano wczesną orchiektomię. Dane pochodzące z Mayo Clinic sugerują większą skuteczność wczesnej orchiektomii niż innych metod leczenia uzupełniającego (7, 10).

Przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u 9 chorych, u 7 z nich liczba zajętych węzłów była większa niż 3, co w/g Epsteina i Walsha jest złym czynnikiem prognostycznym (1). W interesującej nas grupie chorych w stadium Dl, wszyscy mieli dodatnie histopatologicznie brzegi cięcia. Dwóch chorych miało nisko zróżnicowanego raka, a 7 średnio zróżnicowanego.

WYNIKI

Średni okres obserwacji wszystkich operowanych wynosił 16,4 miesiąca (od 1-44). Wszyscy chorzy żyją i są w dobrym stanie. Powikłania operacyjne podzieliliśmy na wczesne i późne. U 2 pierwszych operowanych chorych zmuszeni byliśmy wykonać przeszczepienie moczowodów do pęcherza. Żaden z nich nie należał do grupy Dl. U 1 chorego w 1 dobie po operacji radykalnej przeszczepiono moczowody z powodu bezmoczu i zastoju w nerkach. U 2 chorego ureteroneocystostomię wykonano w trakcie operacji radykalnej z powodu bliskiego ułożenia ujść moczowodowych przy linii cięcia szyi pęcherza. U 1 chorego doszło do uszkodzenia odbytnicy, co spowodowało konieczność wytworzenia czasowej przetoki na poprzecznicy. U tego samego chorego doszło w 11 dobie po operacji radykalnej do rozejścia się rany operacyjnej.

Powikłania późne to, m.in. zakażenie układu moczowego obserwowaliśmy aż u 14 chorych, w tym u wszystkich w grupie Dl. Celowane leczenie przeciwbakteryjne doprowadziło do wyleczenia wszystkich chorych.

Dwunastu chorych deklarowało prawidłową potencję przed operacją, w tym 8 z grupy Dl. Potencję, po operacji radykalnej, zachowało 4 chorych i to jedynie ci, u których wykonano „nervsparing\\\" PR bez orchiektomii. Żaden z chorych w grupie Dl nie zachował potencji, choćby z uwagi na obustronną orchiektomię.

Przed operacją wszyscy chorzy trzymali mocz. Po operacji dobre trzymanie moczu deklarowało 13 chorych w tym wszyscy z Dl.

Zwężenie szyi wymagające nacięcia obserwowano ogółem u 3 chorych w tym u 1 z grupy Dl. Jeden chory z grupy Dl miał limfotok z rany po drenie okołopę-cherzowym, przez 4 miesiące, który ustąpił samoistnie. Jeden chory z grupy Dl miał pooperacyjne nietrzymanie moczu związane z przewlekłym zakażeniem, które ustąpiło po 3 miesiącach celowanego leczenia.

Wszystkich chorych zbadano ostatnio per rectum, nie stwierdzając cech miejscowej wznowy. U wszystkich chorych oznaczono, metodą radioimmunologiczną, w okresie pooperacyjnym aktywność PAP (kwaśnej fosfatazy sterczowej) oraz PSA (antygenu sterczowego) w surowicy krwi, co będzie tematem odrębnego doniesienia

OMÓWIENIE

Najlepszymi kandydatami do PR są chorzy na raka stercza w stadium A1-2 do Bl (Tl, T2a). U tych chorych przeżycia 5-letnie sięgają 93,0-95,0% a nawroty w ciągu 5 lat dotyczą najwyżej 5,0-7,0% chorych. 50,0% chorych w stadium B2, dożywa 15 lat po PR (7, 10). W swoim ostatnim doniesieniu Sternberg i Walsh podają, że w ich materiale, chorzy w stadium Dl leczeni PR osiągają przeżycia 5 i 10 1. w 97,0 i 68, 0%. Aż 83,0% tych chorych nie ma objawów nawrotu choroby w ciągu 5 lat, a 68,0% w ciągu 80 miesięcy, zaś 46,0% tych chorych przeżywa 10 lat bez objawów nawrotu

choroby nowotworowej. W materiale Zinkego chorzy w stadium Dl 5 letnie przeżycia osiągają w 88,0 a 10 letnie w 71,0%. Podstawowymi złymi czynnikami prognostycznymi są: aneuploidalność i poliploidalność komórek raka, złe ich zróżnicowanie, i obecność przerzutów w więcej niż 3 węzłach chłonnych (1,7, 10). Według Steinberga, Walsha i Zinkego radioterapia nie jest metodą konkurencyjną dla PR wykazując 24,0% odsetek nawrotów choroby wobec 3,0% w grupie PR, w okresie obserwacji wynoszącym średnio 48 miesięcy. Częstość powikłań radioterapii ocenili oni na ok. 30,0% (szczególnie jelitowe i moczopłciowe) wobec 0,1-1,7% dla PR (6, 7, 10).

WNIOSKI

Niewielka liczba chorych i stosunkowo krótki czas obserwacji nie pozwalają jeszcze na postawienie w pełni udokumentowanych wniosków. Opierając się jednak na doniesieniach z piśmiennictwa (1, 2, 5, 6, 7, 10), oraz na fakcie, że wszyscy nasi chorzy w stadium Dl żyją obecnie bez objawów choroby nowotworowej uważamy, że operacja radykalna w raku prostaty w stopniu Dl z orchiektomią lub innymi metodami leczenia uzupełniającego jest w pełni uzasadnioną metodą leczenia.

1. 1. Epstein J. I., Eggleston P. G., Walsh P. C: Prognosis of untreated stage Al prostatic carcinoma: A study of 94 cases with extended followup. J. Urol., 1987, 136, 837. —
2. 2. de Kernion J. B., Neuwirth H., Stein A., Dorey F., Stenzl A., Hannah J., Blyth B.: Prognosis of patients with stage Dl prostate carcinoma following radical prostatectomy with and without early endocrine therapy. J. Urol., 1990, 144, 3, 700. —
3. 3. Malewski A., Kasprzycka Z., Ulanowska D.: Niezaawansowany rak gruczołu krokowego leczony radykalnie. Urol. Pol. 1989, 42, 4, 264. —
4. 4. Mazurek L., Onkologia urologiczna, 1986, 235. —
5. 5. Ostericher R., Thompson M. I.: Stage Dl adenocarcinoma of the prostate. A. U. A. Today, 1990, 3, 10, 1. —
6. 6. Sternberg G. D., Epstein J. L, Piantadosi S., Walsh P. C.: Management of stage D1 adenocarcinoma of the prostate: The Johns Hopkins experience 1974 to 1987. J. Urol., 1990, 144, 6, 1425. —
7. 7. Stokłosa A., Szymanowski J.: Sprawozdanie z pobytu na międzynarowym sympozjum pt.: Radykalna prostatektomia — krytyczna ocena wskazań i technik operacyjnych. Genua, 2-3 grudzień 1988 r. Urol. Pol., 1989, 42, 2, 135. —
8. 8. Szymanowski J., Koźmińska E., Stokłosa A.: Prostatektomia radykalna w raku gruczołu krokowego. Doniesienie wstępne z pierwszych prób klinicznych. Urol. Pol., 1990, 43, 4, 245. —
9. 9. Walsh P. C: Radical retropubic prostatectomy w książce: Campbell\\\'s Urology, 1986, III, rozdział XV, 76, 2754. —
10. 10. Zinke H.: Extended experience with surgical treatment of stage Dl adenocarcinoma of prostate: Significant influences of immediate adjuyant hormonal treatment (orchiectomy) on outcome. Urology, suppl. 5, 1989, 33, 27.

dr n. med. Jan Szymanowski 01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80Pomimo postępu we wczesnym rozpoznawaniu, leczeniu zastawek cewki tylnej i ich następstw pozostaje nadal grupa chorych, u których pomimo wieloetapowego nieraz leczenia urologicznego rozwija się przewlekła niewydolność nerek (PNN) (1,6, 7, 9). Definitywnym sposobem leczenia nerkozastępczego jest dla nich przeszczepienie nerki.
MATERIAŁ KLINICZNY
W latach 1984-1991 leczono w Centrum Zdrowia Dziecka 96 dzieci przeszczepieniem nerki, wykonując 109 transplantacji. Wśród nich było 6 chłopców, u których przyczyną przewlekłej niewydolności nerek były następstwa istnienia zastawek cewki tylnej.
Leczenie nerkozastępcze za pomocą dializ otrzewnowych lub hemodializ rozpoczęto u ww dzieci w wieku od 7 do 16 lat. Wszyscy chłopcy przeszli od okresu noworodkowego liczne operacje korekcyjne na drogach moczowych